1、NSTEMI危险分层和介入策略(韩雅玲教授)
急性ST段抬高心肌梗死介入治疗的热点问题
急性ST段抬高心肌梗死介入治疗的热点问题
韩雅玲
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2006(21)4
【摘要】经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)首选的再灌注治疗手段之一.二十世纪90年代多项大规模临床试验证实,PCI的疗效优于单纯溶栓治疗,目前PCI在STEMI治疗中的地位已得到公认,临床应用日渐广泛.以下就STEMI介入治疗的一些特殊问题及其研究进展做一简述.
【总页数】2页(P241-242)
【作者】韩雅玲
【作者单位】110016,辽宁省沈阳市,中国人民解放军沈阳军区总医院,全军心血管病研究所,心血管内科
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.急性ST段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治疗与直接介入治疗的对比研究 [J], 万方;张拓;沈玲红;卜军;宋玮;杜勇平;金叔宣;沈节艳;何奔
2.冠状动脉腔内注射重组人尿激酶原对急性ST段抬高心肌梗死高血栓负荷冠状动脉介入治疗效果的影响 [J], 冯俊;余世成;孙召金;丁胜楷;张亮;黄海涛
3.不同剂量替罗非班对急性ST段抬高心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗的影响 [J], 张荣驿
4.急性ST段抬高心肌梗死经皮冠脉介入治疗患者近期预后的危险因素探讨 [J], 黄志锋;董志环
5.急性ST段抬高心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后康复治疗现状分析 [J], 马晶茹;杨煜华;张国媛;邢爽
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《急性冠脉综合征诊治质量控制》ACS诊治解读(1)
根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
抗凝药物：
无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安 全性选择抗凝剂。
如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗 栓药物。
到达医院后立即使用药物
他汀类药物：
NSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗 准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mg
NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化
诊断 治疗方案选择及依据 选择用药 二级预防
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
血管收缩 血流减慢
血小板活化 胶原 暴露
血小板 粘附、聚集、释放
血块收缩
坚固
凝血酶IIa 组织 因子 凝血 瀑布 凝血酶原II
纤维蛋白原
纤维蛋白 血栓
斑块破裂 内皮损伤
周玉杰, 葛均波, 韩雅玲. 防栓抗栓现代治疗策略. 人民卫生出版社. 2006. Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.
在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造 影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。
低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。 对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评 估结果采取预防措施。
先天性心脏病介入与外科治疗南京韩玲专选课件
(11.1±6.2)
手术 35 1.0-15 22 1.0-14 13 2.7-15
(7.1±4.1)
(5.9±3.4)
(9.1±4.6)
对照 13 2.0-14 (8.5±5.7)
（2）超声心动观察指标
ASD、 VS研D直径究、部方位 法
LVDD、 RA 、 RV、 EF 、 E ,A 峰 （3）临床比较指标 治疗成功率、住院天数、术后住院时间、 输血量、住院费用、术后并发症
研究方法
VSD治疗方法(介入治疗）
VSD常规右心导管检查，左前斜位60度行左室造影，测量 室缺大小并选择相应型号封堵器，建立股动脉-主动脉-左 心室-右心室-股静脉轨道，封堵装置经鞘管送至室间隔缺 损处，在超声心动图监测下，分别打开双侧伞，再次造影 见室水平无分流，超声确认周边组织结构及功能未受影响， 即最终释放。
