子宫全切手术记录
腹腔镜下全子宫切除术
2、物品准备：
腹腔镜影像系统、气腹系统、电刀、手 术床，手术灯。
腹腔镜器械包，普器包、手术衣、洞巾、 体位垫、持物钳、双极电凝、持针器、冲 洗器、冲洗液、一次性穿刺器，举宫杯， 宫颈钳，阴道拉钩，扩阴器，防粘连液， 倒刺线，1号金环线，尿管，引流袋、石蜡 油、敷料、腔镜保护套等。
3.巡回护士配合：
禁忌症：
1.全身疾病所致，如心、肝、肾等重要器官功 能障碍，不能麻醉者。 2.晚期妇科恶性肿瘤。 3.子宫过大，超过妊娠20周者，应慎重考虑。
并发症：
1.泌尿系统机械性损伤：膀胱、输尿管等发 生率在1.1%—4.6%之间。
2.膀胱损伤：是腹腔镜子宫切除术最常见的 并发症，多发生于分离膀胱附近的粘连， 宫颈膀胱间隙或电灼伤。
腹腔镜下全子宫切除术 手术配合及护理
一、子宫解剖 二、概况 三、手术方式分类 四、适应证 五、手术准备及配合 六、禁忌症与并发症 七、小结
一、解剖：
子宫及附件血供
子宫切除术是妇科常见手术之一
1989年HaryReich教授完成了第一例腹腔镜 子宫切除术，由此开启了新纪元。
在我国腹腔镜下子宫切除术作为治疗子宫 疾患的常见方法，具有手术创伤小、痛苦 少、出血少、术后疼痛轻、恢复快、并发 症少等优点，被广大人群接受。
跟随工人接患者，三方核查，准备术前
用药，帮助患者摆好体位，接通各个仪器 设备，调整参数，帮助手术者穿手术衣，
调整手术灯，术中配合所需物品，加强巡 视，妥善留取标本，填写手术患者护理记 录单，随时配合麻醉师及手术者致手术结 束，关闭各仪器参数，整理手术间，送患 者出室。
4.洗手护士
铺无菌器械台，准备台上所需所有物品， 提前上台准备物品，检查器械性能是否完 好，配合术者铺巾，根据手术步骤随时递 手术器械，整个过程准确及时清点物品， 术后整理器械。
术前讨论、病历讨论记录
打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修 改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
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病历讨论
疑难病例讨论
死亡病历讨论 临床教学病历讨论
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疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录：是指由科主任或具有副主任医 师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集 有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录。
（无一位同学提出中医的治疗问题！！）
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教师分析点评：
抗炎治疗已达72小时，病情虽无进一步恶化，但 脓肿较大，建议立即行手术治疗。
对病人及家属讲明病情，取得配合。
术后继续抗感染，有细菌培养结果则选用敏感抗 生素，同时加强中医的辨证治疗（内服、灌肠等 ）。
术中情况：右输卵管卵巢脓肿 11cm×10cm×9.5cm，子宫表面及部分结肠表面 均有脓苔，子宫后壁与直肠及左附件粘连。分离 后见左卵巢、左输卵管表面充血略肿胀，未发现 有积脓。行右附件切除术，术程顺利。
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过去，在一般病人病历内难以见到麻醉前评估， 一旦发生纠纷，再到麻醉科寻找，其客观性难以 符合证据要求。
麻醉前访视这项工作在各医院已经纳入医疗常规 ，但未列入有法律效力的文件中。
新的《规范》填补了这一盲区，保证了麻醉资料 在同一病历内的完整性和真实性。
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麻醉术后访视记录
麻醉术后访视记录：是指麻醉实施后，由麻醉
刘冬菊
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常规会诊意见记录
