神经病理性疼痛治疗
神经病理学疼痛
需要指出：这些阶段不是完全独立的， 其中的神经生理机制会同时存在于同一 个体中。
神经病理性疼痛的治疗
神经病理性疼痛在癌性疼痛的治 疗中属于难治性疼痛
1. 发病机制复杂； 2. 患者症状多样，诊断困难； 3. 治疗困难，对阿片类药物反应较差， 需联合其他辅助镇痛药。
• 诊断要素：
1.病理学有已知的神经损伤； 2.疼痛的性质（烧灼、放射、刺痛、电击 样）； 3.功能缺失，神经损伤后的感觉或运动缺 失； 4.存在与神经解剖相一致的疼痛分区和感 觉异常； 5.对常规治疗反应差；
• 试用抗惊厥药：小剂量起始，如耐受可以每3~5天，甚或每3~14 天（视耐受情况而定），增加剂量（例如，加巴喷丁，100~1,200 mg，每日3次；卡马西平， 100~400 mg，每日2次；普瑞巴林， 100~600 mg/d，分2~3次，或其他抗惊厥药）
• 考虑局部药物（例如，局部麻醉药，包括利多卡因贴剂） • 试用皮质类固醇：用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处理。
神经病理性疼痛的治疗
癌性疼痛综合征（慢性疼痛）
｛ 慢性疼痛 ｛非伤害感受性疼痛 ｛
伤害感受性疼痛
躯体伤害性疼痛
内脏伤害性疼痛 自发性疼痛 神经病理 反常性疼痛 性疼痛 心理性疼 痛
｛
疼痛形成的神经传导基本过程
神经病理性疼痛的定义
• 神经病理性疼痛是指由于外周或中枢神经系统 结构损伤或功能紊乱，当伤害性刺激或非伤害 性刺激作用于感觉神经末梢均可引发的病理性 疼痛。 • 国际疼痛研究学会（IASP)将神经病理性疼痛 定义为：神经系统原发性损伤或功能异常所诱 发或导致的疼痛。 • 国际疼痛研究学会神经病理性疼痛专业组 （NeuPSIG）最新修的定义为：创伤或疾病 累及躯体感觉系统后直接导致的疼痛。
神经病理性疼痛的药物治疗
普瑞巴林结构和作用与加巴喷丁相似，也是γ－氨基丁酸（GABA）的衍生物。 与加巴喷丁比较，普瑞巴林起始剂量150mg/d，即可起效，服药方便。不良反应较轻，主要有头晕、嗜睡和周围性水肿如脚踝水肿。FDA批准普瑞巴林的适应症有：糖尿病性外周神经痛、疱疹后神经痛、辅助治疗成人癫痫部分发作患者、纤维肌痛。2010英国NICE指南中，普瑞巴林为唯一治疗中枢、外周神经病理性疼痛均有效的一线药物。
其它药物
辣椒素(capsicin) 作用机制不详,目前认为是通过抑制一种叫作P物质的已知感受伤害的神经递质的释放及消耗的方式对传入感觉神经脱敏。辣椒素可缓和慢性骨骼肌或病理性疼痛,但效率较低,可以作为一种辅助治疗药物。局部辣椒素治疗神经病理性疼痛在国际指南中一般作为三线用药。
局 部 药 物-可乐定
谢 谢！
苯妥英钠（phenytoin） 剂量200-300mg/day。 缺点是其复杂的代谢、药物之间的相互作用、高剂量神经毒作用和对心脏传导作用的影响。 现在已很少使用 。
抗 癫 痫 药 物-非阻滞钠通道的抗癫痫药物
包括： 加巴喷丁（gabapentin） 丙戊酸（valproic acid） 普瑞巴林（Pregabalin）
异常性疼痛(allodynia)和痛觉过敏(Hyperalgesia)是对神经病理性疼痛病人进行物理检查所见的两项重要症状 。 总和(Summation)和感觉后效应(After sensation)： 开始时病人可能不能感觉到针刺（感觉缺失），但是在针刺几次后，感觉变得特别疼痛，这种现象成为总和。如果针刺停止后疼痛感觉仍存留几秒钟到几分钟，这种现象称为感觉后。
阿片类药物治疗急性疼痛效果明确 。 阿片类药物治疗神经病理性疼痛，目前仍有争议，部分原因是缺乏对神经病理性疼痛的理解和不清楚其机制 。 长期给予阿片类药物引起耐药性和成瘾性、恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应，也是限制其应用的原因之一。
