胺碘酮应用指南解读33页PPT
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胺碘酮的临床应用PPT课件
剂型与包装
片剂： 白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒 ，铝塑包装 (39.46/盒
静脉注射液：
微黄色，澄明溶液，150毫克/ 安瓿(3毫升)，6安瓿/盒 (199.96/盒
谢
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心衰
维持窦性心律
1.必要性
减少房颤的不良影响 逆转连缀作用 2.药物： （1）推荐不分级（7种药物30项比较结果）
（2）长期维持：胺碘酮最优
（3）冠心、心衰、心梗、左室肥厚首选胺碘酮
胺碘酮治疗房颤的进展 ——胺碘酮与 受体阻滞剂合用，心脏死亡、心律失常及猝 死死亡相对危险均较单用其一明显降低 ——胺碘酮与血管紧张素受体拮抗剂合用，可使维持窦性心 律者明显增多 ——心脏手术前后用胺碘酮预防房颤发作
单纯Af β阻滞剂 钙拮抗剂 I类 有心衰 地高辛（I类） 胺碘酮（IIb类）
转复房颤
伴器质性心脏病：
首选胺碘酮 无器质性心脏病： 与其他药物无差别 房颤持续 >7d IIa <7d
房颤≦7d复律推荐 药物
有效药物
多非利特 氟卡胺
伊布利特 普罗帕酮
口服 口服或iv
iv 口服或 iv
I I
I I
房颤＞ 胺碘酮 7d复律推荐 口服或 iv IIa IIa 药物 18项荟萃分析表明： 有效药物 3~7mg/kg：35%~70% 多非利特 口服 I 900~3000mg/d（静脉维持）
选用中心静脉
• 可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 • 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时
胺碘酮的应用PPT课件
降 ➢围手术期房颤高发的原因 ✓年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化 ✓对手术的担心与恐第1惧4页/、共46手页 术创伤等，使交感
3. 在围手术期房颤中的应用（2）
➢尽管部分围手术期房颤具有自限性, 但 多数需要治疗
➢除β受体阻滞剂之外, 胺碘酮在围手术 期房颤中的防治作用逐渐受到重视
➢循证医学结果表明：口服及静脉给予胺 碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生 率, 不增加围手术期的并发症
➢转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功 率45%～95%, 平均成功率高达80%
➢一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情 况, 结果354例转复成功
➢胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、 抑制房早发生、延长房室结的有效不应期, 故不需要联合应用地高辛、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂
第11页/共46页
胺碘酮的特点
第8页/共46页
1. 控制房颤心室率
➢2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意 见:
➢Ⅰ类推荐: 无旁路的房颤患者, 心衰时静脉 注射地高辛或胺碘酮。
➢Ⅱa 推荐: 其他方法不成功或有禁忌症时, 静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。
➢Ⅱb 推荐: ✓用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很
好控制心室率时, 可口服胺碘酮。 ✓房颤合并预激旁路前传, 如血流动力学稳定,
➢612例心房颤动患者，系统观察甲状腺 功能年
➢结果：
✓甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组 0.3%（p＜） ✓甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组 2.4%（）
➢结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期， 老年男性多见
120:880)
(Am J Med, 2007,
第39页/共46页
2. 肺毒性
➢胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化 ✓发生率0.5-1.5% ✓多数发生在日服量≥600mg, 服用6 个
3. 在围手术期房颤中的应用（2）
➢尽管部分围手术期房颤具有自限性, 但 多数需要治疗
➢除β受体阻滞剂之外, 胺碘酮在围手术 期房颤中的防治作用逐渐受到重视
➢循证医学结果表明：口服及静脉给予胺 碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生 率, 不增加围手术期的并发症
➢转复率高: 用胺碘酮进行房颤转复的成功 率45%～95%, 平均成功率高达80%
➢一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情 况, 结果354例转复成功
➢胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、 抑制房早发生、延长房室结的有效不应期, 故不需要联合应用地高辛、β受体阻滞剂 或钙拮抗剂
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胺碘酮的特点
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1. 控制房颤心室率
➢2006 年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意 见:
➢Ⅰ类推荐: 无旁路的房颤患者, 心衰时静脉 注射地高辛或胺碘酮。
➢Ⅱa 推荐: 其他方法不成功或有禁忌症时, 静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。
➢Ⅱb 推荐: ✓用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很
好控制心室率时, 可口服胺碘酮。 ✓房颤合并预激旁路前传, 如血流动力学稳定,
➢612例心房颤动患者，系统观察甲状腺 功能年
➢结果：
✓甲减：胺碘酮组 5.5%，对照组 0.3%（p＜） ✓甲亢：胺碘酮组 5.3%，对照组 2.4%（）
➢结论：甲状腺功能低下出现于治疗早期， 老年男性多见
120:880)
(Am J Med, 2007,
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2. 肺毒性