常规会诊意见记录：应当由会诊医师在会诊申请 发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在 会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后 即刻完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录 中记录会诊意见执行情况。
阴式子宫全切术的护理
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患 者 急 性期 床 上 的 患肢 体 位摆 放 、 翻身 、 上 的 上 下移 动 。治疗 床
后 第 ｌ ， 患侧 肢体 被动 运 动 ， 后 ２ ４ ， 天 做 治疗 ～ｄ 开始 训 练 坐姿 、 床 上 运 动 。无 瘫 痪者 可 酌情 下床 活 动 。密 切 观察 瘫 痪 肢 体 的活 ４５ 病 情 观察 ， ． 由于 造 影 剂 的使 用 ， 者 有一 过 性 的不 适 及全 身 动 情 况 ， 导 进行 功 能 锻炼 ， 患 指 防止 肌 肉痉 挛 、 节 强 直 等 ， 步 提 关 逐 发 ， 做 好解 释 ， 激 酶 剂量 大 、 应 尿 速度 快 ， 用 过程 中应 密切 观 高 患者 的 自理 能力 。失 语 患 者语 言 与肢 体 。锻炼 同时 进 行 ， 使 语 察患 者 有无 寒 战 发热 皮 疹 等观 察 有 无皮 肤 出血 ， 一旦 出血 严 重 ， 言训 练 从 发音 开 始 ， 由简单 到复 杂 ， 练 中应 根 据 患者 的情 绪状 训 应立 即停 用 尿 激 酶紧 急 处 理 。 态 ， 序 渐 进 地训 练 。 循 ７ 体 会 ４ 意识 瞳孔 及 生命 体 征 的观 察 ， ． ６ 做好 护 理 记 录 ， 予心 理 护 给 理， 避免 情 绪 紧张 。 急性 脑 梗 死死 亡 率 、 残率 及 复 发率 高 ， 致 给社 会 和 家庭 带 来 ４ 注意 肌 力及 语 言恢 复 情 况 ， ５ 患 者在 治 疗 ３ 分 钟 后 肌 了沉 重 的 经济 负 担 。数 字减 影 血 管 造影 机 下 选择 性 动 脉溶 栓是 ． ７ 有 例 Ｏ 力较 前 有 明显 改 善 ， ３ 患 者在 手 术 后语 言 障 碍得 到 缓解 ， 有 例 有 目前 可 行 的 治疗 方 法之 一 。 发病 后 ６ １ ～ ２ｈ内是 溶栓 的最 佳 时 １ 患者 在 术后 ２ 时恢 复 ， 例 ４小 ５例 ５ 后 明显 缓 解 。 天 机， 手术 过 程 中护 理 人 员掌 握 溶 栓机 理 、 应 证 、 作 方 法及 溶 适 操 ５ 术 后护 理 栓 药 物 的 使 用非 常 重要 ， 时术 中密 切 观 察病 情 变 化 显 得 特别 同 因为 整 个 手术 过 程 中 医生 要把 注 意 力都 集 中在 治 疗操 作 ５１ ． 穿刺 下肢 伸 直 １ 时制 动 穿 刺部 位 加 压包 扎 ， 意穿 刺 部 重 要 ， ２小 注 线 不 所 位敷 料 有无 渗 血 及血 肿 ， 意 穿刺 下肢 足 背 动脉 搏动 是 否 良好 、 及 ｘ 图 像上 ， 能很 好 观察 患 者 ， 以第 一 时 间 为 医生 提 供 患 注 下肢 血 供 、 皮肤 颜 色 温度 等 ， 如有 异 常立 即报 告 医生 。本 组 无 血 者 病 情 变 化 的信 息 是手 术 成 功 的关 键 。 肿、 假性 动 脉瘤 和 下肢 静 脉 血 栓 发 生 。躁动 者 给 予镇 静 剂 ， 要 参 考 文 献 必 时上 约 束带 。 ｆ】 ｌ 王耀 辉 、 徐德 保 、 玉 兰． 经 内科 、 经 外科 护 理 分 册 【 ． 丁 神 神 Ｍ】 湖 ５ 并 发 症 的观 察 注 意观 察 患 者有 无 皮 肤 消化 道有 无 出血 ， ． ２ 注 南科 学技 术 出版 社 ，０ ４２ ８ ２０ ： ． ２ ２凌锋 ， 中荣 ， 缪 缺血 性 脑 血 管病 余入 治疗 学【 ． 京 ： 苏科 Ｍ】 南 江 意意 识 变化 ， 无 头 痛恶 心 呕 吐 ，注意 偏 瘫肢 体 有无 缓 解 或 加 【】 有 ， 重， 若发 现 患 者有 意 识 障碍 ， 再次 出现偏 瘫 ， 或者 原有 症 状 加 重 ， 学技 术 出版社 ，０ ３ １ ． ２ ０ ：０ 『］－ ｑ颅 内动 脉 瘤 血 管 内栓 塞 治 疗 的手 术 配 合【 ． 用护 理 ３． ￣ ． Ｙ － Ｊ实 】 应立 即报告 医 生 ， 时脱 水 降 低 颅 内压 ［ 及 ３ 】 。
