关节镜手术同意书

保山市中医医院

切开复位内固定及关节镜手术知情同意书

患者姓名性别年龄岁病历号

病区骨科一病区床号床身份证号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有左膝胫骨平台髁间嵴粉碎性骨折并内侧副韧带、前交叉韧带、内外侧半月板损伤，需要在连续硬膜外麻醉下进行 1.（俯卧位）骨折切开复位空心钉内固定术；2.（仰卧屈膝位）关节镜下行髁间嵴骨折复位空心钉内固定，前交叉韧带及内外侧半月板探查，半月板修补或成形术；3.内侧副韧带损伤修补或重建术。

1.（俯卧位）骨折切开复位空心钉内固定术；

2.（仰卧屈膝位）关节镜下行髁间嵴骨折复位空心钉内固定，前交叉韧带及内外侧半月板探查，半月板修补或成形术；

3.内侧副韧带损伤修补或重建术；手术目的是解剖复位骨折，尽量恢复正常的解剖关系，修补或损伤的半月板，修补或重建损伤的内侧副韧带，前交叉韧带损伤，必要时二期行重建术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下切开复位内固定术及关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险；

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命；

3.我理解此手术可能发生的风险：

1)术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开

手术；

2)术中发生神经损伤，出现皮肤感觉减退，肢体功能障碍；血管损伤，肢体缺

血、坏死，大出血可致休克，重则危及生命；

3)术中或术后导尿可能出现尿道损伤或尿路感染，重则危及生命；

4)术中使用止血带，出现肢体肿胀，深静脉栓塞，合并心脑肺肾梗死，重则危

及生命；

5)术中意外损伤，包括灼伤关节内组织（如软骨等）；

6)术中器械断裂，造成异物残留；

7)骨折未能解剖复位；

8)必要时需二期行交叉韧带重建术；

9)术口感染，合并骨髓炎；

10)术后术口延迟愈合、不愈合；

11)术后关节及关节周围积液，肿胀、疼痛，甚至继发感染；

12)若行半月板缝合，需要使用半月板缝合腱，术后内固定材料出现异物排斥反

应，电解，松脱，断裂，导致手术失败，需再次手术取出内固定材料；13)术中或术后出现应激性反应，诱发包括心脑肺肾等脏器意外情况，重则出现

猝死；应激性溃疡，出现大出血，危及生命；脂肪栓塞，重则危及生命；

14)卧床可能继发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、血管栓塞，合并心脑肺肾梗

死，重则危及生命；

15)术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；

16)术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要

进一步检查和治疗；

17)术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；

18)术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造

成不良后果；

19)左膝创伤性关节炎不能避免，关节功能不能完全恢复；

20)内固定电解、松脱、断裂，必要时需手术取出内固定，二次手术治疗；

21)术后约18个月取出内固定；

4. 我理解在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡；

5. 我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱功能锻炼，可能影响手术效果，甚至出现手术失败，需再次手术。

一旦发生上述风险和意外情况，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的

并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的

相关问题；

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整；

●我理解我的手术需要多位医生共同进行；

●我并未得到手术百分之百成功的许诺；

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名李克锋签名日期 2012 年月日