神经病理性疼痛的药物治疗-修改稿
神经病理性疼痛治疗药物KAG
普瑞巴林的药理活性
– 与电压门控钙通道的2-亚单位结合 – 减少兴奋性异常的神经元突触前膜钙内流 – 与2-结合后，使兴奋性神经递质的释放减少
• 如谷氨酸、P物质、去甲肾上腺素等 – 有止痛、抗焦虑、抗惊厥的作用
1. Gee NS, et al. J Biol Chem 1996(271)10:5768-5776 2. Fink K, et al. Neuropharmacology 2002(42)2:229-236 3. Fehrenbacher JC, et al. Pain 2003(105)1-2:133-141 4. Dooley DJ, et al. Synapse 2002(45)3:171-190 5. Maneuf YP, et al. Pain 2001(93)2:191-196 6. Bialer M, et al. Epilepsy Res1999(34)1:1-41 7. Welty D, et al. Epilepsia 1997(38)8:35
•Merskey H, Bogduk N. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: •Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
疼痛表现形式复杂多样
潴留、过度嗜睡等不良反应2；
• 阿片类药物永远无法替代抗惊厥药成为神经病理性疼 痛一线用药3。
•非甾体抗炎药 (NSAIDs)
• 神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感； • 众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药
物；
• 目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效 1.4。
抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的应用
抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的应用在神经病理性疼痛治疗中，抗抑郁药物的应用抗郁郁药物在神经病理性疼痛治疗中发挥着重要作用。
神经病理性疼痛是一种由于神经系统异常活动引起的疼痛症状，常见于慢性疼痛病患。
近年来，研究发现抗抑郁药物不仅可以缓解患者的情绪障碍，还可以减轻疼痛症状。
本文将探讨抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的应用情况，并分析其作用机制和疗效。
一、抗抑郁药物的分类抗抑郁药物按其作用机制可分为三类：单胺类抗抑郁药物、双胺类抗抑郁药物和其他类抗抑郁药物。
单胺类抗抑郁药物如三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药，双胺类抗抑郁药物如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。
不同类别的抗抑郁药物在治疗神经病理性疼痛时有不同的效果和副作用。
二、抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的作用机制1. 镇痛作用机制抗抑郁药物通过调节中枢神经系统中的神经递质活动发挥镇痛作用。
例如，三环类抗抑郁药物通过抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增加这些神经递质在突触间隙中的浓度，从而减轻疼痛感觉。
另外，抗抑郁药物还可以通过调节脊髓和大脑中的疼痛传导途径来发挥镇痛作用。
2. 心理活性作用抗抑郁药物可以改善患者的情绪状态，缓解其对疼痛的感知和应对能力。
这一作用机制与神经病理性疼痛病患中常见的情绪障碍有关。
抗抑郁药物通过调节多巴胺、去甲肾上腺素和5-羟色胺等神经递质在中枢神经系统中的活动，改善患者的心理状态，从而减轻疼痛症状。
三、抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的疗效现有研究表明，抗抑郁药物对神经病理性疼痛治疗具有一定的疗效。
一项随机对照试验对抗抑郁药物与安慰剂治疗神经病理性疼痛的疗效进行了比较，结果显示抗抑郁药物组的疼痛缓解明显优于安慰剂组。
另外，一些临床观察研究也支持抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的应用。
然而，抗抑郁药物在神经病理性疼痛治疗中的疗效仍存在争议。
一些研究结果显示，抗抑郁药物对疼痛缓解的效果不如其他非药物疗法，如物理治疗或心理治疗。
神经病理性疼痛的药物治疗
普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。 与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010英国NICE指南中，普瑞巴林为唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。
