抗NMDA受体脑炎
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抗NMDAR受体阳性 除外其他病因
PARTII 抗NMDAR脑炎
鉴别诊断
感染性疾病 代谢性和中毒性脑病 桥本氏脑病 CNS肿瘤 遗传性疾病：如线粒体脑肌病 神经系统变性病
PARTII 抗NMDAR脑炎
治疗
包括免疫治疗、对症支持治疗、康复治疗
一线免疫治疗：糖皮质激素、IVIG、PE 二线免疫治疗：利妥昔单抗、环磷酰胺 长程免疫治疗：麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤
抗NMDA受体脑炎早期很难与病毒性脑炎相鉴别，所 以，对大多数患者仍需要抗病毒治疗。 临床上癫痫和不自主运动的相互重叠常常会导致错误 的使用大量抗癫痫药物治疗不自主运动或忽略癫痫（ 脑电图）
谢 谢！
PARTII 抗NMDAR脑炎
长期随访中，即使完全痊愈的患者，其血清或脑脊液中 仍可以检测到抗NMDAR抗体，有报道指出这一时间可 长达15年。 NMDAR抗体阳性不等同于抗NMDAR脑炎。 目前发现部分精神分裂症、单纯疱疹病毒性脑炎、格林 巴利综合征、中枢神经系统脱髓鞘疾病等患者脑脊液抗 NMDAR抗体也可称阳性。
பைடு நூலகம்
PARTII 抗NMDAR脑炎
临床分期
Prodromal stage Psychiatric stage Unresponsive stage hyperkinetic stage
(Lizuka et al,2008)
PARTII 抗NMDAR脑炎
脑脊液检查
压力正常或增高 WBC轻度增高或正常 蛋白轻度增高 细胞学呈淋巴细胞反应性炎症 OB可（+） 抗NMDAR抗体（+）
预后
总体预后良好； 80%抗NMDAR受体脑炎患者功能恢复良好（mRankin评 分0-2分）； 重症患者ICU治疗平均周期1-2月； 病死率2.9%-9.5%； 少数患者完全康复需2年以上； 抗NMDAR脑炎复发率12.0%-31.4%，可单次或多次复发。
PARTII 抗NMDAR脑炎
PARTII 抗NMDAR脑炎
The number of cases and papers included by publication year
渐入佳境
病因
肿瘤 病毒感染 其他不明原因
发病机制
PARTII 抗NMDAR脑炎
临床特点
儿童、青年多见，女性多于男性，中位年龄22岁；
急性起病，可有发热、头痛等前驱症状； 主要表现：精神行为异常，癫痫发作，近记忆力下降，言 语障碍/缄默，运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷 ，自主神经功能障碍（窦性心动过速或过缓、泌涎增多、 中枢性低通气、低血压、中枢性高热）等； 局灶性损害症状：如复视、共济失调等。
内容提要
PART I：自身免疫性脑炎
PARTII：抗NMDAR脑炎
PARTIII：病例分享
PARTIII 病例分享
22岁女性，急性起病，主因“间断头痛1周，视 听幻觉1天，发作性意识丧失伴肢体抽搐1天” 于2016.12.8收入院。 既往：体健。 PE：视听幻觉，双侧腱反射活跃，双侧Babinski 征中性，左侧Chaddock征可疑阳性，右侧 Chaddock征中性，屈颈颏下1指。
抗NMDAR脑炎可能性大
PARTIII 病例分享
①复查腰穿（抗体检测） ②全院会诊 ③卵巢畸胎瘤腹腔镜切除术，术后转入SICU，气管 插管、呼吸机辅助通气 ④甲强龙1000mg冲击+IVIG+PE
CSF、血清抗NMDAR抗体（+++）
PARTIII 病例分享
心率血压下降 间断躁动，自主睁眼，问答无反应 口唇颜面眼睑、肢体不自主运动 口腔分泌物增多 高热 心率增快 腹胀，功能性肠梗阻
肿瘤治疗