• 国外报道外科手术治疗费用明显高于介入治疗费
美国芝加哥报道外科治疗ASD $21786；介入治疗 $11541 意大利报道外科治疗ASD 15000欧元；介入治疗 13000欧元
5260.9
手术组 21236.7± 12.5±3.3 7.6±1.1 20628.6±
1629.5
△△
6.住院时△间△、治疗费用
2327.1 △△
14.2±3.2 △△
7.5±1.3 △△
讨论
• 并发症的发生率与严重程度是判断一种治疗方法安全 性的重要指标。
• 德国报道手术及介入治疗成功率均为98% • 美国芝加哥报道手术成功率96.8%,介入治疗成功率
研究方法
治疗方法（手术方法）
外科手术组采用全麻体外循环下 心内直视手术修补ASD或VSD
研究方法
攻克慢性完全闭塞病变需要智慧与技术的完美结合韩雅玲教授谈如何攻克慢性完全闭塞病变介入治疗的堡垒
攻克 慢 性 完全 闭塞 病 变需要 智 慧与技 术 的 完 美结合 韩雅 玲教 授 谈 如 何 攻 克慢 性 完全 闭塞病 变介 入 治疗 的堡 垒
【 关键词 】 慢性完全 闭塞病 变；智慧；技术 ；介入治疗 【 中图分类号 】Ｒ６４ ３ 【 ５ ． 文献标识码 】Ｄ 【 文章编号】１０ ５７ （０ ０ ４— ４ ２— １ ０ ８— ９ １ ２ １ ）０ ０９ ０
教 育 方 面将 产 生重 要 影 响 。
锐器 ” 一 Ｔ Ｃ Ｏ介入 治疗最新器 械的结构 、工作 原理和应 用方 法，突出了难题破解技 巧和并发症规避措施 ，系统论 述了不同
临床情况 （ Ｃ Ｏ病变 合并糖尿 病、心力衰竭 、肾功不全 ） 如 Ｔ
近年来 ，由于技 术进步 、器械研发 及术 者经验 的不断积 和专家点评 （ 包括 了 日本斋藤 兹（ Ｔ ）患者的生存质量得到 了明 ＣＯ
显的改善。但 由于 Ｃ Ｏ介入治 疗技 术存在诸 多难 点 ，使得临 Ｔ
宪立医师在 沈 阳军 区总医 院 Ｃ Ｔ Ｉ ０ ９完成 的 ７个精 彩病 ＣＯ ０ ２
《 攻克 Ｃ Ｏ） Ｔ ）专著。该著作一经面世 ，不仅赢得广大基层 医生
的瞩 目，同时也受到诸 多媒体的关注。有专业人士认为 ，其将 作为我国医师临床病例及治疗策略的参考指南 ，并将 进一步加
快临床介入诊疗技术的推广普及与提高 的步伐。
针对本书的在 内容及形式上的特点 ，韩雅玲教授作了简明 扼要 的介绍 。 在内容上 ，本书共 ２ ，针对读者 比较 关心的问题 ，深 ２章
３ 汪丽萍 ， 钟梅 ，裘毓雯 ，等 ． 孕产妇颅内静脉窦血栓形 成 ２ ６例临
（ 收稿 日期 ：２ １ ０ — ０ ００— １ １ ）
床分析 ［］． Ｊ 中国实用妇科与产科杂志 ，２０ ，２ （１ ：８３一 ０８ ４ １ ） ４
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
韩亚玲--冠心病介入治疗的术前准备和
6．心功能不全：常规强心、利尿、扩血管、 ACEI，使心功能尽可能纠正到最佳状态且能 平卧24h以上，术当日的术前、术后静注西地 兰、速尿、静滴硝普钠等，以防止介入治疗 诱发急性左心衰。 7．严重心律失常：严重过缓性心律失常可用 烟酰胺、阿托品、激素、临时起搏等使其心 室率>50Bpm；VT、Vf者可用可达隆、心律平、 利多卡因或DF使其恢复窦律；快速房颤可用 西地兰、倍他乐克等使心率≤100Bpm。
二、术后常规药物治疗
1．阿斯匹林：0.3，qd，4W后减至0.1，qd，长 期。带膜支架需服0.3，qd，半年。 2．抵克立得：用于支架术后。250mg，Bd，连 服 4~6W ，或 4W后 减 半量 服 至 6W。或氯吡格雷 75mg，qd，4W。带膜支架需服250mg，Bd，半年。 3．肝素：只用于急诊PTCA、 UAP、小血管、长 病变、多支架使用，多支多处病变行不完全血 运重建者。拔管后30min开始静滴600~1000u/h， 维 持 ACT200~300sec ， 24~48h 后 改用 皮 下肝 素 7500u，Bd，2~3天。简单病变可不用肝素。
3．家属签字：①严格履行签字手续，签 字单上注明介入治疗的各种风险和并发症， 对高危病人要反复交待，要求直系亲属签 字同意。②需要接受特殊介入治疗方法 （如IVUS、Rota、CB、DCA等）的病人， 向其家属说明原因、费用、并发症等。③ 需要分次完成者向其说明原因及间隔时间。 ④交待再狭窄的可能性、处理方法及高危 者行紧急CABG的可能性。
4．术前讨论：由上级医生召集各级分管 医生及导管室人员，认真讨论是否为适应 证、手术时机是否合适、有无反指征、预 计手术并发症出现的机率、识别高危病人 并给予特殊重视、检查各项术前医嘱及签 字是否完成、根据不同病情安排合适的手 术人员、提前完成器械准备。
规范指导基层临床-拿下介入治疗“最后的堡垒”