其它药物
辣椒素(capsicin) 作用机制不详,目前认为是通过抑制一种叫作P物质的已知感受伤害的神经递质的释放及消耗的方式对传入感觉神经脱敏。辣椒素可缓和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率较低,可以作为一种辅助治疗药物。局部辣椒素治疗神经病理性疼痛在国际指南中一般作为三线用药。
局 部 药 物-可乐定
谢 谢！
苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物
包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 普瑞巴林（Pregabalin）
异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。 长期给予阿片类药物引起耐药性和成瘾性、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应，也是限制其应用的原因之一。
阿戈美拉汀治疗神经病理性疼痛的应用进展
阿戈美拉汀治疗神经病理性疼痛的应用进展摘要：本文首先对AGM的药理学作用及应用效果进行了简述，其次重点对AGM治疗NP有效机制的最新文献研究进行了汇总，最后分析了AGM治疗NP时可能产生的不良反应。
具体综述内容如下：关键词：阿戈美拉汀（AGM）；神经性疼痛（NP）；效果；进展；机制神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP），可选用抗抑郁药进行治疗。
阿戈美拉汀为一种非典型抗抑郁药，其作用机制较为新颖。
药物活性成分可作用于5-羟色胺受体和褪黑素受体处。
上述作用机制的存在，表明AGM不仅存在着抗抑郁作用，也存在一定的镇痛效果[1]。
为明确镇痛效果产生的有效机制，本研究特围绕AGM治疗NP的这一论点，搜集国内外最新研究文献展开综述：1 AGM的药理学作用及应用效果简述阿戈美拉汀为MT1、MT2受体激动剂。
给药后，能促进机体褪黑素的分泌，同时增加机体内DA及NA的释放，诱导机体进入慢波睡眠状态。
而近年研究显示，AGM由于可作用于机体α2受体，调节机体钙离子浓度、蛋白激酶C及磷脂酶C浓度的变化发挥镇痛效果。
其有效机制在下节详细阐述。
2 AGM治疗NP的有效机制及不良反应2.1有效机制当前临床上治疗神经性疼痛的药物包括抗惊厥药及抗抑郁药；但由于上述药物的获益/风险比并非最佳，患者服药后可出现较为明显的不良反应，因此需要明确给药方案及给药剂量。
临床上既往推荐NP治疗的一线药物包括加加巴喷丁、阿米替林、文法拉新、卡马西平等。
但由于上述药物的作用靶点较为局限，且NP的发病机制较为复杂，因此导致镇痛效果始终没有明显改善。
对多种NP模型及炎症模型进行分析后能够得出，机体褪黑素的分泌量，能够影响中枢神经对疼痛的感觉，进而有利于疼痛症状的缓解[2]。
AGM为褪黑素受体拮抗剂，在诸多有关小鼠的实验中，已被证实有明显镇痛效果。
其中一项针对大鼠的研究中，分别建立了三个模型，包括创伤性模型、毒性模型及代谢性模型[3]。
神经痛的药物治疗
抗抑郁药
由于神经病理性疼痛一般病程较长，此类患者 往往合并有抑郁症，但是抗抑郁药的镇痛效果 并不是由抗抑郁作用介导的，其对慢性疼痛治 疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快（ 3～7 天 vs 14～21 天）。
目前用于治疗神经病理性疼痛的治疗药物主要 包括以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和以 度洛西汀、文拉法辛为代表的选择性 5-羟色胺 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）。
与吗啡、芬太尼等药物相比，羟考酮对 神经病理性疼痛拥有更好的治疗效果， 原因可能与是其对κ受体的选择性激动作 用。
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药对炎症性疼痛效果较好， 可用于缓解关节痛、牙痛、头痛、肌肉 痛等多种疼痛 。
目前没有明确的证据表明非甾体抗炎药 对神经病理性疼痛有好的治疗效果
非甾体抗炎药的胃肠道和心血管方面的 不良反应也限制了它的长期应用。
其它药物
5% 利多卡因贴剂是带状疱疹后神经痛的一线 用药，同时对糖尿病周围神经病变引起的疼痛 也有比较好的效果，与全身用药相比，其不良 反应发生率相对较低，但是遗憾的是此药物目 前国内还未上市。
局部外用辣椒碱作用于外周神经轴突，通过减 少 P 物质的释放实现镇痛的功效，但在使用早 期（2～3 天）疼痛缓解不明显，甚至会出现 局部皮肤的烧灼感与刺痛感，一定程度上限制 了其临床应用。
其常见不良反应包括眩晕及嗜睡。 注意事项：肾功能减退者需减量使用。
抗惊厥药特点（卡马西平）
是三叉神经痛的一线治疗药物，对因多 发性硬化症引起的三叉神经痛、原发性 三叉神经痛、原发性舌咽神经痛又具有 很好的止痛效果。