一经发现卵巢畸胎瘤尽早切除。
未发现肿瘤且年龄大于12岁女性建议4年内每6-12月复查 盆底超声。 Seki等研究认为早期肿瘤切除与早期未行肿瘤切除的患 者相比，尽早肿瘤切除能缩短辅助通气时间和不随意运 动时间并提高患者预后。
PARTII 抗NMDAR脑炎
治疗流程
PARTII 抗NMDAR脑炎
自身免疫性脑炎
(antoimmune encephalitis,AE)
大连市中心医院神经内二科 张美娇
内容提要
PART I：自身免疫性脑炎
PARTII：抗NMDAR脑炎
PARTIII：病例分享
PARTI 自身免疫性脑炎
概述
脑炎：脑实质的弥漫性或多发性炎性病变导致的 神经功能障碍。其病理改变以灰质和神经元受累 为主，也可累及白质和血管。
自身免疫性脑炎（antoimmune encephalitis,AE）：泛 指一类由自身免疫机制介导的脑炎。患病率： 10%-20%。
PARTI 自身免疫性脑炎
概述
AE 副肿瘤性AE 副肿瘤性边缘性脑炎
PARTI 自身免疫性脑炎
概述
新型的AE与经典的副肿瘤性边缘叶脑炎不同，其靶抗原位 于神经元表面，主要通过体液免疫引起相对可逆的神经功 能障碍，免疫治疗效果良好。 经典的副肿瘤性边缘叶脑炎，其自身抗体针对神经元细胞 内抗原，主要介导细胞免疫反应，引起不可逆的神经元损 坏。
PARTI 自身免疫性脑炎
AE相关的抗神经细胞抗体
PARTI 自身免疫性脑炎
AE的临床分类
抗NMDAR脑炎：弥漫性脑炎，80%。
边缘叶脑炎： 三主征（精神行为异常、近记忆 力下降、癫痫发作）。LGI1抗体、GABABR抗 体、抗AMPAR抗体相关脑炎。
其他AE综合征
PARTI 自身免疫性脑炎
PARTIII 病例分享
辅助检查
CSF（12.8）
：无色透明，压力160mmH2O，
WBC25个/mm3 甲功：TSH 0.41mIU/l↓ EEG（12.10） ：不正常脑电图（双侧半球可见中等 低波幅慢波） 头MRI（12.10）：平扫未见异常。
病毒性脑炎可能性大
PARTIII 病例分享
入院后病情加重，视听幻觉加重，躁动，自言自语 ，意识模糊，肢体自主活动减少，小便失禁，至第 6天出现低通气（抽泣样呼吸、指脉氧下降）。
PARTIII 病例分享
辅助检查
增强MRI（12.12）：双侧脑表面软脑膜弥漫性异常 强化，首先考虑脑膜脑炎可能性大。 妇科彩超（12.12） ：右侧卵巢内肿物，考虑畸胎 瘤，左卵巢粘液性囊腺瘤。 甲状腺彩超（12.12）：多发结节。
PARTII：抗NMDAR脑炎
PARTIII：病例分享
PARTII 抗NMDAR脑炎
抗NMDAR脑炎
2005年Vitaliani等首次报道，并在患者的血清和脑脊 液中发现了不明抗原，主要表达在海马神经元细胞膜 上。 2007年，Dalmau等发现表达在海马和前额叶神经细 胞的抗体为NMDAR抗体，首次命名了抗NMDAR脑 炎。 国内2010年许春伶第一次报道
PARTIII 病例汇报
预后
1.15 意识改善，可执行简单指令 2.3 意识完全清晰，自诉“对2016.12.82017.2.3之间发生的事情无记忆”
至今 性格改变
PARTIII 病例分享
病例特点总结
①22岁年轻女性，急性起病，因精神行为异常、癫痫发 作入院，入院后逐渐出现意识障碍、中枢性低通气、自 主神经功能紊乱（窦性心动过速、低血压、泌涎增多、 中枢性高热、肠梗阻）、不自主运动等。 ②既往体健。 ③辅助检查：CSF：细胞数轻度增高 ECG：中度异常脑电图 影像学：脑膜强化、脑水肿 肿瘤：右卵巢畸胎瘤+左卵巢粘液囊腺瘤 抗神经元抗体：抗NMDAR抗体（+++） ④治疗：大剂量激素冲击+IVIG+肿瘤切除+PE。 ⑤预后：良好
PARTII 抗NMDAR脑炎
免疫治疗
