腹水的诊断和治疗
腹水的诊断和鉴别诊断
04 腹水的治疗
一般治疗
休息与体位
腹水患者应充分休息，减少活动 量，以降低心脏负担和肝脏负担。
同时，采取半卧位或侧卧位，以 减轻呼吸困难和不适感。
饮食调整
患者应限制钠盐和水的摄入，避免 加重腹水和水肿。同时，增加蛋白 质、维生素和矿物质的摄入，以维 持良好的营养状态。
尿液检查
尿比重降低，尿钠升高， 可能提示腹水。
肝功能检查
肝功能异常可能提示肝脏 疾病导致的腹水。
影像学检查
B超
CT和MRI
B超可发现腹腔内液性暗区，是诊断 腹水的重要手段。
CT和MRI可更准确地判断腹水量和性 质，有助于病因诊断。
X线
X线检查可发现肠管扩张、膈肌下降 等征象，有助于诊断腹水。
诊断性穿刺
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的病因，采取相应的治疗方案。例如，对于肝硬化引起的腹水，应积极 治疗肝硬化；对于结核性腹膜炎引起的腹水，应抗结核治疗等。
抑制炎症反应
对于某些炎症性腹水，如腹膜炎等，医生可能会开具抗炎药物，以抑制炎症反应 ，减少腹水的产生。
05 腹水的预防与预后
预防方法
保持健康的生活方式
01
诊断性穿刺是确诊腹水的金标准 ，通过抽取腹腔内液体进行实验 室检查，可明确腹水的性质和病 因。
02
穿刺时应注意无菌操作，避免感 染。同时应尽量抽取少量液体， 以免影响后续治疗。
03 腹水的鉴别诊断
肝硬化腹水
肝硬化腹水是由于慢性肝病导致门静 脉高压，肝功能减退和血浆胶体渗透 压下降，引起腹腔内液体量增多。
诊断依据为腹部超声、肝功能检查和 腹腔穿刺抽取腹水进行化验。
腹水 标准
腹水标准一、腹水量腹水量是评估腹水严重程度的重要指标。
通常，正常人的腹腔内液体量约为50ml，而腹水量超过100ml时即可诊断为腹水。
根据腹水量，可分为微量腹水、少量腹水、中量腹水和大量腹水。
1. 微量腹水：腹水量在100-500ml之间，患者通常无明显症状。
2. 少量腹水：腹水量在500-1000ml之间，患者可能出现轻度腹胀、食欲不振等症状。
3. 中量腹水：腹水量在1000-3000ml之间，患者可能出现明显腹胀、呼吸困难等症状。
4. 大量腹水：腹水量超过3000ml，患者可能出现心悸、端坐呼吸等症状，严重时可能导致死亡。
二、腹水成分腹水的成分可以反映其来源和性质。
正常的腹水为淡黄色、清晰透明的液体，而异常的腹水可表现为血性、脓性、乳糜性等。
通过对腹水成分的分析，可以辅助诊断引起腹水的疾病。
三、腹水生成速度腹水的生成速度也是评估腹水严重程度的重要指标。
通常情况下，正常人的腹腔内液体量是相对稳定的，而腹水生成速度过快可能导致腹腔内压力升高，引起呼吸困难、心悸等症状。
因此，对于生成速度较快的腹水，应及时进行干预和治疗。
四、伴随症状腹水的伴随症状可以提供有关引起腹水的病因的线索。
例如，肝腹水可能伴随肝功能异常、肝区疼痛等症状；结核性腹膜炎引起的腹水可能伴随低热、盗汗等症状；恶性肿瘤引起的腹水可能伴随体重减轻、贫血等症状。
因此，在评估腹水时，应关注患者的伴随症状，以便更好地诊断和治疗。
五、其他检查结果其他检查结果包括实验室检查和影像学检查等，可以为评估腹水和诊断病因提供重要的参考依据。
例如，肝功能检查可以反映肝脏功能状态；腹部超声和CT等影像学检查可以观察腹腔内脏器和腹水的形态、位置等情况；肿瘤标志物检查可以辅助诊断恶性肿瘤等。
因此，在评估腹水时，应根据具体情况选择合适的检查方法，以便更准确地诊断和治疗。
腹水鉴别
血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):
以SAAG>11g/L为临界值
诊断有门脉高压，准确率 达 92~98%，梯度越大，门脉高压
越高。
SAAG>11g/L —— 多见于
肝硬化、酒精性肝病、
Budd-Chiari’s综合征、 心衰、门静脉血栓
SAAG<11g/L —— 多见于腹 腔内肿瘤、结核性腹膜 炎、 胰性腹水、结缔组织疾病 所致浆膜炎、肾病综合征、 胆源性腹水等
6．胆源性腹水
外渗的胆汁可导致急慢性腹 水形成。最常见的原因只胆管手 术和腹外伤的并发症。其次见于 经皮肝活检或经皮肝胆管造影； 少见于急性化脓性胆囊炎胆囊自 发破裂。
诊断：腹水呈深黄色，胆红素 水平超过6mg/dl，腹水、血清 胆红素比率大于1。