有研究显示卡马西平与奥卡西平用于原 发性三叉神经痛具有相似的治疗效果， 但奥卡西平较卡马西平不良反应发生率 低。
分类
神经病理性疼痛的药物治疗
神经病理性疼痛的药物治疗作者：黎春辉来源：《中国社区医师》2011年第22期神经病理性疼痛是神经系统损伤引起的一种难以治疗的慢性状态，国际疼痛研究协会(IASP)将其定义为由神经系统原发性损害和功能障碍所激发或引起的疼痛。
神经病理性疼痛机制复杂，治疗困难。
临床常用的药物治疗包括镇痛、消除神经源性炎症，神经修复、营养。
镇痛治疗由于作用机制不同，常规止痛药如阿片类强效麻醉药及NSAID的疗效欠佳，非甾体类抗炎药(洛索洛芬、塞米昔布)不推荐使用。
但三环类抗抑郁药、抗惊厥药、NMDA受体拮抗剂及其他一些特殊药物效果较好。
三环类抗抑郁药通过阻断中枢神经对5-HT和去甲肾上腺素的重摄取而降低传入神经对痛觉的传导，从而达到止痛作用，同时改善患者睡眠、稳定情绪及抗焦虑的辅助作用。
与治疗抑郁症的用药剂量相比，止痛的平均剂量相对小，约为抗抑郁药剂量的1/3～1/2，起效快。
常用药物：①阿米替林，初始剂量为10 mg，睡前1小时口服，然后逐周增加25 mg，直至疼痛缓解或产生不能耐受不良反应为止，最大剂量为150 mg。
不良反应包括口干、便秘、尿潴留和体位性低血压。
②曲唑酮50 mg/次，2次/日，可显著缓解患者的疼痛，不良反应有嗜睡、恶心、食欲不振、乏力等。
因其只阻断5-HT的再摄取，对其他神经受体没有影响，安全性较好。
抗癫痫药物①加巴喷丁为第二代抗癫痫药，2002年经FDA批准用于神经病理性疼痛的治疗，其机制与抑制NMDA受体活性和提高脑内GABA受体效应水平相关。
与其他抗惊厥药如卡马西平相比，具有疗效佳、耐受性及不良反应小的特点，目前逐渐成为治疗病理性神经痛的一线药物。
推荐剂量为第1天300 mg(口服，100 mg/次，3次/日)，第2天600 mg，第3日900 mg，最高可达4 800 mg，根据患者的反应和耐受性进行调整。
可与其他镇痛药或抗精神病类药联合应用，相互作用甚少。
不良反应包括镇静、嗜睡及运动失调等。
EFNS的神经病理性痛药物治疗指南_2010修订
。1 项Ⅰ类试验显示加巴喷丁与去甲替林疗 。不良反应包括头晕、 嗜睡、 周围性水肿、
效相当
［20 ］
体重增加、 虚弱、 头痛和口干。 在 1 项比较研究中， 口干多见于去甲替林， 而注意集中困难多见于加巴 喷丁
［ 20 ］
。普瑞巴林的停药率从 0% （ 150 mg / d ）
［21 ］
［ 19 ］
［7 ］
。 早期的人类免疫ห้องสมุดไป่ตู้陷病毒 （ HIV ）
［7 ， 42 ］
， 1 个企业资助的 meta 分析提示其具有
［13 ］
HIV 神经病
与加巴喷丁、 普瑞巴林类似的疗效
， 有效性可持续
神经病治疗研究多数结果阴性 （ 见表 1 ）
。 仅拉
［43 ］
。 常见的不良作用包括恶心、 嗜睡、 口干、 便
莫三嗪对接受抗病毒治疗的患者有一定的疗效
神经病学与神经康复学杂志 2012 年 3 月第 9 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2012 ，Vol． 9 ，No． 1
· 23·
· 标准与指南 · EFNS 的神经病理性痛药物治疗指南 ：2010 修订
李建萍， 李 颖， 林 智， 李焰生 摘译
（ 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科 ，上海 200127 ） 【摘 要】 背景和目的 欧洲神经病学协会联盟第 2 届工作组的目的是对 2005 年以来的关于神经病理性痛的药物治疗证据进
。欧洲神经病学协会联盟 （ EFNS ） 在 2006 年
［6 ］ 提出了第 1 个 NP 药物治疗指南 ， 此后， 针对各种
NP 的新的随机对照试验 （ RCT ） 不断发表， 使得指南 的更新成为必然。本次目的是检索 2005 年以后发表 的所有针对 NP 的 RCT， 提出推荐意见以帮助选择针 出研究方案以澄清目前未决问题。 对 NP 的治疗方案， 方法 在 Cochrane 数据库中对 2005 年以来的相关研 究进行了一 个 基 本 检 索。 如 果 不 能 找 到 针 对 某 个
0-神经病理性疼痛(NeP)诊断和治疗(更新模板)
伴随睡眠障碍
早诊断早治疗NeP，患者获益更多ຫໍສະໝຸດ 机体功能改善 心理状态改善
诊断 病因治疗/对症治疗
疼痛缓解
睡眠质量改善 整体生活质量改善
诊断越早，患者得到治疗的机会越多，患者获益更多
1. Meyer-Rosberg K. et al. Eur J Pain. 2001; 5(4): 379-89. 2. Nicholson B, et al. Pain Med. 2004; 5 Suppl 1: S9-S27. 3. Horowitz SH. Curr Opin Anaesthesiol. 2006; 19(5): 573-8. 4. Johnson L. Br J Nurs. 2004; 13(18): 1092-7. 5. Haanpää ML, et al. Am J Med. 2009; 122(10 Suppl): S13-21.