规范指导基层临床:拿下介入治疗“最后的堡垒”近日,沈阳军区总医院韩雅玲教授和北京安贞医院吕树铮教授,联合国内9家医院和日本丰桥心脏病医院的32位专家,合作编写的临床专著《攻克CTO》出版发行。
该专著解答了冠状动脉慢性完全闭塞(chronic total occlusions,以下简称CTO)病变介入治疗技术上存在的诸多难点,为广大业内基层医师提供了高水准的临床指导,是一本全面、权威的临床工作实用工具书。
对此,本刊记者采访了本书主编、沈阳军区总医院副院长兼心内科主任韩雅玲教授。
此前记者了解到,尽管近年来由于技术进步、器械研发及术者经验的不断积累,使得CTO患者的生存质量得到了明显改善,但由于CTO病变介入治疗技术上存在的诸多难点,使得临床医师在复杂病变诊疗水平上参差不齐,而常规的一些培训班难以实现更大范围和更高水准的教育。
为应对国内CTO介入治疗快速发展而又不够规范的现状,满足广大心血管介入医师强烈的学习愿望,我国心血管领域著名专家、CTO介入治疗领域权威专家,沈阳军区总医院韩雅玲教授和北京安贞医院吕树铮教授,联合国内9家医院和日本丰桥心脏病医院的32位专家,共同编写了《攻克CTO》专著。
据韩雅玲教授介绍,在世界范围内,使用当代先进技术和器械的情况下,介入治疗对急性心肌梗死这类危重病症和对分叉、弥漫、左主干病变等复杂病变的平均即刻成功率目前都已达到98%左右,唯独对CTO的平均成功率仍低于80%,因此CTO病变被称为冠心病介入治疗领域“最后的堡垒”。
从某种意义上说,冠心病介入治疗未来的5～10年,将进入主要和CTO病变“作战”的时代。
韩雅玲说,近10余年来,国际上越来越多的心血管介入医师和团队向这个“堡垒”发起进攻。
走在最前面的是以丰桥心脏病医院为代表的日本医师,他们十分注重策略和技术的创新以及器械的研发,率先使CTO病变介入治疗成功率达到90%以上。
在国内,中国少数心血管介入医师向这个“堡垒”发起了早期攻势,攻破了这个“堡垒”的第一道城门。
对影响我国ST段抬高型急性心肌梗死患者院内死亡因素的再认识
对影响我国ST段抬高型急性心肌梗死患者院内死亡因素的再认识韩雅玲【摘要】预测ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者院内死亡风险对于指导临床医生选择合理治疗方案至关重要.本期刊登的四篇文章深入分析了近年我国军队医院冠心病介入治疗数据库的资料,分别从性别、心肌梗死靶血管术前闭塞程度、单中心规范化胸痛中心建设、应用主动脉内球囊反搏治疗方面探讨了STEMI患者院内死亡的影响因素,这将有助于临床医生制定个体化治疗方案、进一步优化再灌注策略、提高临床疗效和改善患者预后.【期刊名称】《解放军医学杂志》【年(卷),期】2016(041)006【总页数】4页(P437-440)【关键词】心肌梗死;医院死亡率;性别因素;冠状血管;胸痛中心;反搏动术【作者】韩雅玲【作者单位】110016 沈阳沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科【正文语种】中文【中图分类】R541.4韩雅玲，中国工程院院士，著名心血管病专家，主任医师、教授，博士研究生导师。
现任沈阳军区总医院全军心血管病研究所所长、心血管内科主任，全军心血管急重症救治重点实验室主任，兼任美国心脏学院(FACC)院士、欧洲心脏协会(FESC)院士，中华心血管病学会候任主任委员、中国医师协会心内科医师分会候任会长、全军心血管内科专业委员会顾问、辽宁省医学会心血管病学分会主任委员、辽宁省医师协会内科医师分会会长、全军医学科技委员会常委和内科学领域委员会副主任委员，《临床军医杂志》主编，《中国介入心脏病学杂志》执行主编，《中华医学杂志(英文版)》、《中华心血管病杂志》、《解放军医学杂志》、《解放军医药杂志》、《中华老年多器官疾病杂志(英文版)》、《中国介入心脏病学杂志》、《中华保健医学杂志》、《中国实用内科杂志》以及Military Medical Research、Cardiovascular Therapeutics杂志副主编。
以第一完成人承担国家自然科学基金重点项目、国家“十二五”科技支撑计划项目、军队“十五”及“十一五”重点攻关课题、军事医学专项攻关课题等30余项科研课题。
非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略
非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略急性非ST段心肌梗死（NSTEMI）危险性明显高于急性ST段心肌梗死（STEMI），但NSTEMI的临床表现较STEMI更难被发现。
当NSTEMI出现时我们应该如何快速识别并进行相关对症处理？在2020东北心血管病线上论坛中来自江苏南京市第一医院的陈绍良教授从：1.临床评估；2.危险分层；3.处理策略，三方面进行报道。
临床评估急性冠脉综合征分为：NSTEMI、STEMI和不稳定性心绞痛。
NSTEMI病人的病理机制是由于早期泡沫细胞形成后随着巨噬细胞造成低密度脂蛋白氧化成氧化低密度脂蛋白随之形成一个较大的坏死核。