全子宫切除术手术记录
全子宫切除术手术记录手术记录手术经过：麻醉后，取仰卧位，常规碘伏消毒腹部皮肤，铺无菌巾单，取耻上横切口长约10cm,依次切开腹壁各层进入腹腔。
探查：子宫增大如4月孕大小，表面不规则，质硬，结节样，双侧附件未见异常。
决定行全子宫切除术。
切除子宫：两把长弯止血钳钳夹两侧宫角部，提子宫出切口，大腹纱排垫肠管。
弧形剪开子宫膀胱腹膜反折向两侧达园韧带处并下推至宫口下。
在左侧阔韧带无血管区打洞，3把止血钳依次钳夹输卵管峡部、卵巢固有韧带、圆韧带，切断，10号丝线单扎后，贯穿缝扎一次。
同法处理对侧。
10号丝线缝合两侧子宫骶骨韧带，留线牵引，待子宫切除后打结结扎。
弧形剪开阔韧带后叶腹膜，分离左侧宫旁组织，暴露子宫血管，一把弯扣、两把止血钳于子宫峡部斜向上450依次钳夹子宫血管，切断血管，10号丝线缝扎两次。
同法处理对侧。
平行宫颈一把中弯钳钳夹左侧主韧带，切断，10号丝线缝扎一次。
同法处理对侧。
干纱布围绕宫颈，沿穹隆附着部环形切除子宫交台下，阴道塞纱布1块，术毕自阴道取出。
缝合阴道残端、关后腹膜：碘伏消毒残端，1号可吸收线8字缝合残端3次。
查术野无渗血，4号丝线连续缝合后腹膜并包埋残端。
关腹：清点敷料、器械无误，生理盐水冲洗腹腔后逐层关腹。
麻醉满意，手术顺利，术中生命体征平稳，留置尿管通畅，尿液清亮，尿量约200ml。
共输液1000ml。
手术历时55分钟。
后解剖离体子宫标本，术后解剖离体标本，见子宫浆膜下、壁间及粘膜下壁可见大小不等约8个肌瘤，最大的6×6×6cm2个，最小的0.5×0.5×0.5cm，均包膜完整，家属过目，送检。
手术者：记录日期年月日。
三甲医院腹式全子宫切除术手术记录
日期：2013年02月04日17：53 ～2013年02月04日18：55术前诊断：术中诊断：手术名称:腹式全子宫切除术手术人员：术者：一助：二助：三助：麻醉方式：气管插管全麻麻醉师：护士：手术等级：Ⅲ级体位：平卧位术中出现的情况及处理：常规消毒术区皮肤，铺巾，取下腹正中线做一纵切口，下缘平耻骨联合上约2横指，长约10cm，逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离腹直肌，剪开腹膜与皮肤等长。
使用2把大弯钳钳夹宫角提拉子宫。
洗手探查：子宫：前位，增大，表面凹凸不平，前壁可扪及一枚大小约5*5cm肌瘤样结节，后壁扪及两枚大小分别约2*2cm、3*2cm肌瘤样结节，左侧宫角处可扪及一大小约1.5*1.5cm肌瘤样结节。
所及结节质地硬，表面光滑，可见丰富血管覆盖。
左侧附件：输卵管外观及走形正常，伞部外观正常；卵巢外观及大小正常。
右侧附件：输卵管外观及走形正常，伞部外观正常；卵巢外观及大小正常。
直肠窝及宫骶韧带：未见明显异常。
盆腔淋巴结：未见明显肿大。
1.无菌纱布排垫肠管，充分暴露术野。
2.中弯钳距右侧宫角1cm处钳夹右侧圆韧带，切断。
7号丝线缝扎残端。
同法处理左侧同名组织。
3.剪开膀胱腹膜反折，紧贴宫颈下推膀胱至宫颈外口下约2.5cm。
剪开后腹膜至骶韧带。
分离右侧宫旁疏松组织，暴露宫旁血管，中弯钳钳夹右侧子宫血管及宫旁组织，切断；7号丝线缝扎残端，4号丝线加固结扎。
同法处理左侧同名组织。
4.分别钳夹右侧子宫主、骶韧带，切断，7号丝线残端缝扎。
同法处理左侧同名组织。
5.触及宫颈组织后于该部阴道前壁纵行切开，暴露前穹窿，沿穹窿部顶端剪开、切除子宫。
碘伏纱球消毒阴道残端，2号可吸收线连续锁边缝合阴道残端。
双极电导及缝扎止血。
反复检查残端无渗血。
6.反复冲洗盆腔，检查术野无渗血。
切开标本见子宫内膜平滑，肌壁见散在多个肌瘤样结节，切面呈编织状结构，苍白。
送冰冻病理检查，结果回报：子宫多发性平滑肌瘤，局部见透明变性。
产科手术记录