二线治疗
• 曲马多 • 阿片类镇痛药
三线治疗
• 其他抗抑郁药
✓ 安非他酮、西酞普 兰、帕罗西汀
• 其他抗癫痫药
✓ 卡马西平、拉莫三 嗪 、奥卡西平等
• 其他局部用药
✓ 辣椒素、右美沙芬、 美金刚等
TCAs：三环类抗抑郁药 SSRIs：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
1. Robert H, et al. Mayo Clin Proc. 2010; 85(3 Suppl): S3-14.
钙离子通道调节剂缓解疼痛及伴随症状
间接作用
SF-36多维度分值变化 （总体治疗效果）
间接作用
睡眠改善
直
直
接
中枢敏化 脊髓水平以上的变化 大脑相关区域的变化
• 指中枢神经系统对刺激的敏感 性增强，脊髓及脊髓上(如丘 脑、脑干、大脑皮层)疼痛传 递反应的放大
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛的治疗（一）早期治疗积极治疗原发疾病，对创伤面进行完善处理，在疾病早期即应开始充分的镇痛。
即把疼痛完善地控制在急性期，阻止其向慢性化方向转变，对防止神经病理性疼痛的发生、发展具有重要意义。
（二）药物治疗1.三环类抗抑郁药应以低剂量开始，继而逐步增加剂量以减轻副作用。
常用药物有阿米替林、丙米嗪、去甲替林、西酞普兰、帕罗西汀、度洛西汀和文拉法辛等。
2.抗惊厥药常用药物有卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯和丙戊酸钠等。
第二代抗惊厥药加巴喷丁以及第三代药物普加巴林对神经病理性疼痛有良好疗效，常作为治疗神经病理性疼痛的第一线药物。
3.局部用药5%利多卡因贴片或利多卡因凝胶、辣椒碱等对外周神经病理性疼痛有良好疗效。
4.阿片类镇痛药因其副作用多、持续时间长以及可能引起药物耐受、成瘾以及滥用，应选用控缓释剂型从小剂量开始。
常见副作用主要包括恶心、呕吐、便秘和镇静嗜睡等。
5.其他曲马多、美西律、NMDA受体拮抗剂等。
在神经病理性疼痛的药物治疗中应注意：①目前没有肯定公认一致的治疗药物；②现阶段的治疗更多的是对症治疗，而不是对因治疗；③目前被批准临床使用的药物相当有限，且很多药物都是适应证外应用；④单一药物常常效果不好，需要联合用药；⑤需要个体化用药。
（三）微创介入治疗1.神经阻滞常用的方法有神经末梢阻滞、神经干阻滞、神经丛阻滞、神经节阻滞、交感神经阻滞、硬膜外腔阻滞等。
2.神经电刺激临床上使用的神经电刺激方法主要包括脊髓电刺激（SCS）、外周神经刺激（PNS）、经皮电刺激（TENS）、深部脑刺激（DBS）等。
大部分学者认为SCS作用的主要理论是闸门学说。
另外SCS增加脊髓后角GABA的释放，同时兴奋性氨基酸谷氨酸、天门冬氨酸在脊髓后角的释放减少，从而发挥抑制触觉性痛觉过敏作用。
同时SCS还在不同程度上促使内源性镇痛物质的释放，低频率时脑脊液中的脑啡肽、内啡肽增多；高频率时脊髓内强啡肽释放增加，发挥内源性镇痛效应。
神经病理性疼痛药物治疗
室性 心动过速
Dworkin RH，et al．Arch Neurol,2003,60：1524-1534.