神经病理性疼痛的药物治疗-修改稿
神经病理性疼痛的药物治疗神经病理性疼痛是一个持续进展的过程，早期进行药物干预，可能达到阻止疾病进展的目的。
认识神经病理性疼痛的机制是治疗的关键，外周和中枢敏化是许多临床疼痛综合征产生的主要原因，是治疗的重要靶点，但如果疼痛机制完全在于中枢，则仅治疗外周敏化可能是无益的。
目前，神经病理性疼痛的药物治疗虽不够理想，仅有约少于50%的患者可能通过药物治疗达到较满意的疼痛控制效果，但仍是主要的治疗手段。
药物治疗应建立在明确诊断的基础上，并认真评估治疗前后的症状体征和治疗反应。
应同时治疗相关疾病，注意对以往治疗的反应及可能影响治疗的合并疾病。
注意抑郁、焦虑、睡眠障碍、躯体功能改变和神经病理性疼痛对患者生活质量的影响。
停药是试探性的，并采取逐步减量的方法。
停药应建立在有效、稳定治疗效果的基础上。
2010年IASP和EFNS最新版指南推荐的神经病理性疼痛一线药物包括钙离子通道αδ配体药物如普瑞巴林和加巴喷丁，三环类抗抑郁药和局部病损时的2局部利多卡因贴剂。
二线药物包括阿片类镇痛药和曲马多。
当一线药物单独或联合使用效果不满意时，可使用阿片镇痛药或曲马多，或将这些药物和一线药合用。
三线药物包括其他抗癫痫药(如拉莫三嗪、托吡酯)、抗抑郁药(如度洛西汀、文拉法辛)，NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。
神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(如：并发症、禁忌症、合并用药情况等)，药物选择应个体化，不同种类药物，作用机制可能不同，各种药物的主要作用机制和主要应用事项见附表。
一、钙通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)δ亚基，减少谷氨酸、去甲肾上腺素和P 两者均作用于电压门控钙通道α2物质释放。
除可能减轻疼痛外也可改善患者睡眠和情绪。
药物的吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。
副作用主要为剂量依赖的嗜睡和头晕，肾功能不全的患者应减量。
普瑞巴林具有显著的镇痛及广泛抗焦虑作用，是目前治疗糖尿病周围神经痛（pDPN）具有A级证据的药物(2011年美国神经病学会、美国神经肌肉和电子诊断医学会及物理医学与康复学会等共同发布的《糖尿病神经病变疼痛处理指南》)。
神经病理性疼痛1
5．P2X受体 最近的研究证实，伤害性感受与P2X受体有关。
切断大鼠坐骨神经后，大约有50％的L4、5节段DRG的P2X3 受体亚单位表达减少，胶质细胞性神经营养因子可以逆转这 种受体下调现象。相反，慢性压迫损伤坐骨神经时，则可增 加中小型DRG神经元阳性P2X3亚单位的数量〔7〕。P2X受 体免疫反应性在脊髓后角同侧也增强，这与脊髓末端初级纤 维的受体上调有关。慢性压迫大鼠下牙槽神经也发现三叉神 经节P2X3受体免疫反应阳性数量增加，这可能是由于在神经 损伤位点，异位嘌呤能神经敏感性增强，导致P2X受体上调 所致。这种作用可被P2受体拮抗剂所阻滞。在神经病理性疼 痛时，交感神经可发新芽与DRG神经元接触，交感神经末梢 释放的ATP可激活DRG胞体P2X受体参与神经病理性疼痛， ATP能够与去甲肾上腺素、神经肽共释放，激活DRG感觉神 经元引发疼痛。另外，ATP与GABA共释放也可能与痛觉过 敏和神经病理状态有关。
3．解剖重构 初级感觉神经元外周感受器的功能特性、轴
