血流动力学检测、PiCCO及注意事项

渗透压 -肺间质胶体渗透压）]。K是毛细血管滤过系数
EVLW
EVLW
EVLW = ITTV - ITBV
肺水参数（二）
肺毛细血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index PVPI）
代表了肺血管通透性的高低 反映了肺水肿的类型
正常
PBV
Extra Vascular Lung Water PBV Pulmonarv Blood Volume
容量管理基本目标
维持有效血容量 维持合适的心脏前负荷 预防和治疗肺水肿
参数正常值
Parameter
CI SVI
Range
3.0 – 5.0 40 – 60
Unit
l/min/m2 ml/m2


GEDI
ITBI ELWI*
680 – 800
850 – 1000 3.0 – 7.0
心脏后负荷指标
主要是SVR（外周血管阻力）
心肌收缩力指标
GEF（全心射血分数） CFI（心脏功能指数）
肺水监测的指标
EVLW（血管外肺水） PVPI（肺毛细血管通透性指数）
心脏前负荷参数（一）
ITBV（胸内血容积）、GEDV（全心舒张末期容积）
心脏前负荷：心脏舒张末期心肌纤维的初长 直接来反映心脏的前负荷，避免了以压力代容积、以右心代全心的缺陷
经热稀释方法得到的非连续性参数
心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW 肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF
血液动力学和容量进行监护管理
PiCCO监测参数作用
心脏前负荷参数
ITBV（胸内血容量）、GEDV（全心舒张末期容积） SVV（每搏量变异）和PPV（脉压变异）
人体是一个 黑箱
“万物流转，无物常住” “太阳每天都是新 的” “ 人不能两次踏进同一条河流，因为 新的水不断流过你的身旁 ” 黑箱：是指对所研究的系统的内部构造和机理 一无所知，仅仅能从外部客观测量 黑箱方法：是一种不去追究系统内部细节，而 仅利用外部观测来研究系统的功能和特性的方 法 对研究者来讲，人体是一个黑箱
运动的规律性进行定量的、动态的、间断或连续地测量和
分析的科学
概念（一）
V R
电学三要素：电流、电压、电阻
I＝
血流动力学三要素：
流量（左右心室的排血量） 压力（血压） 阻力（体循环和肺循环的阻力）
“血流动力学计算的原理类似电学的欧姆定律”
概念（二）
心排血量是循环监测最重要的指标
临床意义：与血压相比，心输出量的变
化能够提供机体功能或基础代谢率需求 发生重大变化时的最早期报警
心输出量变化30％，血压无明显变化。
因为心血管系统有保证稳定血压（与重 要脏器灌注有关）的代偿机制（血管收 缩、扩张）
循环阻力是从心排量衍生出的重要 生理指标 血压是主要和排血量和血管阻力相 关


MTt代表指示剂通过系统需要的时间。如果将心输出量与MTt相乘，得到的结果就是 从注入点和探测点之间指示剂分布的容积
DSt 代表了将染料清洗出肺部所需时间，当为温度指示剂时，如果将它与流经系统 的流量相乘，得到的结果就是肺温度容量(PTV)
胸 腔 总 热 容 积 （ ITTV ） 肺内总热容积（PTV）
RAEDV
RVEDV
PTV
LAEDV
LVEDV
PTV
全心舒张末期容积 GEDV = ITTV - PTV 胸腔内血容积（ITBV） 肺血容积（PBV）
RAEDV
RVEDV
LAEDV
LVEDV
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
EVLW
EVLW = ITTV - IT源自文库V
EVLW
临床应用
消除了胸腔内压力及心肌顺应性对压力参数的干扰，更准确反映心脏容
量负荷真实情况
ITBV和GEDV反映心脏前负荷敏感性和特异性方面，远比CVP、PAWP强
ITBV＝GEDV＋ PBV（肺内血容积）
RAEDV RVEDV
PBV
LAEDV LVEDV
心脏前负荷参数（二）
每搏量变异（Stroke Volume Variation SVV ）
1899年，Otto Frank在他著名的系统循环模型中阐述了经动脉压 力波形计算每搏量（stroke volume SV）的概念
染色剂指示剂稀释法（二）
1897年，Stewart用染料指示剂稀释法测量心排血量
指示剂稀释法的原理：拟确定某一液体A的量（体积），可先在该
液体中加入已知量的指示剂 B，混合后，测定该液体中指示剂B的 浓度，就可计算出A液体的量
PVPI =
正常
PBV
正常
升高
PVPI =
正常
PBV
升高
升高