陈教授建议对于NSTEMI病人我们需要结合临床症状、体征、心电图和生化标志物来进行诊断、危险分层和预评估。
表1.急性冠脉综合征的病理生理机制及ACS分类NSTEMI与不稳定性心绞痛又有哪些区别呢？陈教授从以下几方面讲述：•NSTEMI的疼痛时间长、缓解方式有限、放射痛以及更多的伴随症状。
•NSTEMI病人与冠状动脉病变的病人均合并血流动力学的异常。
•NSTEMI病人合并心源性休克的病人<1%。
•NSTEMI与UA的心电图改变类似。
分析NSTEMI病人的临床特点发现NSTEMI病人的症状明显重于不稳定性心绞痛，尤其是重于不稳定性心绞痛不伴有明显心肌标志物阳性的病人。
对于合并血流动力学异常的NSTEMI病人则提示病变血管灌注的左室面积较大伴或不伴有右室梗塞。
NSTEMI病人的心电图主要表现为：•ST段压低≥0.05mV；•T波倒置≥0.1mV；•假性正常化：原来倒置的T波，一过性转为“正常”；原来压低的ST段，回到了等电位线；•无明显变化：正常或未达到诊断标准。
以左冠多支病变的一个典型病例为例，也说明了NSTEMI心电图的多样性变化性。
在观察NSTEMI病人心电图的变化中，陈教授提出根据心电图的变化，我们应该在一定程度上判断出病变血管所在，即应该注意Wellens综合征和De winter综合征两种特殊类型心电图。
非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）治疗进展
临床特征、病变⾎管的影像学特征及冠脉内⾎栓类型与典型 STEMI相似。
与 STEMI有相似的病理⽣理学机制，多表现为不稳定粥样斑块的破裂，继发⾎栓形成导致管腔的完全闭塞，且冠脉内形成的是红⾊⾎栓。
该类患者与STEMI不同的是，其冠脉病变多以回旋⽀闭塞为主，部分可见于较⼤的对⾓⽀或钝缘⽀闭塞（2）压低型 NSTEMI这可能才是传统理论中的NSTEMI，其冠脉病变以多⽀⾎管为主。
该类患者往往存在⼼肌梗死或⼼绞痛的病史，在长期慢性缺⾎、缺氧的条件下易形成侧⽀循环，当发⽣急性冠脉缺⾎事件时，常常表现为⾮闭塞性病变，⽽且冠脉内形成的是⽩⾊⾎栓。
对于该类患者应根据病情进⾏危险分层，对于⾼危的患者尽早⾏冠脉造影检查及介⼊治疗。
治疗的时机极⾼危患者：（1）⾎液动⼒学不稳定或⼼原性休克;（2）顽固性⼼绞痛;（3）危及⽣命的⼼律失常或⼼脏停搏;（4）⼼肌梗死机械性并发症;（5）急性⼼⼒衰竭伴难治性⼼绞痛和ST段改变;（6）再发⼼电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬⾼。
建议: 进⾏紧急冠状动脉造影（<2 h）⾼危患者：（1）肌钙蛋⽩升⾼;（2）⼼电图ST段或T波动态演变（有或⽆症状）;（3）'GRACE'评分>140 分。
建议：早期⾏冠状动脉造影，根据病变情况决定是否⾏侵⼊策略(<24 h)中危患者：（1）糖尿病;（2）肾功能不全，eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2；（3）左⼼室功能下降（LVEF<40%）或慢性⼼⼒衰竭;（4）⼼肌梗死后早发⼼绞痛;（5）近期⾏ PCI治疗;（6）既往⾏CABG 治疗;（7）109分<GRACE评分<140分;（8）⽆创性负荷试验时再发⼼绞痛症状或出现缺⾎性⼼电图改变。
建议：推荐侵⼊策略（<72 h）低危缺⾎患者：先⾏⾮侵⼊性检查（⾸选⼼脏超声等影像检查），寻找缺⾎证据，再决定是否采⽤侵⼊策略。
年度进展韩雅玲：中国心血管病学领域2022年度十大进展
年度进展韩雅玲：中国心血管病学领域2022年度十大进展韩雅玲在过去的2022年，中国心血管病学领域在多个方面取得了很大成果。
笔者回顾和总结了其中十大进展，希望读者对我国心血管病学的发展有更多的了解。
一、中国农村高血压控制项目取得重大突破高血压发病率高、控制率低，农村地区尤甚。
中国医科大学附属第一医院孙英贤教授等牵头的“中国农村高血压控制项目（CRHCP）”是迄今为止规模最大的社区高血压综合干预研究及强化降压研究。
该研究不仅证实了强化降压在全人群中的安全性和有效性，并且发现村医主导的高血压综合干预模式可显著提高我国农村高血压控制率，这一可行、有效和可持续的实施战略可在中国农村和其他资源匮乏环境中提高广大高血压患者的血压控制率，降低心血管疾病的发生率，为我国及全球高血压防治决策提供高质量证据。
研究结果发表于The Lancet，2022。
二、国产经股静脉途径二尖瓣缘对缘修复器械上市前研究取得阶段性成果二尖瓣反流经导管介入治疗是近年来瓣膜病介入治疗的热点领域。
2022年国内有两项经导管二尖瓣缘对缘介入修复器械研究取得阶段性成果，包括北部战区总医院韩雅玲院士牵头的申淇麒麟系统治疗继发性二尖瓣反流的研究，以及浙江大学医学院第二附属医院王建安教授牵头的德晋Dragonfly系统治疗原发性二尖瓣反流的研究。
此两项上市前研究有望在不久的将来打破相关领域国外器械的垄断，填补国内空白。
三、肺动脉高压的原创介入治疗技术取得重要进展肺动脉高压预后差，年化恶化率＞15%。