突大小、有无髓鞘、脊神经节细胞的化学类型及其中枢末 梢在脊髓后角内的分布等是相对高度有序的。正常情况下， 无髓C类传入纤维大多是多觉伤害性感受器，其中枢末梢 终止于脊髓后角浅层（Ⅰ、Ⅱ层）；细的有髓Aδ纤维主要 是高阈值机械感受器和机械-热感受器，其末梢分布在脊髓 后角第Ⅰ、Ⅲ和V层。粗大的有髓纤维则分布于Ⅲ～Ⅵ层。 Aβ和Aδ的中枢末梢均达不到第Ⅱ层。研究发现，周围神经 损伤可导致初级传入末梢在脊髓后角分布的改变，从而导 致神经元回路的重组。低阈值的Aβ纤维末梢可异常地进入 脊髓后角第Ⅱ层（胶质区），并与该层神经元建立突触联 系。这些改变是Aβ传入纤维致痛的解剖和化学基础。Aβ纤 维占据C纤维的突触部位和原本与C纤维构成突触的神经元 发生新的突触联系，激活原本仅对高阈值C纤维传入反应 的神经元，从而改变了脊髓后角神经元对感觉信息的传递 和整合，导致痛觉过敏和异常性疼痛。
神经病理性疼痛的微创介入治疗
离 子射 频成形 术等 ）以及部分 治疗 或缩小 肿瘤 的微创 介入 ，
治疗 。
硬 膜外腔 阻滞 ： 临床 上应用 比较广泛 ， 在 主要治疗 各种
脊柱病变 引起的腰痛 、 局部椎问盘突 出或纤维 环撕 裂引起的
神 经末梢 阻滞 ： 应用局部 麻醉 药和激素 （ 塞米松 或泼 地
尼松龙 ） 等的混合液皮 内阻滞治疗病史 在 ６ 个月 以内的疱疹
后遗神经痛 患者 ， 可能 与皮 内神经末梢到脊神经节 和交感神 经节神经细胞 的上行轴浆 流通 道有关。
神经 干阻滞 ： 为临床常用 的神经 阻滞治疗 之一 ， 三叉 如
发展较快 ， 其分辨率高 、 位准确 ， 定 可清楚显示相应 的解剖结 构和毗邻关系 ， 对选择合理治疗径路非 常重 要。
１ 神 经 阻滞 疗 法
该 导管 ， 接患者 自控镇痛装置 以取得更 完善的镇痛和治疗 连
效果 。
神经病理性 疼痛 常用 的神 经阻滞 方法包 括神经末 梢阻 滞、 神经干 阻滞 、 神经丛阻滞 、 神经节阻滞 、 交感神经 阻滞 、 硬
神经痛 、 舌咽神经痛 、 带状疱疹后遗痛 、 肋间神经痛 和神 经卡
压综合征等 。 神经丛 阻滞 ： 包括臂丛神经 、 颈丛神经 、 腹腔神经丛 阻滞
的临床治疗 中应用 Ｅ益广泛 ， ｌ 代表了有创治疗发展 的趋势 。 神经病理性疼痛发生 的范 围几乎 累及全 身 ， 因而与其治
疗 相关 的微创介入治疗 和手术治疗 的种类众 多 ， 技术方法 和
中 属 医 骠 ２ ２Ｆ ７ 第７ ｌ 夏 学 毒 ０ ￣， 卷， 期 田 １ 第２
神经病理性疼痛与辅助镇痛药物
神经病理性疼痛与辅助镇痛药物在面对癌症疼痛这一严峻挑战时，医疗界一直在探索更为人性化、高效的治疗方案。
《癌症疼痛诊疗上海专家共识(2017年版)》的发布，为癌症疼痛管理提供了新的视角和方法。
该共识强调了癌痛治疗的早期介入、药物治疗的新进展、以及对阿片类药物使用的更新指南，旨在通过综合治疗手段，有效控制疼痛，提高患者的生活质量。
癌痛治疗的早期介入癌症疼痛的管理应遵循及早干预的原则。
研究表明，早期积极的姑息治疗能够显著降低严重疼痛的发生率，并有助于防止癌痛演变为难治性神经病理性疼痛。
因此，排除禁忌证后，患者应尽早开始镇痛治疗。
药物治疗的新进展药物治疗是癌痛管理的核心。
根据镇痛强度，药物分为非阿片类药物、阿片类药物及辅助镇痛药物。
非甾体药物的联合使用并不增加疗效，反而可能增加不良反应。
阿片类药物是中度和重度癌痛治疗的基础，推荐口服给药，并按时用药以维持稳定的血药浓度。
缓释阿片类药物适用于维持治疗，而即释阿片类药物用于滴定和处理爆发痛。
阿片类药物使用的更新阿片类药物的剂量滴定应根据患者的耐受性进行个体化调整。
对于阿片类药物不耐受的患者，应避免使用贴剂。