神经病理性疼痛类别
周围性神经病理性疼痛
三叉神经痛 舌咽神经痛
医源性神经痛（如，乳房切除术 后痛或开胸手术后痛）
疱疹后神经痛
肿瘤压迫或浸润神经
坐骨神经痛
营养缺陷相关性神经病
急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神 经根神经病
酒精性多发神经病
痛性糖尿病性神经病 幻肢痛
化疗引起的多发神经病
放疗后神经丛病
嵌压性神经病（如腕管综合征） 神经根病（颈、胸或腰骶）
HIV感觉神经病
毒物接触相关性神经病
创伤后神经痛
室性 心动过速
神经病理性疼痛类别
中枢性神经病理性疼痛
室性 心动过速
室性 心动过速
室性 心动过速
哪一种属于神经病理性疼痛？
A
分娩痛
B
肾绞痛
C
C风O湿N性SE关C节TE炎T所UR致A疼D痛IPISICING ELIT
室性 心动过速
D
痛风
疼痛种类
神经病理性疼痛
混合性疼痛
神经系统的原发性损伤或
功能障碍所致的疼痛1 如：
周围性
• 带状疱疹后神经痛 • 三叉神经痛 • 痛性糖尿病周围神经病 • 术后神经病变 • 创伤后神经病变 • 坐骨神经痛
• 卒中后疼痛 • 丘脑痛 • 多发性硬化相关性疼痛 • 帕金森病相关性疼痛 • 创伤后脊髓损伤性疼痛
• 脊髓空洞症 • 缺血后脊髓病 • 压迫性脊髓病 • HIV脊髓病 • 放射后脊髓病
室性 心动过速
神经病类型疼痛的特点
癌性神经病理性疼痛的阿片药物治疗
癌性神经病理性疼痛的阿片药物治疗【摘要】目的对比不同阿片药物治疗癌性神经病理性疼痛的效果。
方法选取我院收治的50例癌性神经病理性疼痛患者为主要对象，将其随机分为两组，25例/组。
观察组采用盐酸羟考酮缓释片治疗，对照组采用盐酸曲马多缓释片治疗，对比两组的治疗效果及安全性。
结果治疗后两组的疼痛程度均轻于治疗前，观察组治疗后的疼痛评分明显小于对照组（P＜0.05）；两组的不良反应发生率比较无统计学意义。
结论对于癌性神经病理性疼痛患者，采用盐酸羟考酮缓释片治疗的总体效果更显著，可减轻患者的疼痛程度，但用盐酸羟考酮缓释片与盐酸曲马多缓释片在安全性方面相似，有借鉴意义和推广价值。
【关键词】癌性神经病理性疼痛；盐酸羟考酮缓释片；盐酸曲马多缓释片；疼痛程度近年来，恶性肿瘤的患病率不断升高，已经成为威胁人类健康、导致生活质量和生存质量下降的主要疾病类型。
几乎所有的恶性肿瘤患者均会遭到癌痛的折磨，癌性神经病理性疼痛是较为常见的癌痛类型，约占癌痛患者的19%，而关于癌性神经病理性疼痛的治疗也一直是癌痛治疗领域的重要研究课题[1]。
阿片类药物广泛运用在癌痛患者的治疗上，但在此类癌痛患者的治疗方面存在一定争议，不同的阿片类药物在疗效与安全性方面也被不断研究。
现将我院收治的癌性神经病理性疼痛患者50例作为主要对象，旨在对比两种阿片类药物的治疗效果，总结并报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取我院在2020年1月——2022年7月收治的癌性神经病理性疼痛患者50例作为主要对象，将其随机分为两组，25例/组。
观察组：男13例，女12例；年龄38-74岁，平均（54.13±2.62）岁。
对照组：男15例，女10例；年龄37-76岁，平均（54.20±2.65）岁。
通过对比两组的一般资料，无统计学意义，说明观察组与对照组之间有对照研究的可比性。
纳入标准：均符合癌性神经病理性疼痛的相关诊断标准[2]；对研究中使用的阿片类药物均无过敏史或明确的使用禁忌；患者的依从性良好，基础资料及诊疗信息完善。
神经病理性疼痛临床治疗研究进展
神经病理性疼痛临床治疗研究进展神经病理性疼痛是一种由神经系统的病理性改变引起的疼痛，可以是单一神经根、周围神经、神经节或中枢神经系统的损伤所引起。
其特点是疼痛反应超过了临床疾病所能说明的范围，并且常常伴随着感觉异常、自主神经功能异常以及情感障碍，这种疼痛往往严重影响患者的生活质量、心理状态以及社会功能。
目前对于神经病理性疼痛的治疗方法包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等多种方法，本文将从这些方面进行探讨和总结。
药物治疗是当前神经病理性疼痛治疗的主要手段之一。
其中，口服药物包括抗抑郁药、抗惊厥药、抗痉挛药、非甾体抗炎药等。
这些药物都有一定的镇痛作用，能够缓解疼痛症状。
此外，局部应用的外用贴片、凝胶、喷雾等也是常用的治疗方式。
