腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理

腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及处理

发表时间：2011-05-13T13:48:54.970Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：关波

[导读] 目的探讨防止腹腔镜胆囊切除（LC）胆管损伤的有效措施及治疗方法方法对857例LC进行总结和分析关波（辽宁凤城市中心医院辽宁凤城 118100）

【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0450-02

【摘要】目的探讨防止腹腔镜胆囊切除（LC）胆管损伤的有效措施及治疗方法方法对857例LC进行总结和分析。结果手术成功率96.4%，中转率3.6%，其中胆管损伤4例，占0.47%。术中及时发现并中转开腹2例，术后发生胆漏于第3天再次进腹1例，术后发生迟发性胆漏1例。结论 LC术中应全面看清胆道结构，严格操作规范，严防过度自信，麻痹大意，以免胆管的损伤。【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆管

腹腔镜胆囊切除术自开展以来，因其微创的优点很受患者欢迎，但同时也伴随些手术并发症，其中胆管的损伤占较大的比例。本研究回顾性分2003年5月～2009年10月间我院857例LC患者的临床资料，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组857例中，男325例，女532例；年龄18～79岁，中位年龄51岁。病程最短1月，最长25年。其中慢性胆囊炎合并结石者797例（93%），胆囊息肉60例（7%），合并高血压者112例（13%），合并2型糖尿病34例（4%），有下腹部手术14例（1.6%）。

1.2 发生的原因及部位：胆囊管解剖结构异常2例，胆囊三角区粘连，结构紊乱2例。其中，紧贴肝门处左右肝管连同胆总管同时横断1例，胆管部分损伤3例。

1.3 结果左右肝管连同胆总管同时横断1例，采用空场与肝包膜缝合，将肝门套人空肠内的方法，行肝门区空肠Roux-en-Y吻合，胆管部分损伤3例，将损伤处胆管纵行切开放置T管引流。

2 讨论

LC现已作为胆囊切除的金标准手术，也是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术。但在术中术者稍有疏忽都有可能导致胆道的损伤。如何防止和治疗LC术中胆道的损伤笔者有如下几点体会。

2.1 防止热力损伤 LC术中热损伤和超肤效应的电损伤可造成渐进性的胆管损伤和胆道狭窄。有些患者的胆囊管很短或胆囊壶腹膨出，电凝钩操作空间范围小，过于靠近肝总管或右肝管，有可能在通电过程中与胆囊管和胆囊动脉残端钛夹直接接触或形成电弧效应，损伤胆总管、肝总管或右肝管。所以笔者认为：（1）尽量使用不导电的可吸收生物夹，可以有效地避免钛夹介导的电损伤；（2）在胆囊三角的分离过程中，应尽量靠近胆囊颈部使用弯血管钳钝性分离胆囊管。分离出胆囊动脉后应靠近胆囊侧夹闭、切断。（3）胆囊动脉不必骨骼化。（4）尽量用短的电操作以免热传导损伤胆管。如果使用电凝钩分离胆囊三角最好用电凝钩轻轻上提，使电凝钩背侧金属裸露部分与肝总管和胆囊床之间产生间隙，避免电凝钩背侧裸露部分对肝总管和右肝管直接产生电灼伤。（5）如条件允许提倡使用超声刀解剖、分离胆囊动脉和胆囊三角，既能保证手术视野的清晰，又可避免胆管的热灼伤。

2.2 术中仔细解剖胆囊管与肝管汇合有类型，胆囊管的变异发生率约14%［1］，而病理性解剖变异是复杂多变，多由炎症粘连所致，常见于急性胆囊炎、门脉高压症、胆囊萎缩纤维化、Mirizzi综合征等。而右侧副肝管的存在，特别是位置较低的副肝管使局部的解剖更加复杂。在LC术中，笔者认为要注意以下几点：（1）良好显露Calot三角，仔细观察各解剖标志。（2）确认胆囊管，无论胆囊壶腹的形态如何变化，先解剖胆囊壶腹，分出其与胆囊管交界部，游离出其延伸部，是确认胆囊管重要的技术性原则。（3）靠胆囊壁钝性分开Calot三角，确认三管一壶腹的相互关系。在处理完胆囊管及胆囊动脉后仍紧紧沿胆囊壁分至胆囊床，是安全解剖Calot三角的可行办法。（4）在解剖过程中，随时观察胆总管与操作部位的关系，以免出血或胆汁漏出时术野不清损伤肝外胆管。确认“惟一管道征”，即在解剖移行走向清晰可见的情况下，与胆囊颈部直接相连的是惟一一根管道，为胆囊管。如果不能做到“惟一管道征”，建议中转开腹，不要盲目冒险［2］。（5）无法确认胆囊管者应果断中转开腹。

2.3 术中及时发现胆道损伤（1）手术结束常规直视下检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠；（2）常规用干净纱条擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不要轻易放过；（3）取出胆囊后应常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。

2.4 胆道损伤的修复方式要根据条件采取恰当的处理方法，若术中发现主胆管的损伤，应行修复或胆管端端吻合，T管支撑，因LC手术损伤的都是正常的细薄胆管，吻合后口径很小，容易发生吻合口狭窄，笔者认为T管支撑是必要的，且留置时间应至少6个月。若术后早期（72h）发现，一般情况好，局部炎症不重，可考虑行一期修复术，如果修复困难，可考虑行胆肠吻合。若术后72h以上发现，病情重，局部炎症重，年龄60岁以上，甚至伴有休克者，不应勉强行一期修复手术，宜采用安全的分期手术［3］。

总之，一旦发生胆管损伤，应争取及时发现，正确处理，避免胆管狭窄和其他并发症的发生。要认识到LC也有其手术适应症和局限性，不可盲目为了追求速度和成功率而勉强行LC。必要的中转开腹是保证病人安全的重要措施，不可认为其是LC的失败。

参考文献

[1]黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学.手术学全集，第2版.北京：人民军医出版社，2005，655.

[2]孟智渊，韩峰. 腹腔镜胆道损伤因素及预防.肝胆胰外科杂志，2006，3：179-180.

[3]吴广川，胡先典. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特点及诊治. 中华肝胆外科杂志，2006，3：172-174.

[4]李虎城，刘吉奎. 腹腔镜胆囊切除后迟发性胆漏的发生机制及预防措施.中华肝胆外科杂志，2006，8：521-523.

[5]朱炳光，唐增杰. 腹腔镜胆囊切除术11654例报告. 中国实用外科杂志，1998，18（5）：279-281.