在维持治疗过程中，应使用缓释阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，并逐渐减量以避免戒断症状。
神经病理性疼痛与辅助镇痛药物神经病理性疼痛的治疗需要特别的策略，非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对其疗效有限。
辅助镇痛药物，如抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、糖皮质激素等，可用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛和内脏痛。
在尊重原文内容的基础上，我们可以看到，癌症疼痛的治疗正逐渐向个性化、早期介入和综合治疗的方向发展。
通过不断优化药物治疗方案，医疗专家希望能够为患者提供更为有效的疼痛缓解，同时减轻药物不良反应，改善患者的整体生活质量。
随着医学研究的不断深入，我们有理由相信，癌症疼痛的治疗将会越来越精准、越来越人性化。
参考另一篇在癌症治疗的诸多挑战中，疼痛管理无疑是最为紧迫的问题之一。
神经痛的药物治疗
抗抑郁药
由于神经病理性疼痛一般病程较长，此类患者 往往合并有抑郁症，但是抗抑郁药的镇痛效果 并不是由抗抑郁作用介导的，其对慢性疼痛治 疗的起效时间比对某些抑郁症的起效时间快（ 3～7 天 vs 14～21 天）。
目前用于治疗神经病理性疼痛的治疗药物主要 包括以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药和以 度洛西汀、文拉法辛为代表的选择性 5-羟色胺 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）。
与吗啡、芬太尼等药物相比，羟考酮对 神经病理性疼痛拥有更好的治疗效果， 原因可能与是其对κ受体的选择性激动作 用。
非甾体抗炎药
非甾体抗炎药对炎症性疼痛效果较好， 可用于缓解关节痛、牙痛、头痛、肌肉 痛等多种疼痛 。
目前没有明确的证据表明非甾体抗炎药 对神经病理性疼痛有好的治疗效果
非甾体抗炎药的胃肠道和心血管方面的 不良反应也限制了它的长期应用。
其它药物
5% 利多卡因贴剂是带状疱疹后神经痛的一线 用药，同时对糖尿病周围神经病变引起的疼痛 也有比较好的效果，与全身用药相比，其不良 反应发生率相对较低，但是遗憾的是此药物目 前国内还未上市。
局部外用辣椒碱作用于外周神经轴突，通过减 少 P 物质的释放实现镇痛的功效，但在使用早 期（2～3 天）疼痛缓解不明显，甚至会出现 局部皮肤的烧灼感与刺痛感，一定程度上限制 了其临床应用。
其常见不良反应包括眩晕及嗜睡。 注意事项：肾功能减退者需减量使用。
抗惊厥药特点（卡马西平）
是三叉神经痛的一线治疗药物，对因多 发性硬化症引起的三叉神经痛、原发性 三叉神经痛、原发性舌咽神经痛又具有 很好的止痛效果。
有研究显示卡马西平与奥卡西平用于原 发性三叉神经痛具有相似的治疗效果， 但奥卡西平较卡马西平不良反应发生率 低。
分类
临床加巴喷丁与普瑞巴林治疗神经性疼痛适应症、药理机制、用法用量、不良反应、临床疗效及合理用药
临床加巴喷丁与普瑞巴林治疗神经性疼痛适应症、药理机制、用法用量、不良反应、临床疗效及合理用药神经病理性疼痛（neuropathic pain，NP）是由躯体感觉系统损伤或疾病导致的疼痛，分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛，临床上周围神经病理性疼痛较常见。
药物是治疗 NP 的基础手段。
在所有治疗 NP 药物中，加巴喷丁和普瑞巴林是最常用到的两种药物。
适应证加巴喷丁适应证：疱疹感染后神经痛和癫痫。
普瑞巴林的适应证：带状疱疹后神经痛和纤维肌痛。