入院后完善相关检查,与患者及家属谈话,告知要安胎过程中可能出现安胎失败,将发生不全流产、难免流产、流产合并感染、稽留流产、甚至危及母胎生命健康。
手术记录手术日期: 2012-10-24 参加手术人员：肖蓉萍、李英花等手术名称:子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术术前诊断:1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫术后诊断：1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫3、盆腔粘连麻醉方式: 腰硬联合麻麻醉者::梁武威手术经过:1.麻醉成功后,患者取仰卧位于手术台上,留置尿管接床边尿袋.2.手术野皮肤常规消毒铺巾,清点手术器械、针线如数、纱块并计数。
3．于耻骨联合上二横弧形切开下腹部疤痕皮肤、皮下组织长约15厘米，剪开腹直肌鞘，钝性分离腹直肌，横形剪开腹膜。
4．暴露腹腔，于膀胱腹膜反折处横形切开子宫全层一小口约3厘米，刺破胎膜，见羊水I度浑浊，吸尽羊水，量约500毫升，将子宫切口向两侧钝性撕开约10厘米，于20时10分以LOT取出单活男婴，外观正常，1分钟阿氏评分10分，脐带绕颈1周，常规断脐后交台下处理。
数把组织钳钳夹切口上下缘及角部，宫体注射缩宫素20单位，胎盘胎膜娩出完整，用纱布擦拭宫腔3遍后，用1-0号可吸收线连续缝合子宫切口全层，检查切口无渗血及双侧附件外观无明显异常。
5．清理腹腔，清点器械、针线、纱块如数逐层缝合腹腔。
术后情况：手术顺利，无意外损伤，麻醉满意，术中出血约300ml,生命体征平稳，输液1500ml,留置尿管通畅，色清，约200ml。
术后掏出阴道内积血约20毫升。
术后病程记录2012-10-2422：00李雪荣，女，29岁，因“1、G3P1G39+1周单活胎LOA 2、疤痕子宫”于今日14：10送手术室在腰硬联合麻下行子宫下段剖宫产术+盆腔粘连松解术，术中见子宫增大如孕足月大小，大网膜与子宫粘连，羊水1度浑浊，量约500毫升，于20：10分以枕左横位取出单活男婴，体重KG，阿氏评分：1分钟10分-5分钟10分，胎盘胎膜完整娩出。
子宫全切手术记录
子宫全切手术记载【1 】姓名：××× 性别：××× 年纪：×××手术时光：××××年×月×日术前诊断：多发性质宫肌瘤术后诊断：多发性质宫腻滑肌瘤手术方法：经腹子宫全切术手术者：××× 助手：×××麻醉方法：腰硬结合麻醉麻醉者：×××器械护士：××× 输血量：×××手术经由：麻醉成功后,患者平卧于手术台上,凋谢尿管,通例碘酒酒精消毒术野皮肤,铺无菌手术单.取下腹正中纵瘦语长约10cm,逐层开腹,妥当止血达腹腔,洗手探查：见子宫如孕3个月大小,概况不服,宫底部凸起约5*5CM大小 ,质硬.双侧附件无显著平常.决议行全子宫切除术.两把血管钳分离提起子宫两角,排垫肠管.两把血管钳钳夹右侧圆韧带中内1/3处,两钳间割断,7号丝线缝扎断端.于阔韧带无血管区打洞,三把血管钳依次钳夹右侧输卵管近宫端.右侧卵巢固有韧带,于第一.二把钳间割断,10号丝线缝扎断端,7号丝线贯串缝扎加固.打坦荡韧带前后叶及子宫膀胱腹膜返折,下推膀胱至宫颈外口下.艾利斯于子宫峡部搂夹子宫血管上行支,10号丝线紧贴艾利斯尖部缝扎子宫血管,于缝扎线上方约0.5cm处两把血管钳钳夹子宫血管,割断,7号丝线缝扎.两把血管钳夹右侧主韧带及宫旁组织割断,7号丝线缝扎,直至穹隆部.同法处理左侧圆韧带.卵巢固有韧带.输卵管.子宫动脉及主韧带.分离钳夹阴道残端两侧组织（指导点）,向上提拉子宫,纵行切开宫颈,沿阴道穹隆部环形剪断阴道壁,切下子宫,碘伏棉球消毒阴道残端4遍 .7号丝线8字缝扎两侧指导点,1号可接收线持续缝合阴道残端,查无渗血,温心理盐水冲洗腹腔,盘点纱布器械无误后逐层关腹.手术顺遂,麻醉满足,术中出血约60毫升,未输血,术中输液1200毫升 ,尿量600毫升,色清.术毕病人安返病房,回房血压110/70mmHg.大体标本：子宫增大如孕3个月,概况不服,宫底部可见5*5CM结节,切开子宫可见多个肌瘤结节,肌瘤结节切面成漩涡状构造,子宫内膜光滑.标本请家眷看事后送病理.记载：×××××年××月××日。
病程记录
1.12.8am