南京市第一医院陈绍良教授团队针对交感神经激活在肺动脉高压发病中的重要作用，原创了经皮肺动脉去神经术（PADN）治疗肺动脉高压技术，并在一项随机、假手术对照研究中发现PADN可显著改善术后6个月的6 min步行距离，降低肺血管阻力及心力衰竭标记物N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平。
该技术有望极大改善难治性肺动脉高压患者的预后。
研究结果发表于JACC心血管介入分册，2022。
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
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高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
2012中国PCI指南解读韩雅玲
2012中国PCI指南解读沈阳军区总医院作者：韩雅玲 2012-5-14 10:39:44 点击：1691 次发表评论文字大小：大中小文章号：W0795522009年，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会发表了经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南(2009)。
近3年，在PCI及其相关领域临床研究又有新的发展。
为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会在近年循证医学证据的基础上，结合我国的临床实践，对这一领域的治疗决策、治疗方案、特殊患者处理、围术期药物治疗、二级预防等问题进行了全面讨论。
在2009 年中国PCI指南基础上，参考新近发布的2010 年欧洲心肌血运重建指南、2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南和2011年ACCF/AHA/SCAI CABG指南，择其更新的重要学术内容，达成共识，编写了年中国PCI指南2012 （简本）。
为控制篇幅，最新指南重点讲述推荐建议，而对临床研究及其结果未做详细描述。
指南内容涵盖了心脏团队讨论治疗决策、稳定性冠心病的血运重建治疗、急性非ST段抬高心肌梗死的血运重建治疗、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的血运重建治疗、特殊人群（糖尿病、慢性肾病、合并心衰、再次血运重建）、药物洗脱支架的应用、择期PCI、非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）PCI和STEMI PCI的抗栓药物应用以及血运重建后长期生活方式和危险因素的控制。
与以往的PCI指南对比，该版指南有以下更新：1 首次引入“心脏团队讨论治疗决策”建议由心内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略, 给患者提供最佳治疗选择。
目前中国绝大多数医院是内、外科分设分治，尚未形成团队，对这类医院，建议实施“心内科与心外科联合会诊”，对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。
中国冠脉介入指南专业解读ppt课件
I
A
I
A
二支或三支冠状动脉直径狭窄＞70%a， 且左心室功能受损（LVEF＜40%）a
I
A
大面积缺血（缺血面积＞左心室10%） 证据水I 平增加B， 增加冠脉狭窄程
单支通畅冠状动脉直径狭窄＞50%a 度和LIVEF描述C的
针对症状
具体数值
任一冠状动脉直径狭窄＞70%a，表现为
活动诱发的心绞痛或等同症状，并对药
更新评分 EuroSCORE II评分
更新原因和评分特点
由于EuroSCORE基于较早期的研究结果，过高估计了血运 重建的死亡风险，不建议继续使用，由EuroSCORE II替代。 EuroSCORE II通过18项临床特点评估院内病死率
SYNTAX评分
根据11项冠状动脉造影病变解剖特点定量评价病变的复杂程 度的危险评分方法。对于病变既适于PCI又适于CABG且预 期外科手术病死率低的患者，可用SYNTAX评分帮助制定治 疗决策，至今仍在临床上广泛使用
2016中国PCI指南解读
仅供医疗专业人士进行医学科学交流，不可用于推广目的，审批号： 437720.022，有效期至2017年6月7日
2016 中国经皮冠状动脉介入治疗指南公布
执笔者：韩雅玲 院士 发起单位：中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组
中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会