相关指南也推荐上述两种药物用于 NP 的一线治疗，包括术后或创伤后 NP、肿瘤相关 NP 及化疗相关 NP 等。
药理机制二者均是与γ-氨基丁酸（GABA）结构类似的抗癫痫药，但并不是直接通过 GABA 机制发挥药理作用，两者作用机制目前尚不明确。
二者均通过抑制中枢神经系统电压依赖性 Ca2+ 通道的α2-δ亚基表达，减少Ca2+ 内流，减少兴奋性递质的释放，使过度兴奋的神经元恢复正常状态，进而有效控制疼痛。
药动药效学二者吸收受食物影响较小，不与血浆蛋白结合，基本不经肝脏代谢，没有重要的临床药物相互作用。
与加巴喷丁相比，普瑞巴林与α2-δ亚基亲和力更强，滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，生物利用度≥ 90% 且与剂量无关。
加巴喷丁需要数周缓慢滴定至有效剂量，呈非线性药物代谢动力学特征，生物利用度随剂量升高而降低。
用法用量普瑞巴林 2 次/天，最大剂量 600 mg/天；加巴喷丁 3 次/天，最大剂量 3600 mg/天。
不良反应两药不良反应发生率均较高，大约三分之二服用的人群会发生药物不良反应。
但关于二者安全性方面头对头比较的研究非常有限。
普瑞巴林和加巴喷丁相关不良反应进行数据挖掘后发现：与普瑞巴林关联性较强的不良反应包括体重增加、嗜睡、视觉模糊、疼痛、烧灼感、周围水肿、感觉异常及关节肿胀等；与加巴喷丁关联性较强的不良反应包括慢性肾病、急性肾损伤、肾功能衰竭及尿路感染等；相较于加巴喷丁，普瑞巴林致体重增加和视物模糊的风险更高。
神经病理性疼痛中西医诊疗
神经病理性疼痛中西医诊疗神经病理性疼痛的基本定义为“由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛”，是由多种不同疾病和损害诱发的综合征，包含了一百多种临床疾病，一旦发病，会对患者身心造成严重损伤，导致其生活质量大幅下降。
由于其病理机制复杂，患者因个人机体及其他因素影响发病机理更是复杂，在临床中经常出现诊断不明确、治疗不恰当、不充分等问题，患者不能明确知晓问题产生原因，对治疗依从性较差。
只有对神经病理性疼痛病因、分类、临床表现等有一个基本了解，知晓中西医诊疗方法，才能更好地进行诊断和治疗。
一、神经病理性疼痛分类及主要症状神经病理性疼痛是临床中较为常见的症状， 2008国际疼痛学会神经病理性疼痛特别兴趣小组提出，神经病理性疼痛患病率为3.3%至8.2%，但其发病机制复杂，包含组织、细胞结构改变和功能异常，如感染中毒、血管病变、自身免疫异常、肿瘤、营养代谢异常等，不同疾病发病率各不相同，目前我国并没有相关性的系统性研究。
按照其病因及病区可知神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种，周围神经病理性疼痛在临床中较为普遍，一般主要表现为带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变及三叉神经痛等；中枢性神经病理性疼痛主要有脑卒中后疼痛、缺血性脊髓病疼痛、幻肢痛等。
神经病理性疼痛的病程较为漫长，一般在三个月以上，在治疗过程中，及时有效去除病因，疼痛症状仍然会持续一段时间，存在痛觉过敏、自发性疼痛、感觉异常等表现，其中，痛觉过敏较为常见，有阵发性和持续性两种，具体疼痛表现较为多样，包含电击样、烧灼样、针刺样及牵拉样等，给患者日常生活和工作带来极大痛苦。
二、神经病理性疼痛诊断标准（1）病史显示存在因神经损害导致的感觉异常；（2）疼痛区域在神经解剖分布范围内；（3）至少有一次检查证明疼痛区域符合神经分布；（4）至少存在一项辅助检查证实患者存在神经损害。
以上四种皆包含在内，可确定为该病；包含三种，则说明有可能，需要进行更加全面细致的检查和诊断；符合前两种，也说明有可能，需要再次检查和诊断。