术后第三天，腹不胀，未解大便，小便正常。查体：T37.2?C, p72次/分 R19次/分，BP110/60mmHg。精神好，心肺听诊无异常。腹软，会阴阴道擦洗见皮缘对合整齐，无红肿及渗出。继续给预防感染、对症支持治。
1.15.8am
五
四
置尿管通畅，尿液清亮，尿量约1000ml，于11：50am安返病房。离体子宫家属过目后送病检。术后给预防感染、止血、对症、支持治疗。注意观察生命体征及伤口敷料情况。
1.10.8am李淑杏主任医师查房记录
手术日期:2006.1.9.8am
1.8.9am科室术前讨论记录
患者吴引娃，女，63岁。定于明日手术，科室行术前讨论，记录如下：以病史、临床表现，妇科检查诊断成立。患者外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈已脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。决定行手术治疗，估计手术能顺利完成。拟行阴式全子宫切除术加阴道前后壁修补术。术中严格无菌操作及手术步骤，严密止血，配同型浓缩红细胞400ml。
1.19.9am
患者吴引娃，女，63岁，以“发现外阴包块40年，小便不畅1年”主诉入院。查体：T 36.5 0C，P79次/分，R19次/分，Bp 120/70mmHg，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿鸣，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：前壁及膀胱全部膨出，后壁部分膨出；宫颈：肥大，光滑，宫颈脱出阴道口外；宫体：后位，常大 ，质中，活动好，无压痛；附件：双侧附件正常。辅助检查： B超提示：膀胱膨出形成疝，左肾积水。入院诊断：1.阴道壁重度膨出2.子宫脱垂Ⅱ3.左肾积水。入院后完善各项相关检查，积极术前准备。于1.9. 9：
妇科手术记录
手术记录科别：妇科住院号：****** 手术日期：**年**月**日姓名：*** 性别：女年龄：30岁血压１1０/76mmHg术前诊断：子宫肌瘤拟施手术：子宫肌瘤剔除术手术后诊断：子宫肌瘤已施手术：子宫肌瘤剔除术手术医生：*** 第一助手：***第二助手：*** 第三助手：***手术时间：９：００——10：10 器械护士：*** 麻醉师：***手术指征：子宫鹅卵大，后壁可及一瘤结节质硬，有压痛。
患者及家属要求手术，剥除肌瘤。
手术过程：麻醉满意后，患者仰卧于术台，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单，于耻上两指做一横切口，长约８厘米。
逐层切开皮肤、皮下组织，打开腹膜。
洗手探查盆腹腔：腹腔内无腹水，子宫鹅卵大小，子宫后壁近宫底部可见一大小约5cm×5cm×5cm质硬浆膜下肿物，表面光滑，与周围组织无粘连，双附件外观无异常。
遂行子宫肌瘤剔除术。
纱垫排垫肠管，将子宫提出切口外。
１、于子宫后壁肌瘤突起处延宫体方向纵行切开肌壁，组织钳钳夹肌壁切缘，完整剥出直径约５厘米的肌瘤。
２、１-０可吸收线间断分２层缝合子宫肌层及子宫浆膜层。
３、查创面无渗血，清点纱布、器械无误，术尔泰冲洗盆腹腔，常规逐层关腹。
４、手术过程顺利，麻醉满意，术中出血约５０毫升，输液１５００毫升，尿管畅，尿色清，尿量１００毫升，术毕安返病房。
标本所见：剖视肌瘤切面呈白色旋涡状，质硬。
家属过目后送病理。
记录人*******年**月**日手术日期：** 麻醉方法：腰硬联合术前诊断：1.子宫肌瘤 2.失血性贫血（中）3.慢性宫颈炎术后诊断：1.子宫肌瘤 2.失血性贫血（中）3.慢性宫颈炎拟施手术：子宫全切术实施手术：子宫全切术手术人员：**手术经过：麻醉生效后，患者取平卧位，2.5％碘酊、75％酒精依次消毒术野皮肤，铺无菌巾及孔巾，取下腹正中直切口长约10cm，依次开腹。
洗手探查：宫体前位，增大似孕80＋天大小，边清，活动好，左侧附件外观正常，右侧卵巢正常，输卵管上有多个水泡，决定行子宫切除术。
妇科手术记录