近年来，局部应用的外用制剂逐渐被重视，临床研究发现，局部应用的药物能够减少药物在体内的代谢，缩短药物的半衰期，延长药物在局部的作用时间，也就是说，局部应用的外用制剂能够提高治疗的效果。
但是在药物治疗中也存在一些问题，例如药物依赖性，长期使用会增加患者的药物负担、副作用等问题。
物理治疗是另一种治疗神经病理性疼痛的方法，通常包括热疗、冷疗、电疗、按摩和针灸等。
这种治疗方法主要针对神经病理性疼痛的病因进行诊断，然后采用不同的物理手段进行治疗。
例如，针灸和按摩能够刺激神经末梢，改善神经营养和代谢，促进血液循环，缓解疼痛。
电疗则能够刺激人体的神经和肌肉，改善神经营养和代谢，减轻疼痛。
在物理治疗中，疗效因人而异，需要专业医师根据患者的具体情况进行选用。
手术治疗也是治疗神经病理性疼痛的重要手段之一。
但是，手术治疗适用范围较窄，具体需要根据患者的具体情况进行判断。
适应症包括根治性手术、姑息性手术、射频消融等。
其中，射频消融是比较新的技术，它能够准确皮下神经或者神经根的位置，实施短效的、高温度消融，从而达到缓解疼痛的效果。
但是，手术治疗具有较高的风险，对医生操作技术和临床经验的要求也非常高。
总体而言，治疗神经病理性疼痛需要针对患者的具体情况进行评估，并且根据不同情况进行针对性的治疗。
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神经病理性疼痛的药物治疗
神经病理性疼痛是一个持续进展的过程，早期进行药物干预，可能达到阻止疾病进展的目的。
认识神经病理性疼痛的机制是治疗的关键，外周和中枢敏化是许多临床疼痛综合征产生的主要原因，是治疗的重要靶点，但如果疼痛机制完全在于中枢，则仅治疗外周敏化可能是无益的。
目前，神经病理性疼痛的药物治疗虽不够理想，仅有约少于50%的患者可能通过药物治疗达到较满意的疼痛控制效果，但仍是主要的治疗手段。
药物治疗应建立在明确诊断的基础上，并认真评估治疗前后的症状体征和治疗反应。
应同时治疗相关疾病，注意对以往治疗的反应及可能影响治疗的合并疾病。
注意抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体功能改变和神经病理性疼痛对患者生活质量的影响。
停药是试探性的，并采取逐步减量的方法。
停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上。
2010年IASP和EFNS最新版指南推荐的神经病理性疼痛一线药物包括钙离子通道α
δ配体药物如普瑞巴林和加巴喷丁，三环类抗抑郁药和局部病损时的
2
局部利多卡因贴剂。
二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。
当一线药物单独或联合使用效果不满意时，可使用阿片镇痛药或曲马多，或将这些药物和一线药合用。
三线药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、抗抑郁药(如度洛西汀、文拉法辛)，NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。
神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同，各种药物的主要作用机制和主要应用事项见附表。
一、钙通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)
δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 两者均作用于电压门控钙通道α
2
物质释放。
除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。
药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。
副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。
普瑞巴林具有显著的镇痛及广泛抗焦虑作用，是目前治疗糖尿病周围神经痛（pDPN）具有A级证据的药物(2011年美国神经病学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指
南》)。
普瑞巴林镇痛效果强，药代动力学呈线性，起始剂量为150mg/日，分两次使用，有效剂量通常为150-300mg/日，疗效呈剂量依赖性，最大剂量可在2-4周内滴定至600mg/日。
