动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层,及降脂目标

动脉粥样硬化性心血管疾病危险分层，及降脂目标

血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周动脉疾病)最重要的危险因素，而全面评价ASCVD总体危险是防治血脂异常的必要前提。评价ASCVD总体危险，不仅有助于确定血脂异常患者调脂治疗的决策，也有助于临床医生针对多重危险因素，制定出个体化的综合治疗决策，从而最大程度降低患者ASCVD总体危险。

目前，国内外发布的血脂异常防治指南的核心内容均包括ASCVD发病总体危险的评估方法和危险分层的标准。ASCVD的“危险分层”根据每个人具备不同的危险因素分为“极高危”、“高危”、“中危”和“低危”4个层次，不同的危险分层其调理血脂的目标值是不同的。按不同的“危险分层”进行调脂达标，既是世界卫生组织（WHO）及各国《指南》的共识，也是调脂达标必须遵循的金标准。

什么是ASCVD的“危险分层”

ASCVD的“危险分层”是指通过对具有代表性且样本量足够大的研究人群的长期随访观察，列出可能对生存时间有影响的各种危险因素，再根据不同的方法，计算出这些危险因素的综合作用，从而对不同危险率的人群进行危险分层，以决定采取不同的干预措施。

自1948年开始的美国弗莱明翰（Framingham）心脏研究到创建预测冠心病发病绝对风险模式，历时半个多世纪，对预测心血管病风险做出了卓越贡献，现如今Framingham风险预测系统已被多个心血管病前瞻性研究广泛采用，其预测方法已被国外多个高血压和高脂血症防治指南作为评估个体发病风险和指导临床治疗的工具，其中也包括我国指南。此外，其他的方法还有欧洲心血管危险评估（SCORE）系统，英国的新型心血管风险评分QRISK、QRISK2模型等。

ASCVD的“危险分层”及降脂目标值

影响ASCVD整体风险评估的主要因素包括：高血压、胆固醇升高、糖尿病、缺乏运动、年龄(男≥45岁、女≥55岁)、吸烟、HDL-C低、肥胖和有血管病早发家族史等。

1. 极高危（具备以下其中1条者即为极高危）

动脉粥样硬化性心血管疾病（冠心病、不稳定性心绞痛、ACS、冠脉支架、搭桥、陈旧心肌梗死、脑卒中、短暂脑缺血发作）。

糖尿病合并靶器官损害，如蛋白尿等，或伴有吸烟、高血压、血脂异常等重要危险因素。

严重的慢性肾脏疾病（肾小球滤过率≤30mL/min/1.73m2）。

外周血管疾病，如下肢动脉栓塞等。

降脂目标：总胆固醇（TC）目标值≤3.1mmol/L（120mg/dL），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值≤1.8mmol/L（70mg/dL）。由于基线值较高，难以达标时，可采用LDL-C降低50%目标。

2. 高危（具备以下其中1条者即为高危）

糖尿病，年龄≥40岁。同时1.8 < LDL-C ≤4.9mmol/L或3.1 < TC < 7.2mmol/L。

高血压1级并两个以上其他危险因素，如吸烟、肥胖、HDL-C < 1.0mmol/L或2、3级，血压> 160/100mmHg合并靶器官损害、LDL-C ≥2.6mmol/L。

血脂异常，LDL-C ≥4.9mmol/L（189mg/dL）或TC ≥7.2mmol/L （278 mg/dL）。

慢性肾病III期，肾功能损害（肾小球滤过率

30~59mL/min/1.73m2）。

降脂目标：TC ≤3.6mmol/L（140mg/dL）；LDL-C ≤2.6mmol/L （100mg/dL）。

3. 中危（具备以下其中2～3条者即为中危）

吸烟、酗酒。

年龄：男性> 45岁，女性> 55岁。

HDL-C < 1.0mmol/L。

高血压1级140~159/90~99mmHg。

糖耐量异常(餐后2h血糖≥7.8mmol/L)。

肥胖（BMI ≥28 kg/m2）。

早发缺血性心血管病家族史或家族遗传性高胆固醇血症。

膳食结构不正常（高脂、高盐、高热能、少蔬菜、少碳水化物）。

缺乏运动、睡眠不足、熬夜。

精神紧张、心理压力大、过度疲劳。

降脂目标：TC ≤4.6mmol/L（178mg/dL）；LDL-C ≤3.4mmol/L （130mg/dL）。

4. 低危

0～1个危险因素即为低危。

降脂目标：TC ≤5.7mmol/L（220mg/dL）；LDL-C ≤3.4mmol/L （130mg/dL）。

表. 10年ASCVD发病风险评估

注：*危险因素个数：包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。10年心血管事件风险小于5%为低危，5%～9%为中危，10%以上为高危。

临床医生面对血脂异常及ASCVD患者，制定调脂方案时，必须首先根据患者病情、存在的危险因素、年龄、家族史等进行危险分层，同时确定调脂治疗需要达到的胆固醇基本目标值。