单中心、前瞻性研究纳入1528例无保护左主干接受PCI治疗的患者，术前应用SYNTAX II评分或其他评分对患者的基线特征进行评 估，术后平均随访4.4年，评估不同评分对患者全因死亡的影响。 LM-PCI：左主干病变经皮冠状动脉介入治疗 Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1128–37
NSTEMI危险分层和介入策略
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
th
G A B C R ec
I
ea
as
PC
ev
R
U
rg
D
rg
U
U
rg
Is
ch
M
c
I
NSTEMI指南解读
预后评估
对初期和后期的危险评估应使用确立的 危险积分评估法（如GRACE，TIMI） （ⅠB） NSTE-ACS患者既有缺血风险导致的心血 管事件（包括死亡与再梗死），也有因 临床合并症或抗栓治疗等引起的出血风 险（CRUSADE出血积分评估）。 出血与缺血对死亡率的影响同样重要。
治疗
相对较少 7% 12%
(不仅要重视急性期治疗，还应强调远期 管理)
诊断
对临床怀疑NSTE-ACS患者，应根据病史 （症状）、体格检查、心电图（反复或 连续监测ST段变化）和血清生物标志物 测定，进行诊断、鉴别诊断和近期缺血 和（或）出血风险分层（Ⅰ，A）。
临床表现 典型心绞痛是NSTE-ACS的主要症状，通常表现为发作 性胸骨后闷痛，紧缩压榨感，可放射至左肩、下颌部 等，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、 窒息感、甚至晕厥。以加拿大心血管学会（CCS）的 心绞痛分级为判断标准。 不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、 胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女 性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺 乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易 被忽略和延误治疗，应注意连续观察。
steacs发病率更高3相对较少住院病死率3576个月病死率13124年随访两倍不仅要重视急性期治疗还应强调远期管理对临床怀疑nsteacs患者应根据病史症状体格检查心电图反复或连续监测st段变化和血清生物标志物测定进行诊断鉴别诊断和近期缺血和或出血风险分层a
非ST段抬高性急性冠脉综合症 2011年ESC指南解读
抗心肌缺血治疗血管紧张素转换酶抑制剂
（ACEI）
ACEI不具有直接发挥抗心肌缺血作用，但通过 阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥心血管 保护作用。 除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI 治疗（Ⅰ，C）。对于不能耐受ACEI的患者， 可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）.
NSTEMI UA危险分层标准及工具
一、NSTEMI/UA危险分层标准
特征
高危至少存在下列1个特征
中危没有高危特征，但必须有下列1项
低危没有高危或中危特征但存在下列1项
病史
过去48h内反复发作心肌缺血
既往患过心肌梗死、外周或脑血管病或CABG，既往使用阿司匹林
无
胸痛特征
以上静息痛持续20min
静息痛时间超过，但目前已经缓20min解，有夜间心绞痛，2周内新发或加过去CCSⅢ重的-Ⅳ级劳伴但性力心绞痛不以上的静息心20min绞痛
心电图T波变化，病波或多个导联理性Q<1mm持续ST段压低
正常或没有动态变化
心脏标记物
心脏标记物TnT或CK-MB升高
心脏标记物轻度升高
心脏标记物阴性
二、NSTEMI/UA患者风险分层评分工具
1. UA/NSTEMI患者TIMI评分表
项目
分值
1.年龄（≥65岁）
1分
2.≥3个冠心危险因子（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟等）
2周前至2个月内新发心绞痛，时间<20min，心绞痛发作频率增加，程度加重或持续时间延长，心绞痛诱发阈值下降
临床特征
可能缺血诱发的肺水肿、新出新出现或加重的二尖瓣反流、，低血压，心现或加重的S375动过缓，心动过速，年龄岁以上
70岁以上年龄
心电图
静息心绞痛伴心电图短暂性ST段变化≥，新出现或可能新出现的束支传导阻滞
积分GRACE
病死率（%）
GRACE积分
病死率（%）
低
≤108
< 1
≤88
< 3
中
109~140
1~3
89~118
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多导联T波改变，病理性Q波， ST段改变小于0.5mm
正常或无变化
心肌标志 物
