医院感染与医疗质量安全管理

路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
医疗安全事件集录（五）
2009年3月，天津市蓟县妇幼保健院发生重 大医院感染事件，造成5名新生儿死亡。
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医疗安全事件集录（七）
勇于开始，才能找到成 功的路
2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障超 声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被施行 眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手术。
❖ 2004年抗菌药物临床应用指导原则 .doc
❖ 2004年内镜清洗消毒技术操作规范（ 2004年版）.doc
❖ 2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露 防护工作指导原则(试行).doc
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Fra Baidu bibliotek
❖ 2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技 术操作规范.doc
❖ 2005年血液透析器复用操作规范 .doc
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医疗安全事件集录（二）
❖ ２００９年１２月８日，媒体报道了安 徽省霍山县医院发生血液透析患者感染丙 肝事件。经调查，２００９年以来共有７ ０名患者在霍山县医院进行血液透析治疗 ，目前仍在该院透析治疗的５８名患者中 ，２８名患者诊断为丙肝感染者，其中９ 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余１ ９名确定为与血液透析有关的丙肝感染， 是一起医院感染事件。调查中发现霍山县 医院存在违反《医院感染管理办法》和《 血液透析器复用操作规范》等问题。
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医疗安全事件集录（八）
1998年4月至5月，深圳 市妇儿医院发生了严重的医 院感染暴发事件，该院1998 年4月3日至5月27日，共计 手术292例，发生感染166例 ，切口感染率为56.85%。
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马晓伟副部长说：
上述全国严重的医疗安全事件，社会影响十分恶劣， 教训极为深刻。这些事件不是偶然、孤立的事件，它反 映出目前一些医院在发展中没有正确处理好外延性拓展 与内涵性建设的关系，追求规模发展、忽视内部管理； 反应出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，对 规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时，也 暴露出医院在医疗风险管理、特别是医院感染预防与控 制方面存在许多薄弱环节。
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我省医疗安全形势同样严峻
我省尽管还没有被全国通报的医疗安 全事件，但医疗安全管理形势十分严峻， 个别医疗机构甚至已经发生了较为严重的 医疗安全事件（输液反应事件、丙肝高感 染率、霉菌感染事件）。
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针对暴露出的问题，各级卫生行政部
门、医疗机构及广大医务工作者要引以为 戒，举一反三，认真从中汲取教训，做
❖ 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办 法》
❖ 2006年《医院感染管理办法》
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❖ 规范及标准
❖ 2001年医院感染诊断标准(试行).doc ❖ 2003年医疗废物分类目录.doc ❖ 2003年医疗废物专用包装物、容器标
准和警示标识规定.doc
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医疗安全事件集录（三）
中山大学中山眼科中心
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2009年10月21日，中 山大学中山眼科中心 激光治近视疑致集体 感染事件 , 10名患者 同日接受手术后，多 人出现眼睛红肿、疼 痛等症状 。
医疗安全事件集录（四）
2009年3月30日，卫生部通报了山西省 太原公交公司职工医院及山西煤炭中心医院血 液透析中发生的严重医院感染事件。
❖ 2008年卫生部办公厅关于加强多重耐 药菌医院感染控制工作的通知.doc
❖ 2009年医院感染暴发报告及处置管理 规范.doc 路漫漫其修远兮,
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❖ 2009年卫生部发布的6个技术标准 ❖ 医院消毒供应中心管理规范.pdf ❖ 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技
术操作规范.pdf ❖ 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效
❖ 法律 ❖ 2004年《中华人民共和国传染病防治
法》 ❖ 法规 ❖ 2003年《医疗废物管理条例》 ❖ 2006年《艾滋病防治条例》
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❖ 规章
❖ 2002年《消毒管理办法》
❖ 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法 》
❖ 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试 行）》
•
工作顺利
• ！！
万事如意
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果监测标准.pdf
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❖ 医务人员手卫生规范.pdf ❖ 医院隔离技术规范.pdf ❖ 医院感染监测规范.pdf
❖ 《医院手术部（室）管理规范（试行 ）》
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2010年 《医疗机构血液透析室管理规范》 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预 防与控制工作的通知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构 医疗废物监督管理工作的通知
到后事不忘前事之师，对医疗安全管理要 有“如临深渊，如履薄冰”的警觉
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二、着力加强医院感染管理
医院感染管理贯穿于临床诊疗工作的各个 环节，以往没有被引起应有的、足够的重 视，但其在保障医疗质量与安全方面又起 着十分重要的作用。
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（一）加强医院感染管理相关法律法 规知识的培训
C.抓好临床微生物室工作。临床微生物室是 医院感染管理的左拳，由于其承担日常感 染性疾病的病原学监测、培养和药敏实验 及监测多重耐药细菌等情况，其整个过程 就是实验室本身的生物安全管理过程，必 须严格进行控制。
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“一线把握”有效防范
临床一线是医院感染管理最终的靶对象， 既是医院感管理的起点，也是终点。管理 需监控有方、干预得当，同时需要教育、 培训一线医务人员，不断要求医务人员自 律，提高自我防控意识和能力，最大限度 的减少医院感染的发生和暴发。
1、 “三点着力”抓好纲；
2、 “二部协奏”抓落实；
3、“一线把握”有效防范
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“三点着力”抓好纲
A.抓好医院感染管理科工作。 “医院感染管 理科”是医院感染管理工作的眼睛，它必 须洞察一切隐患、苗头。要配备高素质的 人才，感控人员不能像坐“机关”那样守 株待兔，必须频繁深入临床一线，实施“ 盯人、盯事、盯现象、盯流程、盯科室” 的“五盯战术”，去发现问题、指导防范
及实施控制。 路漫漫其修远兮,
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“三点着力”抓好纲
B.抓好消毒供应室工作。消毒供应室是医院 感染管理的右拳，其职责是确保医疗器材 、物品“一菌不染”，对其管理绝对是强 硬的100%无菌合格率。如果有“差之毫 厘”的马虎，就可能导致严重的后果。
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“三点着力”抓好纲
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省卫生厅将加大工作力度
❖
❖ 与医院评审评价工作相结合 ❖ 融于“医疗质量万里行”活动 ❖ 与“三好一满意”活动结合在一起
❖ 形成推进工作的有力抓手
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❖ 职责所然
❖
❖ 让我们共同努力
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•祝各位：
• 身体健康
医院感染与医疗质量安 全管理
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2020年4月8日星期三
内容提要
一、近年来国内发生的医院感染事件集录 二、 加强医院感染管理
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医疗安全事件集录（一）
❖ 2009年10月9日至12月27日，广 东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发 生剖宫产患者手术切口感染事件。导 致38名剖宫产患者中，共有18名患者 发生手术切口感染。
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《外科手术部位感染预防和控制技术指南 （试行）》、《导管相关血流感染预防 与控制技术指南（试行）》以及《导尿 管相关尿路感染预防与控制技术指南（ 试行）》。
❖ 2011年1月 ❖ 《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（ 试行）》。 路漫漫其修远兮,
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❖（二）“三二一”策略防控医院感 染
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❖ 医院感染管理是“不进则退”的工作 ，在法律、法规、规范、标准的执行 的过程中，一定要严谨、严肃、严格 。
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❖ 今年是抗菌药物管理年，“今天不 采取行动，明天就无药可用”。医院感 染管理从业人员要在医院医疗质量与 安全管理、抗菌素的合理应用等方面 发挥自己更大的作用。