糖皮质激素：总疗程6个月左右 IVIG：每2-4周可重复使用 PE：对于CSF抗体阳性而血清学抗体阴性患者，疗效有 待证实 利妥昔单抗：一线治疗无效可使用，国外（>50%）， 国内超说明书使用 麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤：主要预防复发
PARTII 抗NMDAR脑炎
临床表现
前驱症状与前驱事件：如头痛、发热等。 主要症状：精神行为异常、认知障碍、近记 忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍 、意识障碍、不自主运动、自主神经功能障 碍等。 其他症状：如睡眠障碍，局灶性CNS损害症 状等。
PARTI 自身免疫性脑炎
流 程
诊 断
内容提要
PART I：自身免疫性脑炎
复发性抗NMDAR脑炎
定义（Dalmau等）：经免疫治疗症状改善或少数自发缓 解后，出现其它原因不能解释的新的神经/精神综合征， 复发时可仅出现首次发病的部分症状甚至单一症状。 复发率（Dalmau等） ：随访2年12%出现复发，复发者中 33%为多次复发。 复发因素：无畸胎瘤者及重症者，接受二线免疫治疗者复 发率降低。
PARTII 抗NMDAR脑炎
影像学
头MRI：可无明显异常 散在的皮层、皮层下点片状FLAIR及T2高信号 边缘系统病灶 CNS炎性脱髓鞘病影像学特点
PARTII 抗NMDAR脑炎
ECG（异常delta刷）
2012年宾夕法尼亚大学在长程 脑电监测中发现（30.4%）患者 ECG有特异性表现，称之“异 常delta刷”（Extreme Delta Brush，EDB）。
抗NMDAR脑炎较特异性的 ECG改变。
与疾病严重程度及病程相关。
PARTII 抗NMDAR脑炎
肿瘤学
卵巢畸胎瘤在青年女 性患者中常见，中国 的发生率14.3%48.7% 重症患者中比例较高 男性患者合并肿瘤者 少见
PARTII 抗NMDAR脑炎
Graus与Dalmau诊断标准
临床表现（1项或多项）：（1）精神行为异常或认知 障碍；（2）言语障碍；（3）癫痫发作；（4）运动 障碍/不自主运动；（5）意识水平下降；（6）自主神 经功能障碍/中枢性低通气
PARTII 抗NMDAR脑炎
鉴别诊断
感染性疾病 代谢性和中毒性脑病 桥本氏脑病 CNS肿瘤 遗传性疾病：如线粒体脑肌病 神经系统变性病
PARTII 抗NMDAR脑炎
治疗
包括免疫治疗、对症支持治疗、康复治疗
一线免疫治疗：糖皮质激素、IVIG、PE 二线免疫治疗：利妥昔单抗、环磷酰胺 长程免疫治疗：麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤
抗NMDA受体脑炎早期很难与病毒性脑炎相鉴别，所 以，对大多数患者仍需要抗病毒治疗。 临床上癫痫和不自主运动的相互重叠常常会导致错误 的使用大量抗癫痫药物治疗不自主运动或忽略癫痫（ 脑电图）
谢 谢！
PARTII 抗NMDAR脑炎
长期随访中，即使完全痊愈的患者，其血清或脑脊液中 仍可以检测到抗NMDAR抗体，有报道指出这一时间可 长达15年。 NMDAR抗体阳性不等同于抗NMDAR脑炎。 目前发现部分精神分裂症、单纯疱疹病毒性脑炎、格林 巴利综合征、中枢神经系统脱髓鞘疾病等患者脑脊液抗 NMDAR抗体也可称阳性。
பைடு நூலகம்
PARTII 抗NMDAR脑炎
临床分期
Prodromal stage Psychiatric stage Unresponsive stage hyperkinetic stage
(Lizuka et al,2008)
PARTII 抗NMDAR脑炎
脑脊液检查
压力正常或增高 WBC轻度增高或正常 蛋白轻度增高 细胞学呈淋巴细胞反应性炎症 OB可（+） 抗NMDAR抗体（+）
预后