TNT，TNI或CK-MB轻度升高， 如TNT大于0.01ng/ml但小于 0.1ng/ml
正常
2010欧洲心肌血运重建指南危险分层
极高危病人
至少存在以下一个特征
中高危病人
至少以下特征之一
低危病人
1 无反复发作胸痛 2 无心功能不全表现 3 无明确心肌缺血的心电 图改变 4 无肌钙蛋白升高
• 肌钙蛋白及CK-MB
• Ｃ反应蛋白
• BNP或NTpro-BNP
• 心绞痛的病史特点
Circulation 2011;123;2022-2060
2
NSTE-ACS危险分层方法
--- 早期冠脉造影的目的：
明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术
早期冠脉造影的目的和价值
早期冠脉造影的价值：
12
TIMI 危险评分
危险因素 年龄65岁 3个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族 史、脂质异常、吸烟） 近7d内使用ASA 冠状动脉血管造影狭窄>50％； 以前有 PCI/CABG史 24h 内静息心绞痛发作≥ 2次 ST段改变(偏离 ≥ 0.5mm) 评分 1 1 1 1 1 1
心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）
10
免费软件:计算GRACE危险评分
下载地址：/grace/acs_risk.cfm
11
Non STE-ACS: 院内死亡率预测
Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33
1 严重胸痛持续时间长， 1 心肌标志物升高 无明显间歇或超过30分 2 心电图有ST段压低 钟，频临心肌梗死表现 3 强化抗缺血治疗24小时 内仍有反复发作胸痛 2 心肌生物标记物显著 升高和（或）ST段显著 4 心肌梗死病史 压低持续不恢复或范围 5 PCI或CABG病史 扩大 6 左室射血分数小于40% 3 明显血流动力学变化， 7 造影显示冠状动脉狭窄 严重低血压，心力衰竭 病变 或心源性休克表现 8 糖尿病 4 严重恶性心律失常： 9 肾功能不全（肾小球率 VT、Vf 过滤小于60ml/min）
3
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快 判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管 事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点 在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标 记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有 ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导 心电图（证据级别：B）
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
即刻PCI组缩短住院时间
Immediate
Median, IQR, hrs
55
( 30; 98) P<0.001
Delayed
Median, IQR, hrs
77
( 49; 145)
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
19
TIMACS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与 入院后36小时PCI进行比较(n=3031)
NSTE-ACS
with TIMI score > 3
Median time 1.1 h
RANDOMIZATION
Median time 20.5 h
Immediate cath
Next day cath
All PCIs on abciximab Primary Endpoint: Peak Troponin
RANDOMIZE*
Early Invasive
Coronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABG
*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: Delayed
20 % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
th
G A B C R ec
I
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U
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ch
M
c
I
18
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