抗抑郁药在治疗神经病理性疼痛的研究进展
抗抑郁药在治疗神经病理性疼痛的研究进展神经病理性疼痛被国际疼痛学会定义为由躯体感觉系统损害或疾病而引起的疼痛。
神经病理性疼痛在普通人群中的患病率为7%～10%，且发病率随年龄呈上升趋势；其病因复杂，神经系统的损伤、缺血、感染、代谢性疾病、神经受压等均可引起该病。
神经病理性疼痛病人主要表现为长期顽固的自发性疼痛、痛觉超敏及痛觉过敏，常伴发焦虑、抑郁。
因其发病机制复杂、病因多样、临床表现不一，治疗非常困难。
目前，该病治疗方法包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、物理及心理疗法等。
其中药物是神经病理性疼痛最基本和最主要的治疗方法。
国内外多个关于神经病理性疼痛药物治疗指南中，均把抗抑郁药列为治疗该病的一线药物，但因病因不同，抗抑郁药的疗效也有所不同。
1.神经病理性疼痛的发病机制由于神经病理性疼痛病因多样，临床发病机制也很复杂。
近年来，随着神经痛动物模型的建立和不断完善，以及多学科之间的相互协作，人们对该病发病机制的认识越来越深入。
但是，临床上大多数学者认为神经病理性疼痛主要具有外周机制和中枢机制。
1.1外周机制异位放电、炎性作用和交感-感觉神经系统的耦合是引起神经病理性疼痛的三个主要外周机制。
①异位放电：外周神经发生损伤后，在相应损伤区域产生的大量异位放电使脊髓的敏感性提高，从而引起神经痛。
目前认为受损神经细胞膜上多种离子（如Ca2+、K+、Na+等）参与了异位放电产生的过程。
②炎性作用：炎性作用参与了外周神经损伤后诱发的神经痛。
缓激肽、5-HT、组胺等炎性介质通过激活炎性细胞，造成伤害性感受器的敏感性增高，进而降低疼痛阈值。
③交感-感觉神经系统的耦合：周围神经发生损伤后，交感神经会分泌大量肾上腺素，使受损的神经元和周围未受损的神经元与其产生作用。
另外，交感神经节后纤维与感觉神经传入纤维之间相互联系，导致感觉神经元的敏感性提高。
1.2中枢机制中枢敏化、脊髓的解剖重构和中枢去抑制是造成神经病理性疼痛的三个主要中枢机制。
奇曼丁治疗神经病理性疼痛
中枢调控作用减弱
下行抑制系统↓（Perovaara A，1997）
下行性疼痛抑制系统的主要神经递质是去甲肾上腺素和5-羟色胺
上行传导系统↑ （Vanegas H，2004）
阿片类药物与阿片受体结合后可抑制上行性传导系统的兴奋
Giving you sincerity, confidence and love
带状疱疹后遗神经痛（PHN） 严重影响患者生活质量
70%-80%的带状疱疹患者有疼痛症状； 急性 带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过1个月； 是困扰中、老年人的顽固性痛症之一，其持续时间短
则1～2年，一般3-5年，长者甚至超过10年。 患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低
焦虑和睡眠障碍是最常见伴随症状
神经病理性疼痛
焦虑症或 抑郁症
恶性循环导 致患者生活
质量下降
睡眠障碍
Giving you sincerity, confidence and love Raymond L. Rosales,et al.School of Neuropathic Pain:A Practical Guide For Clinicians In The Management Of Neuropathic
混合性疼痛
神经病理性疼痛和伤害 感受性疼痛并存
伤害感受性疼痛
肌体组织损伤所致的疼痛 (肌肉骨骼,皮肤或内脏)2
如： 腰背神经根病所致疼痛