➢胺碘酮的肺毒性主要导致肺炎及肺纤维化 ✓发生率0.5-1.5% ✓多数发生在日服量≥600mg, 服用6 个
胺碘酮临床应用指南学习 ppt课件
2、口服改静脉 （1）短期不用换 （2）1/2剂量
医学课件
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使用禁忌症
1. 显著的缓慢性心律失常而未植入起搏器 ①窦性心动过缓( 平均心率<50bpm) ②病态窦房结综合征 ③严重的窦房或房室阻滞 2. 甲状腺功能障碍 3. 肝硬化或其他肝脏疾病 4. 严重的肺部疾患, 尤其有弥漫性肺纤维化 5. 已知碘过敏 6. 服用过胺碘酮并有严重不良反应
② 适用于各种器质性心脏病、CHF的复律和窦律维持
③ 消融成功后应用3个月 ④ 一年内有25％的病人因不良反应而停药(PIAF)
医学课件
23
(5) ACC/AHA/ESC(2006)指南推荐在AF中的应用
① <7天AF复律、维持窦律，
② >7天AF复律、维持窦律， ③ WPW+AF室率控制(静脉)
多见于静脉制剂 • 机制 1.类CCB效应 2.助溶赋形剂（聚山梨醇酯80）
医学课件
12
药理作用（4）抗甲状腺素作用
多见于口服制剂
• 一片胺碘酮( 200mg) 中含有机碘75mg • 干扰甲状腺素系统
抑制T4→T3, 抑制T3、T4 入胞 抑制T3 与受体结合
• 类甲减样心脏表现
QT 间期延长, 不应期延长, 心动过缓, 心肌氧耗量降低, 心肌β受体密度的减少
• Ⅳ类（Ca通道阻断剂）
松弛血管平滑肌, 直接扩张冠脉血管, 降低冠脉阻力, 增加心肌血供
• α受体阻断剂
非竞争性拮抗α受体作用, 扩张冠脉
医学课件
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药理作用（3）增加心输出量
• Ⅳ类（Ca通道阻断剂）
频率依赖的负性肌力作用
• α、β受体阻断剂
降低前负荷 减少氧耗
胺碘酮指南解读ppt课件
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胺碘酮在快速室性心律失常的应用 1>急性治疗
胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴 QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽 QRS心动过速中应作为首选
在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优 于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作 用低
虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室 速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进 行电复律
多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌 梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁 忌时，推荐应用胺碘酮，- 故此成为重症情况合并11房
胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
转复房颤
胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于 其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药 物（IIa推荐，证据水平A）
-
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胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用
心房扑动
房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂 量，甚至两种或多种房室结阻滞剂
几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦 性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患 者数量有限
治疗Ⅰ型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗 心律失常药物
-
19
二.2在其它室上性快速心律失常中 的应用
二.5在心脏围手术期的应用
大规模随机对照临（床1试-预验防，发）现胺碘酮明显降低
术后快速性房性心律失常
围手术期应用胺碘酮预防治疗心脏术后房颤
荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少 房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天 数
-
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胺碘酮在围手术期的应用 （2-治疗 ）
术后房颤或房扑伴左室功能不全但不需要紧急电 复律者建议应用胺碘酮
需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血 流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺 碘酮口服。
胺碘酮应用指南-PPT课件
(2) T3参与膜钾通道的基因表达(如Ikur 即Kv1.5) (3) AM干扰了钾通道的功能
Iks在室壁复极离散中作用
1. 动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks 2. Ikr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度
主要取决于M细胞的APD 3. Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表
I、 A I、 A IIa、 B
IIa C IIa B IIa B IIb C
⑤ 无间断VT (INCESSANT VT)
AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮
再灌注，-阻滞剂
I
C
频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺
IIa B
VT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮＋BB IIb C
(8)SCD一级预防用药，对总死亡的影响( 根据抗心律失常试验)
以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加 150mg/次，24h内追加不超过6－8次 ③负荷量>2000mg/d者，低血压多见 ④通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持2－3周 ⑤药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率<3%) ⑥左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低血压