总体预后良好； 80%抗NMDAR受体脑炎患者功能恢复良好（mRankin评 分0-2分）； 重症患者ICU治疗平均周期1-2月； 病死率2.9%-9.5%； 少数患者完全康复需2年以上； 抗NMDAR脑炎复发率12.0%-31.4%，可单次或多次复发。
PARTII 抗NMDAR脑炎
PARTII 抗NMDAR脑炎
The number of cases and papers included by publication year
渐入佳境
病因
肿瘤 病毒感染 其他不明原因
发病机制
PARTII 抗NMDAR脑炎
临床特点
儿童、青年多见，女性多于男性，中位年龄22岁；
急性起病，可有发热、头痛等前驱症状； 主要表现：精神行为异常，癫痫发作，近记忆力下降，言 语障碍/缄默，运动障碍/不自主运动，意识水平下降/昏迷 ，自主神经功能障碍（窦性心动过速或过缓、泌涎增多、 中枢性低通气、低血压、中枢性高热）等； 局灶性损害症状：如复视、共济失调等。
内容提要
PART I：自身免疫性脑炎
PARTII：抗NMDAR脑炎
PARTIII：病例分享
PARTIII 病例分享
22岁女性，急性起病，主因“间断头痛1周，视 听幻觉1天，发作性意识丧失伴肢体抽搐1天” 于2016.12.8收入院。 既往：体健。 PE：视听幻觉，双侧腱反射活跃，双侧Babinski 征中性，左侧Chaddock征可疑阳性，右侧 Chaddock征中性，屈颈颏下1指。
抗NMDAR脑炎可能性大
PARTIII 病例分享
①复查腰穿（抗体检测） ②全院会诊 ③卵巢畸胎瘤腹腔镜切除术，术后转入SICU，气管 插管、呼吸机辅助通气 ④甲强龙1000mg冲击+IVIG+PE
CSF、血清抗NMDAR抗体（+++）
PARTIII 病例分享
心率血压下降 间断躁动，自主睁眼，问答无反应 口唇颜面眼睑、肢体不自主运动 口腔分泌物增多 高热 心率增快 腹胀，功能性肠梗阻
肿瘤治疗
一经发现卵巢畸胎瘤尽早切除。
未发现肿瘤且年龄大于12岁女性建议4年内每6-12月复查 盆底超声。 Seki等研究认为早期肿瘤切除与早期未行肿瘤切除的患 者相比，尽早肿瘤切除能缩短辅助通气时间和不随意运 动时间并提高患者预后。
PARTII 抗NMDAR脑炎
治疗流程
PARTII 抗NMDAR脑炎
自身免疫性脑炎
(antoimmune encephalitis,AE)
大连市中心医院神经内二科 张美娇
内容提要
PART I：自身免疫性脑炎
PARTII：抗NMDAR脑炎
PARTIII：病例分享
PARTI 自身免疫性脑炎
概述
脑炎：脑实质的弥漫性或多发性炎性病变导致的 神经功能障碍。其病理改变以灰质和神经元受累 为主，也可累及白质和血管。
自身免疫性脑炎（antoimmune encephalitis,AE）：泛 指一类由自身免疫机制介导的脑炎。患病率： 10%-20%。
PARTI 自身免疫性脑炎
概述
AE 副肿瘤性AE 副肿瘤性边缘性脑炎
PARTI 自身免疫性脑炎
概述
新型的AE与经典的副肿瘤性边缘叶脑炎不同，其靶抗原位 于神经元表面，主要通过体液免疫引起相对可逆的神经功 能障碍，免疫治疗效果良好。 经典的副肿瘤性边缘叶脑炎，其自身抗体针对神经元细胞 内抗原，主要介导细胞免疫反应，引起不可逆的神经元损 坏。
PARTI 自身免疫性脑炎
AE相关的抗神经细胞抗体
PARTI 自身免疫性脑炎
AE的临床分类
抗NMDAR脑炎：弥漫性脑炎，80%。
边缘叶脑炎： 三主征（精神行为异常、近记忆 力下降、癫痫发作）。LGI1抗体、GABABR抗 体、抗AMPAR抗体相关脑炎。
其他AE综合征
PARTI 自身免疫性脑炎
PARTIII 病例分享
辅助检查
CSF（12.8）
：无色透明，压力160mmH2O，
WBC25个/mm3 甲功：TSH 0.41mIU/l↓ EEG（12.10） ：不正常脑电图（双侧半球可见中等 低波幅慢波） 头MRI（12.10）：平扫未见异常。