治疗：取决于胆汁漏出的部位 及漏出的速度和腹水感染程度。 通常需要外科手术修复损伤的 胆管。局限性包裹的外渗胆汁， 可经皮引流，小的胆瘘可自行 愈合。
混浊——感染 乳状——乳糜性 血性——癌肿、损伤
（2）腹水常规检查 细胞计数和分类 比重 白蛋白定性、定量 涂片革兰氏染色 腹水细菌培养
通常认为Rivalta阳性，比重大 于1.018，蛋白定量大于25g/L 的腹水为渗出液。但临床观察 并非完全如此，部分肝硬化患 者腹水的蛋白可高达30g/L，而 有些心源性腹水也可含高蛋白 质。
腹水的病因
胰性腹水 胆漏腹水 尿性腹水 肾原性 系统性红斑狼 其他
• 以上各种病因中
肝硬化最为常见（80%-85%）， 重症肝炎、肿瘤之次（10%）， 其余病因在10%以下。
四、腹水的诊治 （一）门脉高压性腹水的诊治
腹水的出现经常是慢性肝病失代偿 的最早征象之一，常提示门脉高压和 一定程度的肝实质衰竭的存在。
腹腔积液的诊断与治疗
XX
THANKS
感谢观看
REPORTING
。
病情严重程度评估
积液量评估
通过影像学检查测量腹 腔积液的深度和范围，
估算积液量。
症状评估
评估患者腹胀、腹痛、 呼吸困难等症状的严重
程度。
营养状况评估
观察患者有无消瘦、贫 血等营养不良表现。
并发症风险评估
根据患者具体情况，评 估发生感染、电解质紊 乱、肝肾功能衰竭等并
发症的风险。
XX
PART 04
疗。
手术治疗
对于顽固性腹腔积液或合并 其他严重并发症的患者，可 考虑进行手术治疗，如经颈 静脉肝内门体分流术（TIPS
）、肝移植等。
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PART 06
康复期管理与生活调整建 议
REPORTING
康复期注意事项
遵循医嘱
按时服药，不随意更改药物剂量或停 药。
休息充足
保证充足的睡眠时间，避免过度劳累 。
养成良好的作息习惯，有助于身体机能的恢 复。
定期随访和复查安排
定期随访
按照医生建议定期进行随访，以便及时了解 病情变化。
复查项目
根据病情需要，进行腹部B超、CT等相关检 查，以评估治疗效果。
及时处理并发症
如出现腹痛、发热等并发症，应及时就医处 理。
调整治疗方案
根据随访和复查结果，医生可能会调整治疗 方案，患者应积极配合。
XX
腹腔积液的诊断与治 疗
汇报人：XX
2024-02-05
REPORTING
• 腹腔积液概述 • 诊断方法与技术 • 鉴别诊断与评估 • 治疗方案及选择依据 • 并发症预防与处理策略 • 康复期管理与生活调整建议
目录
腹水的诊断和鉴别诊断
乳糜腹水
乳糜性
乳糜样
由于淋巴液漏入腹腔 由于脓细胞变性坏死
所致
所致
病因：恶性肿瘤， 病因：
特别是淋巴瘤、腹部 TB
手术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张
腹膜癌
高血清-腹水白蛋白梯度
肝静脉血栓形成
（Budd-chiari综合症）起源于肝静脉流出道梗阻。 该病原发较少，多为继发。
腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 对感染反应差→体温不升 脾功能亢进→白细胞不高 腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 腹水细菌培养
细菌学
SBP的致病菌47％为大肠杆菌，链球菌属占 19％，克雷白菌属或其它革兰氏阴性肠菌占 26％。厌氧菌一般不引起SBP。
血培养与腹水培养为同种致病菌的占53％。 绝大多数为单一菌种感染，多种细菌感染仅占 8％。
速尿 起效快 排钾 起始40mg/d 最大量160mg/d
调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常
放腹水治疗
是强利尿剂问世前治疗腹水的主要手段 八十年代其作用重新得到肯定 一次放腹水３-５升 同时补充胶体溶液
白蛋白:５-８g /L 右旋糖酐
自发性细菌性腹膜炎
发生率：10-27% 腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加 临床表现：
大于250） 敏感性100%，准确性83-92%
选择性腹水检查项目
