1、NSTEMI危险分层和介入策略(韩雅玲教授)

造影若显示适合PCI，应根据造影特点和心电图识 别罪犯病变、行介入治疗；若显示为多支病变且罪犯 血管难以判断，最好行血流储备分数（FFR）检测以决 定治疗策略
Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
9
GRACE危险评分法
根据对住院死亡率和出院后6个月死亡率的独立预测因子来确定危险因素， 共涉及9个变量
Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.
8
2010欧洲心肌血运重建指南早期危险分层的建议
对于非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS） 病人，推荐使用GRACE评分作为入院/出院首选评分方 法。若GRACE评分＞140，应尽快在24 h内行急诊造影 检查。对低危病人的造影和血运重建可被推迟，但最 好在入院72 h内进行
TIMACS研究：安全性分析
Early
N=1,593
Delayed
N=1,438
Circulation 2011;123;2022-2060
4
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
4. 如初始心电图不能确诊，病人仍有症状或临床高度怀 疑ACS，每间隔15到30分钟心电图，以便发现ST段抬高或 压低（证据级别：B） 5. 对所有胸部不适符合ACS的病人测定心肌生物标志物 （证据级别：B） 6. 心肌特异性肌钙蛋白是首选的标志物，如条件允许， 应对所有ACS病人测定（证据级别：B） 7. 症状符合ACS，若6小时内心肌生物标志物阴性，在症 状发作后8到12小时内重复测定生物标志物（证据级别：B）
• 肌钙蛋白及CK-MB
• Ｃ反应蛋白
• BNP或NTpro-BNP
• 心绞痛的病史特点
Circulation 2011;123;2022-2060
2
NSTE-ACS危险分层方法
--- 早期冠脉造影的目的：
明确病变范围和分布、狭窄程度和部位及适合何种血管重建术
早期冠脉造影的目的和价值
早期冠脉造影的价值：
0.0 0
0.04
30
60
90
120
150
180
No. at Risk Delayed Early 1438 1593 1303 1485 1243 1417
Days
1230 1402 1209 1394 1205 1386 1187 1366
22 Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75
多导联T波改变，病理性Q波， ST段改变小于0.5mm
正常或无变化
心肌标志 物
TNT，TNI或CK-MB轻度升高， 如TNT大于0.01ng/ml但小于 0.1ng/ml
正常
2010欧洲心肌血运重建指南危险分层
极高危病人
至少存在以下一个特征
中高危病人
至少以下特征之一
低危病人
1 无反复发作胸痛 2 无心功能不全表现 3 无明确心肌缺血的心电 图改变 4 无肌钙蛋白升高
1-month Follow-up
JAMA. 2009;302:947-54.
15
Distribution curves of the peaks values of troponin in the immediate and delayed groups
主要终点：肌钙蛋白峰值
0.10
0.12
0.14
中国心血管医生介入治疗进阶工程
NSTEMI危险分层和介入策略
沈阳军区总医院
全军心血管病研究所心内科
韩
雅
玲
2011年7月6日.沈阳
一、NSTE-ACS危险分层
• 临床因素
– 年龄
– 基础左室功能 – 冠脉解剖 – 糖尿病及肾肺功能 异常等其它合并疾病
• 心电图或动态心电图
- 心肌缺血表现 - ST段和T波改变
UA or NSTEMI 2 of 3 Criteria: Age > 60, ischemic EKG Δ or ↑ biomarker AND suitable for revascularization
ASA, clopidogrel, GP IIb/IIIa antagonist as per routine practice
1 严重胸痛持续时间长， 1 心肌标志物升高 无明显间歇或超过30分 2 心电图有ST段压低 钟，频临心肌梗死表现 3 强化抗缺血治疗24小时 内仍有反复发作胸痛 2 心肌生物标记物显著 升高和（或）ST段显著 4 心肌梗死病史 压低持续不恢复或范围 5 PCI或CABG病史 扩大 6 左室射血分数小于40% 3 明显血流动力学变化， 7 造影显示冠状动脉狭窄 严重低血压，心力衰竭 病变 或心源性休克表现 8 糖尿病 4 严重恶性心律失常： 9 肾功能不全（肾小球率 VT、Vf 过滤小于60ml/min）
次要终点：1月时缺血事件
% 25
20 15 10 5 0 Death / MI / UR Death / MI / UR / RI
17
Immediate Delayed
P=0.31
P=0.94
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
次要终点：1月时缺血事件
3
2011AHA/ACCF UA和NSTEMI早期危险分层的建议
I类推荐
1. 对伴有胸部不适或其他症状提示ACS的病人，应尽快 判断风险（高，中或低危）（证据级别：C） 2. 对出现胸部不适或其他缺血症状的病人应针对心血管 事件的早期危险（如死亡或心肌梗死）进行分层，重点 在于心绞痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤标 记物（证据级别：C） 3. 对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有 ACS症状的病人,要求在到达急诊科后10分钟内完成12导 心电图（证据级别：B）
NSTE-ACS
with TIMI score > 3
Median time 1.1 h
RANDOMIZATION
Median time 20.5 h
Immediate cath
Next day cath
All PCIs on abciximab Primary Endpoint: Peak Troponin
即刻PCI组缩短住院时间
Immediate
Median, IQR, hrs
55
( 30; 98) P<0.001
Delayed
Median, IQR, hrs
77
( 49; 145)
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
19
TIMACS研究：对NSTE-ACS病人即刻PCI与 入院后36小时PCI进行比较(n=3031)
20 % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
Immediate Delayed
P=0.09 P=0.32 P=0.28 P=0.57 P=0.62
P=0.08
th
G A B C R ec
I
ea
as
PC
ev
RLeabharlann Baidu
U
rg
D
rg
U
U
rg
Is
ch
M
c
I
18
Montalescot G, et al. JAMA. 2009;302:947-54.