0.06
0.0 0.02
HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15
0 No. at Risk Delayed Early 1438 1593
30
60
90
120
150
180
Days
1328 1484 1269 1413 1254 1398 1234 1391 1229 1382 1211 1363
Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75 21
次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组
次要终点：6个月死亡、心梗及再发心绞痛联合终点
Delayed
0.12
Cumulative Hazard
Early
0.08
HR 0.72 95% CI 0.58-0.79 P=0.002
------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是确定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG ------ 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益
Circulation 2011;123;2022-2060
TIMACS研究：安全性分析
Early
N=1,593
Delayed
N=1,438
Circulation 2011;123;2022-2060
6
AHA/ACCF 2011
Circulation 2011;123;2022-2060
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
Circulation 2011;123;2022-2060
4
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀 疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或 压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物 （证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许， 应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症 状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）
UA or NSTEMI 2 of 3 Criteria: Age > 60, ischemic EKG Δ or ↑ biomarker AND suitable for revascularization
ASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per routine practice
0.0 0
0.04
30
60
90
120
150
180
No. at Risk Delayed Early 1438 1593 1303 1485 1243 1417
Days
1230 1402 1209 1394 1205 1386 1187 1366
22 Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75
造影若显示适合PCI，应根据造影特点和心电图识 别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯 血管难以判断，最好行血流储备分数（FFR）检测以决 定治疗策略
Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
9
GRACE危险评分法
根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素， 共涉及9个变量
Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
8
2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议
对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS） 病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方 法。若GRACE评分＞140，应尽快在24 h内行急诊造影 检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最 好在入院72 h内进行
Density