[ 妇科 ] 妇科手术记录患者姓名*** 住院号******** 病房号术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤拟行手术名称：次全子宫切除术实施手术名称：次全子宫切除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：**术者：** 助手：*** ***洗手护士：** * 巡回护士：**手术日期：*年*月*日开始时间：11：25 术毕时间：12：20腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强力碘消毒下腹部手术区域皮肤，铺无菌手术巾、单。
麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2 厘米横行切开皮肤长约10 厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约11 x9X8厘米大小，形态不规则，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一5X5厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2 厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1 厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。
术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原计划行次全子宫切除术。
拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。
两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure 钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure 钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure 钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。
艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10 号丝线间断缝扎宫颈断端，10 号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血，4 号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。
再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。
术中经过顺利，麻醉满意，出血约100 毫升，血压脉搏平稳，术中输液1000 毫升，留置尿管通畅，尿色清，量约100 毫升。
术后患者安返病房。
测血压：100/60 毫米汞柱，脉搏92次/ 分。
妇科手术记录
1.患者姓名*** 住院号******** 病房号术前诊断：子宫肌瘤术中诊断：多发性子宫肌瘤拟行手术名称：次全子宫切除术实施手术名称：次全子宫切除术麻醉方法：腰硬联合麻醉麻醉者：**术者：** 助手：*** ***洗手护士：** * 巡回护士：**手术日期：*年*月*日开始时间：11：25 术毕时间：12：20腰硬联合麻醉置管成功后，患者仰卧于手术台上，强力碘消毒外阴及尿道，留置导尿管，初试麻醉平面后，强力碘消毒下腹部手术区域皮肤，铺无菌手术巾、单。
麻醉生效后，取下腹耻骨联合上2厘米横行切开皮肤长约10厘米，逐层切开腹壁各层达腹腔，洗手探查见：子宫增大，约11×9×8厘米大小，形态不规则，表面光滑，与周围组织无粘连，于子宫前壁可触及一5×5厘米的肌瘤结节，于子宫后壁近峡部可触及一直径约2厘米的肌瘤结节，于子宫底部偏左侧亦可见一直径约1厘米的肌瘤结节，向浆膜下突起，双侧附件外观未见异常。
术中诊断：多发性子宫肌瘤，故按原计划行次全子宫切除术。
拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。
两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。
艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血，4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。
再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。
术中经过顺利，麻醉满意，出血约100毫升，血压脉搏平稳，术中输液1000毫升，留置尿管通畅，尿色清，量约100毫升。
术后患者安返病房。
测血压：100/60毫米汞柱，脉搏92次/分。
大体标本：剖开子宫见前壁一5×5×4厘米的肌瘤结节，向粘膜下突出，于子宫后壁近峡部肌壁间可见一直径约2厘米的肌瘤结节，均送病理检查。
妇科病程、术后手术记录
病介绍:宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（累腺）就是与子宫颈浸润癌密切相关得一组癌前病变。
宫颈上皮内瘤变分3级:Ⅰ级轻度不典型增生与ＩI级中度不典型增生都为宫颈炎症;ＩIＩ级(累腺)就是宫颈上皮重度不典型增生即宫颈原位癌。
CＩＮ得转归有消退或逆转、持续不变及进展或癌变三种。
C I NⅢ级(累腺)得治疗为手术治疗，目得为切除病灶。
2、拟实施医疗方案得目得及预期效果及利弊(请用简洁得语言描述以下每种手术相互比较得利弊,没说清楚):（1)宫颈锥切术:因术前已行活检，术后石蜡切片可能见不到明确病灶。
术后石蜡切片结果升级,术后需行再次手术,术后石腊切片结果亦可能降级。
术后可能出现创面感染、出血，宫颈管粘连，影响月经、生育、性生活等。
术后可能宫颈机能下降，若再次妊娠可能发生流产或早产。
术后可能复发。
（2)宫颈切除术:因术前已行活检，术后石蜡切片可能见不到明确病灶。
术后石蜡切片结果升级,术后需行再次手术,术后石腊切片结果亦可能降级。
术后亦可能复发。
(３)全子宫切除术:据术中冰冻结果决定手术范围,若为恶性肿瘤将扩大手术范围;术中若发现其它妇科病变,需改变手术方式。
切除子宫后将无月经、无生育能力，影响性生活。
术后可能出现阴道残端出血，阴道残端愈合不良,阴道残端癌变等情况。
术后可能出现盆底功能障碍性疾病。
(４）如选择手术治疗，则手术途径可选择:开腹手术:腹部切口大,创伤大、恢复慢、切口感染可能性大。
腹腔镜手术：其手术效果等同于开腹手术,腹部切口小、创伤小、恢复快、解剖层次清楚,住院时间短。
尊敬得患者、患者家属、授权委托人:您好!患者现可能患有子宫腺肌瘤，有关疾病介绍与治疗建议如下:1、疾病介绍:尊敬得患者、患者家属、授权委托人:当子宫内膜腺体及间质侵及子宫肌层时,称子宫腺肌病(瘤)。
多发生于30－50岁得经产妇,约１5%同时合并内异症,约半数合并子宫肌瘤。
主要表现为月经过多,月经延长与逐渐加重得进行性痛经。
２、拟实施医疗方案得目得及预期效果及利弊：(1)药物治疗：如达那唑、孕三烯酮、G n R H－a等,停药后可复发。
【记录】妇科大病历范文
【关键字】记录妇科大病历范文**医院手术记录姓名：*** 年龄：35岁性别：女手术日期：临床诊断：1、手术前左附件肿物性质待查：畸胎瘤？2、慢性宫颈炎手术后：1、左卵巢囊性良性畸胎瘤2、慢性宫颈炎麻醉方法：连硬外麻醉医师：*** 输血量：0手术名称：左卵巢囊肿剔除术手术医师：*** *** *** 手术护士：***手术时间：开始9 点分完毕10 点5 分共用1 小时5 分钟手术经过：麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒手术野，铺无菌巾单，于下腹正中作一长约12cm纵形切口，梭形切除原手术疤痕，逐层开腹，电凝止血，洗手入盆腹腔探查：子宫前位，大小正常，质中，活动可，左卵巢增大别形成5×6×5cm3偏囊性肿物，沉甸感，表面光滑，活动可，右卵巢约2×1×2cm3大小，部分手术性缺如，双输卵管正常，考虑做左卵巢畸胎瘤，逐行左侧肿物剔除术。
徒手托出肿物，纱垫保护周围组织，近找出肿物与正常卵巢分界，沿血管较少区弧形切开卵巢皮质，提起切缘，沿其与囊肿壁间隙钝性逐步将肿物剥除，送冰冻为良性畸胎瘤。
妥善出血，用3/ 0肠线间断缝合基底部，剩于卵巢其边缘连续锁扣式缝合以重建卵巢。