EVLW

EVLW
正常
静水压 肺水肿
PBV
PVPI =
升高
EVLW PBV
正常
通透性 肺水肿
弹丸注 射
PiCCO 导管 如：股动脉
经肺热稀释技术
肺
右心
RA RV
EVLW PBV EVLW
左心 LA LV
PiCCO plus 连接示意图
与每搏量和舒张末期容积相关 由SV与全心舒张末期容积GEDV通过公式计算衍生出来 评价心脏收缩功能参数中特有指标 能可靠地反映左室收缩功能 单独右室功能不全者，不能准确反映左室收缩功
右心
肺
EVLW
左心
PBV
RAEDV RVEDV EVLW LAEDV LVEDV
每搏量（SV）
肺水参数（一）
血流动力学监测
上海市第十人民医院 急诊科 王建雄
定 义
血流动力学：是研究由心脏产生动力推动血液在血管系统 内流动以使组织得到灌注的科学 血流动力学监测：依据物理学流体力学的定律，研究循环 系统血液流动，心内各腔的压力，体循环、肺循环的压力 及阻力，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液
中心静脉导管 注射液温度探头容纳管
AP
13.03 16.28 TB37.0 AP 117 140 92
(CVP) 5 SVRI PC 2762
PCCI
CI HR SVI
3.24 78 42
SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625
注射液温度电缆
压力线
温度测量电缆
PULSION 一次性压力传感器 动脉热稀释导管
经热稀释技术
动脉脉搏轮廓技术
picco ＝两种技术 ＋两部分参数
经肺热稀释曲线
P
T
动脉脉搏轮廓分析
injection
3次热稀释校准
t
t 动脉轮廓分析法得到的连续性参数
连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax
血管外肺水（extravascular lung water EVLW）
反映肺间质内含水量 少量增加（10%-20%），PiCCO就能发现，可准确诊断早期肺水肿 与重力法所得的EVLW都有高度相关 重力法是测定EVLW的“金标准” EVLW= K[肺毛细血管静水压-肺间质静水压）-（肺毛细血管胶体
单位时间(10-30秒)SV变异程度，预测、判断循环系统前负荷状态
反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性
用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度 SVV较大时，用热稀释法测量ITBV（胸腔内血容积）来反映容积情况 SVV不是一种实际的预负荷指标，而是相对的预负荷反应性指标
ml/m2
ml/m2 ml/kg % % % 1/min mmHg dyn*s*cm-5*m
药物
EVLW（血管外肺水）
评估肺水肿远远优于胸部X线 ，胸部片只间接地反映肺水
肿。肺水肿早期，胸部X片可以无异常改变
胸部X片常受到胸腔内渗出的影响，受到床旁拍摄X片技术 方面的限制
EVLW与ARDS严重程度、机械通气天数、住ICU 时间及死亡
率明确相关 监测EVLW 随时处理水肿，降低住ICU时间、住院时间甚至 死亡率
SVmax
SVmin
SVmean
SVV =
SVmax – SVmin SVmean
心脏前负荷参数（三）
脉压变异（pulse pressure variation PPV ）：意义同SVV
PPmean PPmax PPmin
PPV =
PPmax – PPmin PPmean
心脏后负荷参数
主要是外周血管阻力（systemic vascular resistant SVR）
左心室后负荷：主动脉压
主动脉的顺应性 外周血管阻力
血液粘度
循环血容量
右心室后负荷：肺动脉压
动脉脉搏轮廓分析波形状→连续每搏参数→肺热稀释法初步 校正→据公式计算每搏量→连续心排量和外周血管阻力
与肺动脉漂浮导管的热稀释法比较相关性很好
心肌收缩力参数
全心射血分数（global ejection fraction GEF）
1932年，Hamilton对该法做了修改完善，推出著名的公式
Stewart-Hamilton公式
注入指示剂的量（mg）×60s/min =
心 排 量 （ L/min ）
指示剂的平均浓度（mg/ml）×曲线时间
热稀释法（三）
20世纪50年代Fegler在动物实验 中提出了热稀释法测量心排量 1967年美国医生 Swan 受船帆启 示，提出血流推动带气囊的漂浮 导管 1970年 Swan 和 Ganz 医生报告 了用漂浮球囊导管和温度稀释法 测定心排血量，并证实了这种方 法的可靠性和可重复性。被国际 上公认为心输出量的 “金标准” 病死率较未使用组高39％，创伤 相对大
动脉脉搏轮廓法（一）
1870年，德国医生Adolph Fick 提出最初测量心排量的"金标准"
Fick认为，某个器官对一种物质的摄取或释放是流经这个器官的血流量和
动静脉血中这种物质的差值的乘积
缺陷：必须处于生理学稳定状态，而需要心排量测量的患者多数是危重病
人都是不稳定状态。对严重低心排病人，Fick法较准确，但因为其技术要 求高，所以临床上很少使用 机体氧耗量（ml／min） Fick公式 心排量（L/min） = 动静脉血氧含量差（%）×10
心排量的测定一直是一个生理学的难题，到目 前为止无完全准确的方法对心排量加以测定
黑箱→灰箱→白箱
恩格斯语录
对感觉到的东西，我 们并不一定理解它；只有 理解了的东西，我们才能
更深刻的感觉它。
血流动力学临床监测方法
按操作方法
有创：连续和非连续监测两种，如Swan-Ganz导管的热稀释法、
CO×MTt(热稀释指示剂)=ITTV