0.06
0.0 0.02
HR 0.85 95% CI 0.68-1.06 P= 0.15
0 No. at Risk Delayed Early 1438 1593
30
60
90
120
150
180
Days
1328 1484 1269 1413 1254 1398 1234 1391 1229 1382 1211 1363
RANDOMIZE*
Early Invasive
Coronary angiography as soon as possible (no later than 24 hours) followed by PCI or CABG
*Center chose randomization ratio 1:1, 1:2 or 2:1 Early: Delayed
特征
病史
高风险
至少存在以下一个特征 缺血症状在48小时内加重
低风险
无高中风险特点，但 要具备下列之一
疼痛特点
持续静息性疼痛超过20分钟
临床表现
肺水肿，高度怀疑和缺血相关 的心肌梗死，S3，罗音，低血 压，心动过缓/速，大于75岁
心电图
静息心绞痛伴ST压低大于 0.5mm,新发或疑似新发的束支 阻滞，持续室速 TNT，TNI或CK-MB升高，如 TNT大于0.1ng/ml
Delayed Invasive
Coronary angiography any time >36 hrs followed by PCI or CABG
Follow-up at 30 days and 6 months
20
主要终点事件无差异
主要终点：6个月死亡、心梗及中风联合终点
Delayed 0.10 Early Cumulative Hazard
12
TIMI 危险评分
危险因素 年龄65岁 3个CAD危险因素（糖尿病、高血压、家族 史、脂质异常、吸烟） 近7d内使用ASA 冠状动脉血管造影狭窄>50％； 以前有 PCI/CABG史 24h 内静息心绞痛发作≥ 2次 ST段改变(偏离 ≥ 0.5mm) 评分 1 1 1 1 1 1
心肌标志物升高（CK-MB or 肌钙蛋白）
Density
0.00
0.02
0.04
0.06
0.08
immediate group delayed group
Median, IQR 2.1 (0.3-7.1) 1.7 (0.3-7.2)
p = 0.70
0
JAMA. 2009;302:947-54.
20
40
60
80
100
16
Troponin I (ng/mL)
Circulation 2011;123;2022-2060
6
AHA/ACCF 2011
Circulation 2011;123;2022-2060
UA/NSTEMI的危险分层
中等风险
无高风险特征，但至少存在以下 特征之一 既往有心梗，外周血管，脑血管， CABG病史，用过ASA 静息性疼痛超过20分钟目前已缓 解，或可能的静息性疼痛超过20 分，休息或含硝酸甘油可缓解， 夜间心绞痛，近两周新发生的恶 化性心绞痛大于CCS3级 大于70岁 两周至两个月内发生 的心绞痛
10
免费软件:计算GRACE危险评分
下载地址：http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm
11
Non STE-ACS: 院内死亡率预测
Non STE-ACS: 6个月院外死亡率预测
Eagle KA, et al. JAMA 2004;291:2727–33
------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是确定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合PCI者可尽快介入治疗、加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者尽快CABG ------ 可发现高危病人，使其从早期血管重建术中获益
Circulation 2011;123;2022-2060
Mehta SR et al. N Engl J Med 2010;360:2165-75 21
次要终点事件：早期介入治疗优于延迟组
次要终点：6个月死亡、心梗及再发心绞痛联合终点
Delayed
0.12
Cumulative Hazard
Early
0.08
HR 0.72 95% CI 0.58-0.79 P=0.002
Circulation 2011;123;2022-2060
5
2011ACCF/AHA UA和NSTEMI早期危险分层的建议
IIa类推荐 1. TIMI评分，GRACE风险积分或PURSUIT风险模型可帮助
进行风险分层和制定治疗方案（证据级别：B） 2. 每间隔6到8小时重复测定心肌生物标志物，连续2到3 次或直到其水平达峰值（证据级别：B） 3. 12导心电图未能诊断的病人，追加V7-V9导联心电图 以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死（证据级别：B） IIb类推荐 在评估ACS病人风险时，可测定脑钠肽或N末端脑钠肽作 为辅助（证据级别：B）
1
总分：0~7分 低危:0~2分;中危:3~4分;高危:5~7分
13
二、NSTE-ACS介入策略
14
ABOARD研究：对中至高危NSTE-ACS病人即刻PCI与 入院后第二天PCI进行比较（n=359）
2 of 3 Criteria: Ischemic symptom, ST-T change, troponin rise