细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性 革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低； LDH：恶性肿瘤升高； 淀粉酶：胰源性腹水； ADA
少用的腹水检查项目
结核菌涂片+ 培养：阳性率低， 细菌培养：较难 甘油三酯：乳糜腹水
诊断步骤
病史
➢ 大多数（～80％）腹水患者由肝硬化引起； 其余20％由肝外原因引起；极少部分肝硬化 的患者，其腹水的发生可能合并肝硬化以外的 原因，如结核、肿瘤等。
腹水的诊治-AASAD临床指南课件
诊疗技术进展
超声引导下穿刺活检
生物标志物检测
利用高分辨率超声成像技术，对腹水 进行定位和引导，提高穿刺活检的准 确性和安全性。
通过检测腹水中特定生物标志物，如 肿瘤标志物、炎症因子等，有助于判 断腹水的病因和预后。
腹腔内窥镜技术
通过腹腔内窥镜对腹膜腔进行观察和 诊断，可直接观察到腹膜表面病变， 为腹水病因诊断提供有力支持。
对症治疗
利尿剂
使用利尿剂如呋塞米、螺内酯等， 以促进排尿，减少腹水生成。
腹腔穿刺引流
在必要情况下，可进行腹腔穿刺 引流，以缓解腹胀症状。
输血与白蛋白
对于严重贫血和低蛋白血症的患 者，可适当输血和补充白蛋白。
病因治疗
针对原发病的治疗
根据腹水的原因，采取相应的治 疗方案，如肝硬化腹水的抗肝纤 维化、抗感染治疗，肿瘤性腹水 的抗肿瘤治疗等。
05
腹水治疗的最新进展
新药研发进展
01
新型利尿剂
针对腹水形成的机制，研发出新型利尿剂，如血管紧张素转换酶抑制剂、
血管紧张素受体拮抗剂等，可有效降低肾小球滤过率，减少腹水生成。
02
生长因子抑制剂
针对肿瘤性腹水，研发的生长因子抑制剂可抑制肿瘤细胞增殖和血管生
成，减少腹水产生。
03
免疫调节剂
通过调节机体免疫功能，减少炎症反应和渗出，达到治疗腹水的目的。
关注患者生活质量
除了关注患者的生存率，未来的研究还应更多地关注患者的生活质量，探索如何通过治疗改善患者的生 活质量。同时，对于无法治愈的腹水，研究如何通过姑息治疗减轻患者的痛苦也至关重要。
THANKS
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腹水增长迅速
短期内腹水大量增加，可能提示恶性病变或 严重的炎症反应。
物理诊断学检查腹水的方法
物理诊断学检查腹水的方法
腹水是指腹腔内有过多的液体积聚。
它可以是疾病的结果，也可以是疾病的早期提示。
因此，非常重要进行物理诊断学的检查，及早发现并治疗腹水的病因。
下面将介绍常用的几种方法。
1. 体征观察
在对患者进行体格检查时，医生应首先注意腹部的外观。
腹水患者腹部会持续膨胀，肚脐周围皮肤泛红、水肿，可出现腹部憋痒、腹股沟疼痛等不适症状。
结合病史和其他体征可以初步判断腹水的可能性。
2. 压痛和叩击
腹水严重时，患者腹壁会明显膨胀，压痛和叩击感可能会比较弱，但是当液体较少时，压痛和叩击感可能会更加强烈。
压痛的位置可能在腹部任何一个部位，这是因为腹水的原因不同所致。
3. 声音检查
听诊可以通过听肠鸣音正常或减弱与腹水积聚有关。
如果腹部充满水，消化器官的声音会被减弱或失去，并且听到有典型的低频音，这被称为“气浊音”。
4. 影像学检查
医生通常会建议患者进行超声、CT扫描等影像学检查来进一步明确诊断。
这些检查可以更加准确地检测到腹水的位置、大小和病因，如肝硬化、心功能不全等。
总之，物理诊断学检查对于腹水的诊断和治疗至关重要。
医生应根据具体情况，结合多种检查方法进行综合分析，并及时对症治疗。
对于患者来说，及早发现并治疗腹水是非常重要的，以避免进一步加重疾病的风险。
腹水的诊断及中医辨证论治方法
腹水的诊断及中医辨证论治方法腹水中医称为鼓胀。
鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征。
鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、水停腹中。
病位主要在肝脾，久则及肾。
初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。
后期则多因脏腑功能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。
鼓胀应与水肿鉴别:鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显。
晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下瘕积坚硬，腹皮青筋显露等。
而水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。
其浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晃白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见腹水。
鼓胀为气、血、水互结，有气、血、水三者轻重之别。
气滞重者，腹胀叩之如鼓，亦可水气参半，叩之鼓浊兼见。
水湿重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹水，甚则脐突皮光。
血瘀重者，腹胀坚满，日久不消，两胁刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉细涩。
鼓胀若以标实为主，根据气、血、水的偏盛，分别应用行气、活血、祛湿利水等方法，配以疏肝健脾。
若以本虚为主，根据阴阳的不同，治以温补脾肾或滋养肝肾，配合行气活血利水。
本病总属本虚标实错杂，故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。
1/6页气滞湿阻证候主症:腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀甚，得嗳气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。
证机概要:肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。
治法:疏肝理气，运脾利湿。
代表方:柴胡疏肝散合胃苓汤加减。
常用药:柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、苍术、厚朴、陈皮、茯苓、猪苓。
加减:1.胸脘痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚，加佛手、沉香、木香调畅气机。
2.尿少，腹胀，苔腻者，加砂仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用。
3.兼胁下刺痛，舌紫，脉涩，加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。
腹水的鉴别诊断
详细描述
患者青年女性，因持续低热、腹胀就诊，查 体发现腹部膨隆，移动性浊音阳性。实验室 检查提示结核感染。经抗结核治疗后症状缓 解。提示对于低热、腹胀的患者，应警惕结
核性腹膜炎的可能性。
X线检查
可观察胃肠道是否有扩张 、积液等情况，有助于判 断腹水是否为胃肠源性。
PART 03
常见病因的鉴别诊断
心源性腹水与肝源性腹水
心源性腹水
通常由于心脏疾病导致体循环淤血， 液体渗入腹腔。常见于右心衰、缩窄 性心包炎等。患者常有心脏病史，查 体可见颈静脉怒张、肝大等。
肝源性腹水
由于肝脏功能受损，门静脉回流受阻 ，导致腹腔液体增多。常见于肝炎、 肝硬化、肝癌等。患者常有肝功能异 常、黄疸等症状，查体可见肝大、蜘 蛛痣等。
鉴别诊断流程
初步判断
症状观察
观察患者是否有腹痛、腹胀、呼 吸困难等症状，以及腹部是否出 现移动性浊音等体征，初步判断 是否为腹水。
病史询问
询问患者是否有肝病、肾病、心 脏病等病史，以及近期是否有用 药史、感染史等，为后续病因分 析提供线索。
病因分析
实验室检查
进行肝功能、肾功能、心功能等相关实验室检查，以确定腹水是否由肝脏疾病、肾脏疾病、心脏疾病 等引起。
PART 05
鉴别诊断注意事项
病史采集的准确性
详细询问患者腹水出现的时间、症状、伴随症状以及既往 病史，有助于判断腹水的病因。
注意了解患者的生活习惯、饮食习惯以及居住环境，有助 于发现可能的诱因。
体格检查的细致性
对患者的腹部进行பைடு நூலகம்致的触诊，了解腹水的性质、量以及分布情况，有助于鉴别 诊断。
注意观察患者的生命体征，如体温、血压、呼吸等，以及心肺听诊，有助于发现 可能的并发症。
腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)
胞为主
巴细胞为主
方法一：
80年代前腹水分类的概念 渗出液
漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清总蛋白
以SAAG 11.1g/L认为存在门脉压 梯度< 11.1g/L为非门脉高压，相关性好（r=0.73）， 准确性可达97%
1.SAAG的理论基础
Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血 清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。
这是诊断的主要指标。
假性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致 腹水浑浊呈乳糜样 。 假性乳糜性腹水比重<1.012，静置后无乳酪膜，有沉渣，脂肪含量 微量，苏丹3染色与乙醚试验:可鉴别真假乳糜性腹水。
乳糜性腹水(诊断）
淋巴管核素显像 应作为乳糜性腹水的必要检测方法，与传统的淋巴系 造影方法相比创伤小，利用99mTc标记的人血白蛋白 显示腹腔内淋巴液积聚，同时可以提供淋巴液动力学 特点。
乳糜性腹水(病因）
主要见于各种病变累及大淋巴管
1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴 干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性 水肿、淋巴管瘤等。
2.继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：
腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）
腹腔积液诊治临床分析
腹腔积液诊治临床分析腹腔积液是指在腹腔内异常积聚的液体，常见的有腹水、胸水等，并且是多种疾病的共同表现之一。
腹腔积液的出现常常伴随着腹胀、腹痛、体重下降等不适症状，给患者的日常生活带来很大困扰。
因此，正确诊治腹腔积液对于患者的健康至关重要。
本文将详细介绍腹腔积液的诊断和治疗方法，并通过举例加以说明。
一、腹腔积液的分类根据腹腔积液的性质，可以将其分为渗出液和漏出液两类。
渗出液是指由于炎症反应导致血浆中蛋白质渗出到腹腔内的液体，常见病因包括肝硬化、肾病综合征等；漏出液是指由于淋巴循环障碍或器官破裂引起的液体积聚，常见病因包括肿瘤转移、胰腺炎等。
二、腹腔积液的临床表现和诊断腹腔积液患者常常伴随腹胀、腹痛、体重下降等症状，而且也可能是某些疾病的早期、唯一或非常重要的表现。
因此，对于存在腹腔积液的患者，应该进行详细的病史采集、体格检查和相关实验室检查以进行诊断。
1. 病史采集：了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、服药史等，有助于确定腹腔积液的病因。
例如，长期肝病病史、肝硬化、肾病综合征等都是常见的腹腔积液病因之一。
2. 体格检查：腹部检查是最常用的检查手段之一。
医生应该仔细触诊腹部，了解腹腔积液的性质和程度。
例如，轻度腹膜炎时，患者腹部可有轻度压痛，而重度腹膜炎时则可能出现明显的压痛。
3. 实验室检查：常规实验室检查包括常规血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、肿瘤标志物等。
这些检查有助于了解患者身体的整体状况和可能的病因。
例如，血清白蛋白水平的降低提示渗出性积液的可能性增加。
诊断方法的选择取决于病史、体格检查和实验室检查结果的综合分析。
相应的影像学检查如腹部超声、腹部CT和MRI等对腹腔积液的诊断具有很大价值。
例如，通过腹部超声检查可以确定积液的部位、大小和性质，进一步指导临床治疗。
三、腹腔积液的治疗方法对于腹腔积液的治疗方法主要取决于病因和腹腔积液的严重程度。
下面分别介绍几种常见的治疗方法，并通过举例加以说明。
什么是腹水
什么是腹水腹水（ascites）是一种临床症状，指的是在腹腔内积聚大量液体。
腹水可能是由于多种疾病引起的，其中最常见的病因是肝硬化。
本文将详细介绍腹水的定义、病因、症状、诊断以及治疗方法。
一、定义腹水是指在腹腔内积聚的液体量增加到超过正常范围，导致腹部明显膨胀。