CO×DSt(热稀释指示剂)=PBV+EVLW=PTV，即 PBV=PTV-EVLW
可得CO×(MTt-DSt)(热稀释指示剂)=ITTV-(PBV+EVLW)=GEDV，即 GEDV=ITTV-PTV
根据公式ITBV=1.25GEDV-28.4ml，得出ITBV 根据ITTV=ITBV+EVLW→EVLW=ITTV-ITBV
PiCCO
动脉波轮廓分析法连续心输出量监测（四）
1983年，Wesseling首先提出
PiCCO 是一种技术，简便、微创，对 重症病人血流动力学参数进行监测的 工具。即脉波指示剂连续心排血量监 测 （ pulse indicator continuous cardiac output ） 结合了经肺动脉热稀释技术和动脉波 形曲线面积分析技术 早期PiCCO技术采用温度-染料双指示 剂法，现只用温度进行测量，即单指 示剂法
Fick法、染色剂稀释法
无创：核素心血池显像、胸腔阻抗法、部分重复呼吸法
微创：食道多普勒超声学检测、不通过 Swan-Ganz导管的热稀
释法
按检测技术：热稀释法、多普勒超声学检测，核素心血 池显像、胸腔阻抗法、Fick法、染色剂法、部分重复呼 吸法 按检测方法：直接、间接、连续、非连续测量
胸腔内相关容积的组成
ITTV PTV
RAEDV
RVEDV
LAEDV
LVEDV
GEDV
GEDV = ITTV - PTV
参数计算
早期PiCCO采用双指示剂法(温度和染料)，ITBV 最初用染料稀释法得到（双指示剂 法），并显示与通过热稀释法测量得到的GEDV之间存在着相关性。大量临床数据的 支持下总结了经验公式：ITBV=1.25GEDV-28.4ml。发展成为现在只需用温度进行测 量的单指示剂法 根据Stewat-Hamilton方程式：CO×MTt=注入点和探测点之间指示剂分布的容积