颈部疾病病人的护理

颈部疾病病人的护理十四、颈部疾病病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.甲状腺功能亢进（1）病因病理（2）临床表现（3）辅助检查（4）治疗要点（5）护理措施3.甲状腺肿瘤（1）临床表现（2）护理措施第一节解剖生理概要【解剖·大幅精简，只保留最可能的考点TANG】一、做吞咽动作时，甲状腺随之上下移动——鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关。

二、声带的运动1.喉返神经2.喉上神经·内支（感觉支）——分布于喉黏膜。

·外支（运动支）——支配环甲肌，使声带紧张。

三、甲状腺的生理1.分泌甲状腺素：①四碘甲状腺原氨酸（T4，90%）②三碘甲状腺原氨酸（T3，10%）2.主要作用——增加全身组织细胞的氧耗量和热量产生，促进蛋白质、脂肪、糖类分解，促进生长发育和组织分化，影响水代谢。

第二节甲状腺功能亢进症（甲亢）正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素过多，出现全身代谢亢进。

【病因病理】原发——自身免疫性疾病。

继发性甲亢和高功能腺瘤——结节本身自主性分泌紊乱。

按原因分为【临床表现】甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、双手细速颤动、多汗、怕热、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦、体重减轻、易疲乏、心悸、胸部不适、脉快有力（脉率＞100次/分钟）、脉压增大、肠蠕动亢进、腹泻。

内分泌功能紊乱：停经、阳痿。

【辅助检查】1.基础代谢率测定——清晨空腹静卧。

基础代谢率%＝（脉率＋脉压）-111正常值：±10%◆＋20%～＋30%——轻度甲亢◆＋30%～＋60%——中度甲亢◆＋60%以上——重度甲亢2.甲状腺摄131I率测定正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%～40%。

若24小时内超过50%，或2小时内超过25%，并且吸131I高峰提前出现——诊断甲亢。

【注意！】不反映甲亢的严重程度。

3.血清T3、T4含量测定◆T4仅高于正常的2.5倍，上升则较迟缓；◆T3可高于正常值的4倍左右，上升较早而快。

【治疗原则】甲状腺大部切除术——中度甲亢——最常用而有效。

手术治疗指征：①中度以上的原发性甲亢；②继发性甲亢或高功能腺瘤；③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期坚持用药有困难者。

手术禁忌证：①症状较轻者；②青少年；③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。

【护理措施】1.术前准备——预防甲状腺术后并发症的关键。

（1）药物准备：两种方法。

①只用碘剂——开始即口服碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，脉压恢复正常，基础代谢率＜＋20%），便可进行手术。

②硫脲类+碘剂——先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后停药，改服2周碘剂，再行手术。

【碘剂的作用】①抑制蛋白水解酶，减少甲状球蛋白的分解，抑制甲状腺素释放；②减少甲状腺的血流量，减少腺体充血，使腺体缩小变硬。

问题1：为什么服用硫脲类药物后，必须加用碘剂？答：只用硫脲类药物能使甲状腺肿大充血，手术时极易发生出血。

【注意！】凡不准备施行手术的甲亢病人均不能服用碘剂。

为什么？答：碘剂不能抑制甲状腺素的合成，一旦停服后，将使甲亢症状重新出现、甚至加重。

问题2：不能耐受碘剂或硫脲类药物，或对此两类药物无反应的病人，怎么办？答：普萘洛尔——β受体阻滞药，控制甲亢症状，缩短术前准备时间。

服用方法：每6小时1次，4～7天后脉率降至正常水平，便可手术。

半衰期不到8小时，故最后一次服用须在术前1～2小时，术后继续口服4～7天。

（2）其他①术前不用阿托品，以免引起心动过速。

②心率过快——口服利血平或普萘洛尔。

③心力衰竭——洋地黄。

④指导病人练习头颈过伸位——手术时体位。

⑤指导突眼病人注意保护眼睛，睡前用抗生素眼膏敷眼，可戴黑眼罩或以油纱布遮盖，以避免角膜过度暴露后干燥受损，发生溃疡。

2.术后护理（1）病情观察：①若脉率过快，遵医嘱肌内注射利血平。

②了解病人进流质饮食后有无呛咳或误咽——喉上神经？③观察有无声音嘶哑或声调降低——喉返神经？（2）体位和引流：半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。

手术野常规放置橡皮片或引流管引流24～48小时，预防术后气管受压。

（3）药物：继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，以每次16滴开始，逐日每次减少1滴，直至病情平稳。

（4）主要并发症的预防与护理——重要！1）术后呼吸困难和窒息——最危急！术后48小时内。

表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息。

原因：①切口内出血压迫气管。

②喉头水肿：手术创伤所致，亦可因气管插管引起。

③气管塌陷：由于气管壁长期受肿大的甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体的大部分后，软化的气管壁失去支撑的结果。

处理——术后病人床旁应常规放置气管切开包和无菌手套。

1.立即进行床旁抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，结扎出血的血管。

2.若仍无改善则立即行气管切开。

3.喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松静脉滴入；无好转时行环甲膜穿刺或气管切开。

2）喉上神经损伤——在处理甲状腺上极时误伤。

·外支（运动支）损伤——声带松弛、声调降低。

·内支（感觉支）损伤——喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食、特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。