癌痛
腕管综合征
如： 感染所致疼痛 骨折后肢体疼痛 骨关节炎的关节痛 术后内脏痛
Giving you sincerity, confidence and love 1.Robert H. Dworkin,et al. The Clinical Journal of Pain. 2002(18):343–349
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类别 TCAD
SSRI
SNRI
四环类
二环类 单环类
MAOI ADE
phenelzine 超环苯丙胺
吲哚洛尔
代表药物 丙咪嗪 阿米替林 多虑平 帕罗西汀 氟西汀 氟伏草胺 舍曲林
米氮平 麦普替林 曲唑酮 万拉法新 氨非它酮
商品名
塞乐特 百优解
瑞美隆
Efectin 布普品
剂型
25mg 25mg 25mg
神经病理性疼痛治疗
物理检查所见的重要症状是：异常性疼痛或触诱 发痛（allodynia)和痛觉过敏(hyperalgesia)，且 存在总和及感觉后效应。
开始时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺 失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现 象为总和。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到 几分钟，这种现象为感觉后效应。
200mg 20mg 50mg 50mg
15,30mg 25mg 25,50,100 mg 25mg 100mg
10mg 20mg
Pibotol神经病理性疼痛治疗 2.5mg
用法 q8-12h q8-12h q8-12h q.d. q.d. q.n. q.d.,q.n.
q.n. q.d.,b.i.d q8-12h t.i.d q.d.
神经病理性疼痛治疗
3、Neuropathic pain的机制
神经病理性疼痛的确切机制还不明确。 从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异
性的，每种疾病可能存在几种典型机制。 最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的
神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异 位冲动是神经病理性疼痛的原因。
神经病理性疼痛治疗
丙戊酸类 丙戊酸钠 150,300mg
q12h
3600mg/d
GABA-RA 托吡酯(妥泰) 25,50,100mg
神经病理性疼痛治疗
50mg,q.n.
1200mg/d
c. 麻醉性镇痛药
¤ 通过激动中枢阿片样受体，选择性地 消除或缓解各种疼痛。但此类药物对神 经病理性疼痛的效果不及伤害性疼痛。
¤ 可供选择药物有吗啡（美施康定）、 羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、 芬太尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克等。
神经病理性疼痛治疗
2、Neuropathic pain的诊断
神经病理性疼痛的诊断相对简单，通过病 史和物理检查一般可以作出诊断。
精确有效的评估工具是神经病理性疼痛评 分表（Neuropathic pain scale,NPS）。
无髓鞘C纤维与神经病理性疼痛的产生相 关。定量感觉测量（Quantitative sensory testing,QST）对冷和冷/热以及 热和热/痛的域值检测可以评估细纤维的 功能。
t.i.d. q.d.