引自ESC出版心脏病学 2006
(9) AMI中AM的应用
①AMI中 VF/无脉搏VT，耐电击，静注AM300mg或mg/kg，
<10min(bolus)，随即再电击
IIa B
②AMI中持续单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压
(SBP<90mmHg), AM 150mg(5mg/kg)10min，必要时
Iks阻滞剂应用意义
心衰心肌跨壁复极离散加大来自M细胞APD延长 Iks阻滞延长epi细胞APD大于M细胞，使跨壁复极离散缩小
Iks在室壁复极离散中作用
1. 动作电位2－3相复极主要依赖于Ikr和Iks 2. Ikr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度
主要取决于M细胞的APD 3. Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表
I、 A I、 A IIa、 B
IIa C IIa B IIa B IIb C
⑤ 无间断VT (INCESSANT VT)
AMI引起，静注普酰胺或胺碘酮
再灌注，-阻滞剂
I
C
频发、单行性者，静注胺碘酮或普酰胺
IIa B
VT风暴式发作，静注胺碘酮或胺碘酮＋BB IIb C
(8)SCD一级预防用药，对总死亡的影响( 根据抗心律失常试验)
以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加 150mg/次，24h内追加不超过6－8次 ③负荷量>2000mg/d者，低血压多见 ④通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持2－3周 ⑤药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率<3%) ⑥左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低血压
引自ESC出版心脏病学 2006
(9) AMI中AM的应用
①AMI中 VF/无脉搏VT，耐电击，静注AM300mg或mg/kg，
<10min(bolus)，随即再电击
IIa B
②AMI中持续单形性VT，不伴心绞痛、肺水肿、低血压
(SBP<90mmHg), AM 150mg(5mg/kg)10min，必要时
Iks阻滞剂应用意义
心衰心肌跨壁复极离散加大来自M细胞APD延长 Iks阻滞延长epi细胞APD大于M细胞，使跨壁复极离散缩小
胺碘酮的正确使用 PPT课件
33
胺碘酮的正确使用
正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
34
静脉胺碘酮的应用注意
不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和
“学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”
11
胺碘酮的细胞电生理作用
胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻 滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生 理作用 静脉和口服使用电生理作用有所不同： ——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 ——口服使用负荷量后，III类作用为主
12
胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用
“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”
14
胺碘酮的分布：三室模型
根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际 体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高
与中央室交换速度相对较 快的皮肤、肌肉
药物
浅室
中央室
Hale Waihona Puke 包括血浆和细胞外液， 以及循环良好、血管丰 富的器官
药物排泄
深室
与中央室交换速度较慢的组 织，主要是脂肪
Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium
After Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270
胺碘酮的正确使用
正确使用的要素： ——正确的适应证 ——正确的用法 ——正确的用药准备和监测 ——副作用的观察和处理
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静脉胺碘酮的应用注意
不同病人用量、反应均不同，要因人而异 要在严密的临床和心电图监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 用药期间，应该进行心电图监测 每日常规做心电图，测量各项参数 定期进行各种化验检查，特别注意复查肝功能 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和
“学会使用胺碘酮，心内科别的问题就都不怕了”
11
胺碘酮的细胞电生理作用
胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻 滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生 理作用 静脉和口服使用电生理作用有所不同： ——静脉使用早期，主要是I、II、IV类作用 ——口服使用负荷量后，III类作用为主
12
胺碘酮的药理作用——广谱电生理作用
“胺碘酮的药代动力学复杂，永远搞不清楚”
14
胺碘酮的分布：三室模型
根据血浓度测算胺碘酮的分布有效容积高达5000L，超过实际 体液量上百倍，说明其在血管外多种组织的浓度比血浆高
与中央室交换速度相对较 快的皮肤、肌肉
药物
浅室
中央室
Hale Waihona Puke 包括血浆和细胞外液， 以及循环良好、血管丰 富的器官
药物排泄
深室
与中央室交换速度较慢的组 织，主要是脂肪
Anastasiou-Nana MI. Amiodarone Concentration in Human Myocardium
After Rapid Intravenous Administration Cardiovasc Drugs Ther. 1999;13:265-270
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10. 什么情况需静注AM?