正常情况下，腹腔内存在少量液体，起到润滑器官之间的作用。
然而，当腹水量增加时，会导致腹部膨胀，给患者带来不适。
二、病因腹水的病因多种多样，以下是一些常见的病因：1.肝硬化：肝硬化是腹水最常见的病因。
肝硬化指的是肝脏长期受到各种损害，导致肝功能受损并最终形成纤维组织增生。
肝硬化引起腹水的机制是：肝功能减退导致血液循环障碍，血管内压力升高，促使液体渗出到腹腔。
2.肝癌：肝癌也是引起腹水的重要原因。
肝癌可导致肝脏功能减退，增加腹腔内液体的积聚。
3.心衰：心衰指的是心脏功能减退，无法有效泵血，导致血液回流障碍。
心衰可以引起体液潴留，包括在腹腔积聚液体。
4.肾病综合征：肾病综合征是肾脏疾病的一种表现形式，特征是大量蛋白尿和水肿。
当肾脏滤过功能受损时，会引起体液潴留，包括腹腔内液体的积聚。
5.癌症转移：某些原发肿瘤如卵巢癌、胰腺癌等，可以在腹腔内形成转移灶，并引起腹水。
此外，其他病因还包括肝硬化并发症（如门脉高压、肝性脑病等）、结缔组织疾病、感染等。
三、症状腹水的症状取决于其原因、严重程度以及其他并发症的存在。
以下是一些常见的腹水症状：1.腹部膨胀：腹水积聚会导致腹部明显膨胀，患者可能感觉沉重、不适。
2.呼吸困难：腹水膨胀的腹部压迫膈肌，使得呼吸受限，患者可能感觉气短、呼吸困难。
3.上腹疼痛或胀痛：腹水增加会导致腹腔内压力升高，引起上腹部不适或疼痛。
4.食欲不振、消化不良：腹水可能导致腹腔内器官受压，影响消化功能，导致食欲不振、消化不良。
5.腰腿水肿：腹水增加会导致淋巴液循环受阻，可能引起下肢水肿。
四、诊断腹水的诊断主要依靠临床症状、体格检查和医学影像学检查等。
胸腹水临床检查：精准医疗的基石
胸腹水临床检查：精准医疗的基石一、引言胸腹水是临床常见的病理现象，其产生原因复杂多样，包括感染、肿瘤、循环障碍等。
在精准医疗的背景下，对胸腹水进行临床检查，有助于明确病因，为患者制定个性化治疗方案，提高治疗效果。
本文将对胸腹水的临床检查方法及在精准医疗中的应用进行探讨。
二、胸腹水的临床检查方法1. 影像学检查影像学检查是诊断胸腹水的重要手段，主要包括胸部X光片、超声、CT、MRI等。
这些检查方法可以直观地观察胸腹腔内液体的分布、形态和密度，为诊断提供重要依据。
2. 实验室检查实验室检查主要包括胸腹水常规、生化、病原学、细胞学等检查。
通过这些检查，可以了解胸腹水的性质、产生原因及病情严重程度。
（1）胸腹水常规检查：包括颜色、透明度、比重、细胞计数等，有助于初步判断胸腹水的性质。
（2）胸腹水生化检查：包括蛋白质、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）等，有助于进一步明确胸腹水的性质。
（3）病原学检查：包括细菌培养、真菌培养、病毒核酸检测等，用于查找胸腹水的感染病因。
（4）细胞学检查：通过细胞学涂片或液基细胞学检查，观察胸腹水中的细胞形态，有助于发现肿瘤细胞。
3. 免疫学检查免疫学检查主要包括肿瘤标志物、自身免疫抗体等，有助于诊断肿瘤、自身免疫性疾病等引起的胸腹水。
4. 基因检测基因检测主要用于诊断遗传性疾病、肿瘤等引起的胸腹水。
通过对胸腹水中的DNA、RNA进行检测，可以发现基因突变、基因表达异常等，为诊断和治疗提供重要依据。
三、胸腹水临床检查在精准医疗中的应用1. 病因诊断通过胸腹水的临床检查，可以明确胸腹水的病因，为患者制定个性化治疗方案提供依据。
例如，对于感染性胸腹水，可以根据病原学检查结果选择敏感抗生素；对于肿瘤性胸腹水，可以根据细胞学、免疫学检查结果选择化疗药物。
2. 疗效评估胸腹水的临床检查还可以用于评估治疗效果。
通过监测胸腹水的生化、细胞学等指标，可以了解病情的变化，及时调整治疗方案。
腹水的诊断及治疗
利尿剂治疗肝硬化腹水的并发症
肾功能衰竭 低钠血症 高钾或低钾血症 代谢性碱中毒 肝性脑病 肌肉痉挛
利尿剂治疗中的注意事项
首发的2级（中量）腹水患者应接受一种醛固 酮拮抗剂治疗，例如单独安体舒通，起始 100mg/天，如无应答，每7天（每次100mg） 逐步增加直至最大剂量400mg/天。 醛固酮拮抗剂无应答的患者，则应加用速尿， 从40mg/天逐步增加直至最大剂量160mg/天 （每次40mg）。 复发的腹水患者应予以醛固酮拮抗剂+速尿联 合治疗，根据应答情况，相继增加药物剂量。
腹水的原因
肝源性腹水 非肝源性腹水
肝源性腹水