加巴喷丁应从300mg/日起始,无不良反应，可缓慢滴定有效剂量至900mg～1800mg/日，国外有高达3600mg/日的报道。
二、抗抑郁药
抗抑郁药有多种类型，但只有三环抗抑郁药（TCAs）和选择性5-HT/去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRIs）两大类药物治疗神经病理性疼痛的疗效有循证医学证据的支持。
1、三环抗抑郁药（TCAs）约有40%-60%的带状疱疹后神经痛（PHN）和糖尿病周围神经痛等外周神经病理性疼痛的患者用TCAs治疗可达到疼痛明显缓解。
对中枢痛如脊髓损伤、丘脑痛、幻肢痛、艾滋病相关神经病变等中枢痛以及化疗药物（如顺铂）等引起的外周神经病理性疼痛的疗效较低。
用药常为每日一次，在未出现抗抑郁效果前，已可发挥镇痛作用。
必须注意心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死都是可能发生的并发症。
有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用TCAs。
药物可能导致或加重认知障碍和步态异常，甚至摔倒。
与任何通过细胞色素P450 2D6代谢的药物联合应用时，可能增加TCA血药浓度。
阿米替林或去甲阿米替林首剂为睡前服10-25mg，必要时可逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过100mg-150mg/日。
2、文拉法辛和度洛西汀已证实文拉法辛对糖尿病周围神经痛有效。
有效剂量150-225mg/天，每天一次。
度洛西汀开始30mg/天，一周后调整到每天60mg，可一次服用或分两次服用。
三、局部利多卡因
用于有体表局部病损的神经病理性疼痛患者，唯一副反应是皮肤红斑或皮疹。
最大剂量每日3-4贴，血药浓度远低于中毒剂量。
四、阿片药和曲马多
对于神经病理性疼痛，常作为二线药单独使用或与一线药联合使用。
在重度疼痛短时加重，急性神经病理性疼痛，及用于药物滴定治疗时，作为一线药物。
由于阿片类药物的毒副作用较常见，通常作为二线药物。
阿片药的副作用恶心、呕吐、镇静等在用药后1-2周内可能发生耐受而明显减少，但便秘终身不耐受，长期使用有身体依赖（不同于精神依赖或成瘾），应逐步停药。
未用过阿片药的患者起始量应从10-15mg等效硫酸吗啡或盐酸吗啡（如羟考酮的等效剂量为10mg）开始，可用短效注射药物或速释口服药物滴定，以控缓释阿片药维持，以短效药作为突发痛时的临时（补救）给药。
曲马多的副作用与剂量相关，常见的副作用恶心、呕吐、头晕等，应遵循从低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。
开始量25-50mg、1-2次/日，最大量每日400mg。
应注意不与5-羟色胺能药物（包括SNRI）同时使用，以避免5-羟色胺综合症风险。
该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。
五、三线药物
许多药物被用作三线药物，但若患者对该类药物有良好治疗反应历史或二线药物没有应用指征时也可作为二线药物。
包括某些抗癫痫药（卡马西平，拉莫三嗪，奥卡西平，丙戊酸，托吡酯）及抗抑郁药（帕罗西汀、安非拉酮、西塔罗伦），美西律，局部辣椒素，美金刚等。
卡马西平作为一线用药仅推荐用于治疗三叉神经痛，有效剂量200-1200mg/日，不良事件较频繁，包括镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症、血细胞减少等。
抗癫痫药拉莫三嗪的副作用包括皮疹、头晕、恶心、头痛、乏力，由于其严重皮肤反应发生率较高，故给药需从低剂量开始（25mg/d），每2周加量25mg，有效镇痛剂量200-400mg/d。
丙戊酸、奥卡西平和托吡酯对各种神经病理性疼痛的疗效不确定，奥卡西平不产生肝酶诱导，罕见皮肤过敏反应，但也可能导致低钠血症，有效剂量600-1800mg/d，可以作为对一线和二线药无反应患者的选择。
而抗抑郁药帕罗西汀、安非拉酮、西塔罗伦可作为一线抗抑郁药无效时的治疗选择。
六、联合用药
从理论上看多靶点治疗是合理的，但迄今仅证明普瑞巴林或加巴喷丁与阿片类药联合应用可产生协同作用，既增加治疗作用又因为单个药物剂量减少而减轻了副作用。
神经病理性疼痛的药物治疗原则是：一种药物治疗无效就应停用该
种药物，换用另一种药物。
只有在药物有效又因副作用限制其疗效时，可考虑合并另一类药物。
主要药物的主要作用机制和用药注意事项。