病毒性脑炎可能性大
PARTIII 病例分享
入院后病情加重，视听幻觉加重，躁动，自言自语 ，意识模糊，肢体自主活动减少，小便失禁，至第 6天出现低通气（抽泣样呼吸、指脉氧下降）。
PARTIII 病例分享
辅助检查
增强MRI（12.12）：双侧脑表面软脑膜弥漫性异常 强化，首先考虑脑膜脑炎可能性大。 妇科彩超（12.12） ：右侧卵巢内肿物，考虑畸胎 瘤，左卵巢粘液性囊腺瘤。 甲状腺彩超（12.12）：多发结节。
PARTII：抗NMDAR脑炎
PARTIII：病例分享
PARTII 抗NMDAR脑炎
抗NMDAR脑炎
2005年Vitaliani等首次报道，并在患者的血清和脑脊 液中发现了不明抗原，主要表达在海马神经元细胞膜 上。 2007年，Dalmau等发现表达在海马和前额叶神经细 胞的抗体为NMDAR抗体，首次命名了抗NMDAR脑 炎。 国内2010年许春伶第一次报道
PARTIII 病例汇报
预后
1.15 意识改善，可执行简单指令 2.3 意识完全清晰，自诉“对2016.12.82017.2.3之间发生的事情无记忆”
至今 性格改变
PARTIII 病例分享
病例特点总结
①22岁年轻女性，急性起病，因精神行为异常、癫痫发 作入院，入院后逐渐出现意识障碍、中枢性低通气、自 主神经功能紊乱（窦性心动过速、低血压、泌涎增多、 中枢性高热、肠梗阻）、不自主运动等。 ②既往体健。 ③辅助检查：CSF：细胞数轻度增高 ECG：中度异常脑电图 影像学：脑膜强化、脑水肿 肿瘤：右卵巢畸胎瘤+左卵巢粘液囊腺瘤 抗神经元抗体：抗NMDAR抗体（+++） ④治疗：大剂量激素冲击+IVIG+肿瘤切除+PE。 ⑤预后：良好
PARTII 抗NMDAR脑炎
免疫治疗
糖皮质激素：总疗程6个月左右 IVIG：每2-4周可重复使用 PE：对于CSF抗体阳性而血清学抗体阴性患者，疗效有 待证实 利妥昔单抗：一线治疗无效可使用，国外（>50%）， 国内超说明书使用 麦考酚吗乙酯、硫唑嘌呤：主要预防复发
PARTII 抗NMDAR脑炎
临床表现
前驱症状与前驱事件：如头痛、发热等。 主要症状：精神行为异常、认知障碍、近记 忆力下降、癫痫发作、言语障碍、运动障碍 、意识障碍、不自主运动、自主神经功能障 碍等。 其他症状：如睡眠障碍，局灶性CNS损害症 状等。
PARTI 自身免疫性脑炎
流 程
诊 断
内容提要
PART I：自身免疫性脑炎
复发性抗NMDAR脑炎
定义（Dalmau等）：经免疫治疗症状改善或少数自发缓 解后，出现其它原因不能解释的新的神经/精神综合征， 复发时可仅出现首次发病的部分症状甚至单一症状。 复发率（Dalmau等） ：随访2年12%出现复发，复发者中 33%为多次复发。 复发因素：无畸胎瘤者及重症者，接受二线免疫治疗者复 发率降低。
PARTII 抗NMDAR脑炎
影像学
头MRI：可无明显异常 散在的皮层、皮层下点片状FLAIR及T2高信号 边缘系统病灶 CNS炎性脱髓鞘病影像学特点
PARTII 抗NMDAR脑炎
ECG（异常delta刷）
2012年宾夕法尼亚大学在长程 脑电监测中发现（30.4%）患者 ECG有特异性表现，称之“异 常delta刷”（Extreme Delta Brush，EDB）。
抗NMDAR脑炎较特异性的 ECG改变。
与疾病严重程度及病程相关。
PARTII 抗NMDAR脑炎
肿瘤学
卵巢畸胎瘤在青年女 性患者中常见，中国 的发生率14.3%48.7% 重症患者中比例较高 男性患者合并肿瘤者 少见
PARTII 抗NMDAR脑炎
Graus与Dalmau诊断标准
临床表现（1项或多项）：（1）精神行为异常或认知 障碍；（2）言语障碍；（3）癫痫发作；（4）运动 障碍/不自主运动；（5）意识水平下降；（6）自主神 经功能障碍/中枢性低通气