肝硬化：各种原因引起的肝硬化 肝脏肿瘤：各种原发或继发的肝 脏恶性肿瘤 肝血管疾病：肝静脉阻塞综合征、 肝小静脉闭塞症、门静脉血栓、下 腔静脉阻塞综合征等
非肝源性腹水
心脏疾病：如心力衰竭、缩窄性心包炎 肾脏疾病：如肾病综合征、慢性肾功能衰竭 腹膜疾病：如腹膜肿瘤、腹膜炎症等 营养障碍性疾病：营养摄人不足引起的低蛋 白血症或胃肠道疾病引起的蛋白的吸收不良 或蛋白丢失性肠病 其他原因：如甲状腺功能低下、胰腺炎、腹 膜脏器恶性淋巴瘤、梅格斯（meigs）综合 征等
利尿剂治疗中的注意事项
利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者体重下降 最大为0.5kg/天，水肿患者为1kg/天。 长期治疗的目标是：以最低剂量的利尿剂维 持患者在无腹水状态。 开始利尿剂治疗前，应纠正血清钾水平。明 显肝性脑病的患者一般禁用利尿剂治疗。 如有严重的低钠血症（血清钠<120mmol/L）， 进行性肾功能衰竭，肝性脑病恶化或丧失机 能的肌肉痉挛，应停止所有利尿剂。 如有严重的低钾血症(＜3mmol/L) ，应停用 速尿。如出现严重的高钾血症（＞6mmol/L） 应停用醛固酮拮抗剂。
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谢鹏雁
北京大学第一医院
定义
正常人体腹腔内约有50ml液体，在肠曲 间及肠道蠕动时起润滑作用 任何病理状态下导致的腹腔液体的积， 超过 100或200ml 时称为腹水 可视为一种特殊形式的水肿
渗出液、漏出液的概念
病因 外观 凝固性 李氏试验 蛋白质定量 细菌 细胞数/mm3
渗出液 Exudate 炎症性、恶性肿瘤 混浊 常自行凝固 阳性 2.5g/dl 感染者可找到细菌 > 500
漏出液 Transudate 门脉高压、心源性 澄清 一般不凝固 阴性 < 2.5g/dl 无致病菌存在 < 100
比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏 出液概念对腹水病因诊断准确率的差异
病例的选择
所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水 病例 共64例 研究对象分组 A组：门脉高压组 n=35 B组：非门脉高压组 n=29
门脉高压组的病例种类（一）
肝硬化 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 隐原性肝硬化 肝硬化合并原发肝癌
虽然腹水中PMN计数大于500/mm3对诊断SBP 的 特 异 性 更 强 ， 但 可 能 将 漏 诊 少 数 PMN 在 250~500/mm3的SBP患者 腹水PMN小于250/mm3则可排除SBP
血清-腹水白蛋白梯度
(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）
腹水总蛋白 腹水白蛋白 腹水乳酸脱氢酶 腹水比重
腹水培养 腹水结核杆菌涂片 腹水细胞学检查 腹水细胞计数
研究中的相关数据（二）
血清学检查
血清总蛋白 血清白蛋白 血清胆红素 凝血酶原时间 血清转氨酶
研究中的相关数据（三）
血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG 腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白/血清 总蛋白
SAAG测定的意义
以SAAG>1.1g/dl认为存在门脉 压 梯度<1.1g/dl为非门脉高压， 相关性好（r=0.73），准确性 可达97%
SAAG的测定方法
腹水血清总蛋白梯度 =血清白蛋白－腹水白蛋白
SAAG的应用
高SAAG
1.1g/dl 替代 漏出液
低SAAG
< 1.1g/dl 替代 渗出液
SAAG测定注意事项
血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步 梯度是差值，而不是比率
一般测定一次即可，SAAG不能为1.0 ~ 1.1 时需重复 补充白蛋白短时间内可能影响SAAG
血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液 概念临床应用价值的研究
北京大学第一医院
研究目的