(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用 (2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转
复或维持窦律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺复苏中替代利多卡因
③ APD延长的频率依赖与其他III类药物不同 AM表现APD延长，频率依赖呈“钟”形 或随频率增加(0.1－3.3HZ)呈线性延长 Ikr阻滞剂APD呈反转使用依赖
AM慢性电生理作用(离子流 2)
AM 80－100mg /kg/d 7天－4周
① ICa-L 电流密度 ↓ 13－62％
② Ikr
电流密度 ↓
抑制Vmax和传导速度 ②低积聚(AM 4－15µg/g，DEA 1－3 µg/g)可忽略I 类
作用
9. 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ① 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅳ.植入ICD频发电击者
期治疗效果，不代表远期无效 (6) 负荷量越大，起效越快 (7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果
药动学特征(3)
(8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA) 长期应用，DEA血浓度可超过母药
(9) 血浆浓度(AM)超过2.5mg/L，则毒性危险↑ (10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d
个别病例100mg/d也能有效 (11) AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全，
AM及DEA不能经透析排出
AM急性电生理作用(离子通道 2)
(1) 抑制INa 0.1－7.3µM，IC50 3.6 µM 钠通道从失活状态恢复延迟 使用依赖阻滞 膜电位降低，INa抑制加强(电压依赖阻滞)
(2) 抑制ICa-L 1－3 µM 失活态阻滞强于静息态 使用依赖 3H－Nitrendipine证明AM的IC50～0.25 µM (竞争抑制)
11. AM静脉用法
(1) 为在短期内获得疗效，必需采用静脉给药 (2) 推荐静脉用法150mg/10min静注，1mg/min静滴 6h，
以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者，追加150mg/次， 24h内追加不超过6－8次 (3) 负荷量>2000mg/d者，低血压多见 (4) 通常静脉用药维持3－4天，不能口服者也有维持 3－6周 (5) 药液浓度>2mg/ml(5%葡萄糖液)者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎(发生率<3%)
2. 早期药理学和药代动力学的认识
80年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学 (1) 延长心肌细胞动作电位，包括旁道，具奎尼丁样作用 (2) 具－受体阻滞作用 (3) 抑制心肌收缩力低于其他AAD (4) 除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性 (5) 600mg/d，10天后摄取量与排量相等 (6) 脂肪、肌肉含量10－30倍于血浆量 (7) 血浓度与抗心律失常活性无相关性
(2) 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应证， 用于： ①器质性心脏病AF ②尤其心梗、心衰阵发性AF ③既往史无器质性心脏病，但AF其他药物不能控制或 不能耐受
(3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： ①左心功能不全，EF<0.35 ②心肌梗死，多形性室早 ③单用－受体阻滞剂不能控制者
61％
③ Iks
电流密度 ↓
45％
④ Ito
电流密度 ↓ 23－44％
⑤ Ik1
电流密度 ↓
44％
因此慢性AM作用突出表现APD延长
8. AM代谢产物DEA作用
(1) 长期应用AM，它的代谢产物DEA可在心肌积聚 (2) AM对Vmax的慢性影响有较大的差别与AM和DEA在
心脏积聚有关 ①高积聚(AM 55－104µg/g，DEA 56－66 µg/g)，明显
3. 为何现在要制订应用指南
(1) 90年代后AM使用全球性增长 到2019年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％ 其中欧洲占34.5％ 北美占32.8％ 拉丁美洲占73.8％ 亚洲国家占的比例较小
(2) AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速 (3) 其有效性和安全性有了循证医学证据
因此有必要规范它的使用方法、指征 ( Connol ST Circulation 2019: 100:2025-2034)
1. 简史
(1) 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年在Belgium(Labqz 1nc) 合成
(2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 (Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500)
(3) 70年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗(欧美、南非) (4) 1985年美国FDA通过用于危及生命的VT/VF，也用于AF
4. 药动学特征(1)
正确使用AM，必需了解它的药动学 (1) 脂溶性，口服吸收不完全(30%－50%) (2) 被组织广泛摄取，但个体差别甚大 (3) 清除半衰期
静注从血液中消失很快，分布到组织(不是真正的T 1/2) 口服真正的清除半衰期60天以上
药动学特征(2)
(4) 达到组织稳态浓度，需有较长的负荷期(达数周以上) (5) 600mg/d－1200mg/d口服负荷1－2周，不一定能见到预
6. AM慢性电生理作用(动作电位 1)
① 对房、室、SAN、AVN、浦氏纤维的APD均延长， 相应的REP也延长
② 慢性口服的I 类作用有较大的分歧意见 以Singh和Gallagher二组学者意见，对Vmax无影响 以Mason等学者意见，Vmax表现使用抑制 一般认为对Vmax无影响，在高组织浓度时Vmax轻 度抑制(↓18%)
12. 如何从静脉过度到口服
(1) 按指南应用 720mg/d 二周者 改口服200mg/d 720mg/d>1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d<1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d