q8h
最大限量 300mg/d 250mg/d 300mg/d
80mg/d 300mg/d 200mg/d
80mg/d 300mg/d 600mg/d 375mg/d 500mg/d
90mg/d 170mg
b.抗癫痫药
¤ 抗癫痫药在神经病理性疼痛治疗中视为 一线药物。其主要作用在于通过各种不同的 途径抑制受损的初级感觉神经元及其轴突异 位冲动的产生和传入。最常用的药物有卡马 西平、苯妥英、丙戊酸钠、托吡酯及三甲双 酮等。
¤ 临床用药表明，阿片类药物的副作用 发生率及程度与用药途径有关，治疗应 选择非侵入性给药途径。
神经病理性疼痛治疗
d. 非麻醉性镇痛药
¤ 单纯应用NSAIDs类药物效果不佳。但由于其 作用机制不同于阿片及其它镇痛药，故可与其 它治疗用药起协同作用。
¤ 曲马多为弱效阿片受体激动剂，还可通过抑 制NE、5-HT再摄取发挥镇痛效应。
¤ 属于GABA受体激动剂的加巴贲丁副作用 较少，国外试验证实治疗PHN有效，但疗效 不及卡马西平。
¤ 常用药物剂型及用法见下表。
神经病理性疼痛治疗
表2.常用于疼痛治疗的抗癫痫药
类别
药名
剂型
用法
最大剂量
乙内酰脲类 卡马西平
100mg
200mg,q12h 1200mg/d
苯妥因类
苯妥英
100mg 50-100mg,q8-12h 600mg/d
神经病理性疼痛的治疗 (treatment of
neuropathic pain)
神经病理性疼痛治疗
一、神经病理性疼痛概述
1、定义：Neuropathic pain是由于外周或 中枢神经系统功能异常或结构损伤所致， 与多种周围神经障碍相关的一组共同表现 的症状。
包括与糖尿病、甲状腺功能低下、尿毒症 等相关的神经障碍，带状疱疹性神经痛 (PHN)、复杂性区域疼痛综合征(CRPS)、 缺血性神经痛等
¤ 乌头生物碱为中药乌头的镇痛有效成分，制 剂有太舒特及高乌甲素。
¤ 辣椒碱也称辣椒辣素，局部应用能破坏感觉 神经末梢而起到止痛作用。但用药部位可产生 难以忍受的烧灼感 。
神经病理性疼痛治疗
（2）神经阻滞及针刀治疗
1.星状神经节阻滞 2.腰交感神经节阻滞 3.持续椎旁交感神经阻滞 4.躯体神经阻滞 5.局部静脉阻滞 ø 针刀治疗的原则应当是从浅到深，从简单到
复杂，从末梢到神经干、神经根。 可在阻 滞的同时给予针刀治疗，以解除病变神经干、 神经根周围的粘连。治疗的原则是先针后刀， 针药并重。
神经病理性疼痛治疗
椎旁神经干阻滞及针神经刺激 ：
1.外科交感神经切除术 2.神经射频毁损 3.脊髓刺激（背角刺激） 4.外周神经刺激 常用的有SSP、HANS、TENS等。SSP疗法是 Silver Spike Point Therapy 的简称，又叫“点 刺激镇痛疗法”。
神经病理性疼痛治疗
a.抗抑郁药
临床应用的抗抑郁药主要有： 三环类抗抑郁药（ TCAD ） 选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI) 非选择性5-HT—NE再摄取抑制剂 （ SNRI ） 单胺氧化酶抑制剂（ MAOI ）
¤ 常用抗抑郁药的剂型、用法见下页表。
神经病理性疼痛治疗
表1.常用抗抑郁药的剂型及用法
4、Neuropathic pain的治疗
药物疗法 神经阻滞及针刀治疗 神经毁损 手术疗法 物理疗法 心理治疗
神经病理性疼痛治疗
（1）药物疗法
药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。 选择用药应根据具体病人的病情特点， 兼顾其它因素如种族、生活习惯、过敏 史等，合理搭配，联合用药，以减少不 良反应，并依据治疗反应及时调整给药 方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗 惊厥药、麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛 药等。