比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的 腹水中的差异
SAAG的理论基础
1978年Hoefs的研究验证了此项理 论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相 关（r=0.73 P<0.0001） 说明门脉压就越高，SAAG越高。 在慢性心功能不全患者在出现淤血性肝 硬化前就表现出高的SAAG，也说明 SAAG反映的是门静脉压的绝对值，而 不是其与腔静脉的压力差
腹水培养
推荐在床边用血培养瓶作腹水培养，包 括需氧和厌氧条件。接种的腹水至少要 每瓶10ml。血培养可增加确定感染病源 的可能性，腹水 PMN 增多的患者在用 抗菌素治疗前需做血培养 即使腹水培养和血培养均阴性，腹水 PMN增多的患者也应被认为有SBP
腹水培养
腹水细胞计数
PMN计数大于250/mm3就高度怀疑是SBP，是 开始经验性抗菌治疗的指征
研究方法（一）
比较SAAG在门脉高压组（A组）与非门 脉高压组（B组）之间的差异 比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹 膜炎组之间（B组内）的差异 比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的 灵敏度、 特异度、 准确率
研究方法（二）
比较各指标对诊断合并感染的门脉高压 性腹水的差别 比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG 的变化
27例 20例 2例 1例 4例
原发性肝细胞癌
2例
门脉高压组的病例种类（二）
布-加综合征 缩窄性心包炎 右心功能不全 总计
n=2 高压组的病例组成
腹腔恶性肿瘤 结核性腹膜炎
n=19 n=9
细菌性腹膜炎
总计
n=1
n=29
研究中的相关数据（一）
腹水检查
在腹水鉴别诊断中的应用
SAAG的理论基础
Starling曾提出水肿液的蛋白含量可体现 该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差 可反映相应的毛细血管静水压梯度 按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹 腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血 清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白 蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成 分，所以可以通过SAAG间接反映门静脉压力
研究结果（一）
门脉高压组（A组）SAAG为21.2±5.1g/L 非门脉高压组（B组）SAAG为7.4 ±3.5g/L 两者有显著性差异（p<0.001)
腹腔恶性肿瘤组 SAAG为7.5 ±2.5g/L 结核性腹膜炎组 SAAG为6.8 ±5.3g/L 两者无显著性差异 （p>0.05）
本研究中比较的两种诊断方法（一）
传统的渗漏出液的诊断方法
诊断标准：腹水总蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清总蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018， 腹水乳酸脱氢酶≥400IU/L 诊断为渗出性，反之诊断为漏出性
本研究中比较的两种诊断方法（二）
新的以SAAG为标准的腹水分类方法 诊断标准： SAAG≥11g/L 为门脉高压相关性 SAAG<11g/L 为非门脉高压相关性
腹水分类
病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、 肿瘤性 外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性 渗出性、漏出性 高SAAG、低SAAG
乳糜腹水
乳糜样（假乳糜） 乳糜性（真乳糜） 由于淋巴液漏入腹腔 由于脓细胞变性坏死 所致 所致 病因：恶性肿瘤， 特 病因： 别是淋巴瘤、腹部手 TB 术、损伤、丝虫病、 腹膜癌 先天性淋巴管扩张 其它感染性腹水