经理疗后可自行恢复正常。

3）喉返神经损伤——手术处理甲状腺下极时，不慎所致。

一侧——声音嘶哑，可由健侧代偿而恢复；两侧——失声、呼吸困难，甚至窒息。

重要小结（TANG）1.喉上神经·内支——感觉支损伤——饮水呛咳；·外支（甲上动脉）——运动支损伤——声调降低。

2.喉返神经（甲下动脉）·一侧——声嘶；·双侧——失音、呼吸困难、窒息。

4）手足抽搐由于手术时甲状旁腺误伤、切除或其血液供应受累——血钙浓度下降（2.0mmol/L以下，严重者1.0～1.5mmol/L）——手足抽搐。

术后1～3天出现。

处理：①立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙。

症状轻者可口服；症状较重或长期不能恢复者加服维生素D3，以促进钙吸收。

②最有效的治疗——口服双氢速变固醇油剂——提高血钙。

③限制肉类、乳品和蛋类等食品（含磷较高，影响钙吸收）。

5）甲状腺危象：严重并发症，多发生于术后12～36小时。

原因——甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋。

与术前准备不充分、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。

主要表现：高热（＞39℃）、脉快（＞120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。

处理不及时或不当，可迅速发展至虚脱、昏迷、休克，甚至死亡。

处理：①口服复方碘化钾溶液：首次3～5ml。

或紧急时将碘化钠加入葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，以降低血中甲状腺素水平。

②氢化可的松：分次静滴。

③肾上腺素能阻滞药：利血平肌注；或普萘洛尔静脉滴注。

④镇静药：苯巴比妥钠，或冬眠合剂Ⅱ号。

⑤降温：退热、冬眠药物和物理降温，保持体温在37℃左右。

⑥静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。

⑦吸氧。

⑧心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

3.健康教育正确服用碘剂的方法，可将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确。

第三节甲状腺肿瘤最常见的甲状腺良性肿瘤——甲状腺腺瘤。

根据病理形态学表现可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。

最常见的甲状腺恶性肿瘤——甲状腺癌。

【临床表现】1.甲状腺腺瘤无意间或体检时发现颈部肿块。

表面光滑，边界清楚，无压痛，能随吞咽上下移动。

单发。

若乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂而发生囊内出血时，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

2.甲状腺癌初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平、随吞咽上下移动的肿块。

肿块逐渐增大，吞咽时上下移动度减低。

晚期——声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和压迫颈交感神经节引起的Horner综合征及颈丛浅支受侵出现耳、枕、肩等部位的疼痛，局部淋巴结及远处器官转移（多见于颅骨、椎骨、胸骨、盆骨等扁骨和肺）。

瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷——Horner综合征——颈交感神经受损甲状腺癌——分为：①乳头状腺癌：30～45岁女性，恶性程度低，生长较缓慢，较早便出现颈部淋巴结转移，但预后较好。

②滤泡状腺癌。

③未分化癌：高度恶性，早期即可发生颈部淋巴结转移，除侵犯气管和（或）喉返神经或食管外，常经血液转移至肺、骨等处，预后很差。

④髓样癌——甲状腺滤泡旁细胞，分泌降钙素。

【乳头状腺癌】·最常见，善良，·预后好。

【滤泡状腺癌】【未分化癌】·分化差；·对放疗敏感。

【髓样癌】·低分化；·起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-HT。

·可出现类癌综合征。

【治疗原则】◆甲状腺腺瘤——有诱发甲亢（20%）和恶变（10%）的可能。

择期手术——包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除，若腺瘤小可行单纯腺瘤切除。

◆甲状腺癌——手术（除外未分化癌）。

【护理措施】（1）了解病人的发音和吞咽情况，判断有无声音嘶哑或音调降低、误咽或呛咳。

喉上神经损伤：若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。

若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人在进食，尤其饮水时，易发生误咽和呛咳。

一般经理疗后可自行恢复。

（2）体位和引流：半坐卧位。

及时引流切口内积血，预防术后气管受压。

（3）药物：甲状腺全切除的病人，应早期给予足够量的甲状腺素制剂。

第四节其他常见颈部肿块（大纲无，教材有，了解即可TANG）1.甲状腺舌管囊肿先天性畸形，多见于15岁以下儿童。

表现：颈前区中线、舌骨下方囊肿，边界清楚，表面光滑，无痛，吞咽或伸、缩舌时随之上下移动。

治疗原则：彻底切除囊肿及其残留的管状结构。

2.颈淋巴结结核多见于儿童和青年。

表现：低热、盗汗、消瘦，肿大淋巴结可融合成团或形成串珠状肿块，最后发生干酪样坏死、液化，形成寒性脓肿，破溃后形成经久不愈的潜行性窦道、慢性溃疡。

局部治疗：·切除少数局限、活动的淋巴结；·寒性脓肿——穿刺抽脓，再注入抗结核药物；·窦道或溃疡——切除，再应用抗结核药物。

3.慢性淋巴结炎继发于头、面、颈的炎性病变。

当原发病灶炎症得到控制，肿大淋巴结多自行消退。

4.恶性淋巴瘤多见于男性青壮年。

肿大淋巴结逐渐融合成团，生长迅速，且伴腋窝、腹股沟等全身淋巴结肿大、肝脾肿大、发热。

淋巴结病理检查——确诊。

5.转移性肿瘤最常见——鼻咽癌和甲状腺癌转移。

肿大的淋巴结坚硬，表面不平、固定。

◆锁骨上窝——原发灶多在胸腹部；◆左锁骨上淋巴结——胃肠道、胰腺癌肿——经胸导管转移而至。

6.腮腺混合瘤含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤，故称“混合瘤”。

若发生恶变则突然生长迅速，并与周围组织粘连而固定。

晚期：破溃、疼痛或出现面神经麻痹症状，并有颈淋巴结转移。