查各创面无活动性出血，盐水清洗腹腔，置生物蛋白胶于创面处，清点纱布器械对数无误，逐层关腹。
术中出血50ml，生命体征平稳，尿管肠，色清，麻醉满意，手术顺利，安返。
标本肉眼所见：剔除之肿物5×6×5cm3大小偏囊性，表面光滑，切开内见油脂及毛发签名：妇科手术记录手术日期××年×月×日开始时间××× 结束时间××× 全程时间×时×分术前诊断：阴道前壁膨出术中诊断：阴道前壁膨出手术名称：阴道前壁修补术手术者：××× 助手：××，××× 护士：××× 麻醉方式：硬腰联合手术经过：体位：膀胱截石位皮肤消毒：0.5％碘伏切口部位、方向、长度：无引流材料名称：导尿管数目：1根放置部位：膀胱送验标本名称：阴道壁术中用药（麻醉药品除外）：××× 输血：××× 患者麻醉成功后取膀胱截石位，常规消毒阴部皮肤，铺无菌巾单，布置术野。
手术讲解模板：全子宫切除术
手术资料：全子宫切除术
术前准备： 3.手术前后合并症的处理
手术资料：全子宫切除术
术前准备：
贫血应得到纠正，有出血倾向应得到有效 的治疗，有感染病灶应得以控制；营养不 良及代谢紊乱给予积极纠正；高血压病人 的血压应得到适当控制，但不宜降得太低； 对过分肥胖及老年体弱者，手术应特别细 致，止血要确实，要预防感染。
手术资料：全子宫切除术
术后处理： 6.阴道或腹壁引流管于术后3～5d拔除， 局部应注意护理。
手术资料：全子宫切除术
并发症： 1.膀胱及输尿管损伤
手术资料：全子宫切除术
并发症：
以膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘为主，发生 的原因为直接损伤及缺血性损伤两类。直 接损伤是由于不熟悉解剖位置或解剖有变 异造成的误伤。缺血性损伤则由于局部血 液循环受阻，造成缺血性坏死所致。如已 出现泌尿系瘘，且瘘洞不大，可延长放置 导尿管的时间4～6周，并抬高臀部，使膀 胱、输尿管末端充分休息，以
手术步骤：
有韧带（图11.5.1.7.1-10）。 8.继续分离膀胱反折腹膜，将膀胱下推，注意层次要清楚，可以看见发白 的宫颈筋膜，两侧的组织是膀胱柱，电凝分离后，将膀胱推至宫颈外口。 向两侧分离可见子宫峡部及子宫动脉（图11.5.1.7.1-11，11.5.1.
手术资料：全子宫切除术
手术步骤：
7.1-12）。
手术资料：全子宫切除术
手术步骤： 10.用双极电凝钳分次电凝、剪断子宫骶 骨韧带及大部分子宫主韧带。
手术资料：全子宫切除术
手术步骤：
11.切开阴道前穹窿，切除子宫（图11.5.1.7.1-14，11.5.1.7.1-15）。
手术资料：全子宫切除术
手术步骤：
12.手术助手以塑料袋装入湿纱布，经阴道放入阴道前穹窿，向盆腔内顶入， 术者将子宫向头向牵拉，可在镜下辨别要切开的阴道前穹窿顶部，用电凝 钩切开阴道穹窿壁，可见阴道填塞物。将子宫向要切开部位相反的方向牵 拉，使此部位有一定的张力，再用电凝钩同法依次切开阴道
子宫切除术记录
子宫切除术记录日期：XXXX年XX月XX日手术科室：妇产科手术医生：XXXX医生手术室护士：XXXX护士患者信息：姓名：XXX年龄：XX岁性别：女住院号：XXXXX手术指征：根据患者主述和相关检查结果，患者被确诊为子宫XXX，伴有XXX，经与患者及其家属充分沟通，患者本人同意接受子宫切除术。
术前准备：1. 患者已完成相关术前准备，包括患者血常规、尿常规、肝功能、肾功能等检查。
2. 患者已完成术前禁食禁水，并完成必要的术前准备洗浴和换洗手术服。
3. 手术室准备妥善，手术器械、消毒液等均按照相关规范进行准备。
手术过程：1. 患者于XXXX年XX月XX日上午8:00进入手术室，卧床于手术床上，连接监护仪。
2. 给予全身麻醉，按照规范程序进行无菌操作和消毒。
3. 手术医生采用XXX切口，剖腹探查，发现子宫表面光滑，大小约为XXX。
检查附着其上的结节，发现XXX（若有）。
4. 进行子宫逆行切口，并逐层解剖、止血。
检查附件，未见明显异常。
5. 施行子宫切除术，选择XXX方式（如子宫体切除法、子宫切除加附件切除等），顺利完成手术。
6. 术后修补切口，进行腹腔冲洗，排空腹腔内积液。
对切口进行消毒、缝合，固定胶布。
术后处理：1. 恢复期间，患者被转移到恢复室，并进行密切观察。
2. 按照医嘱进行抗感染、止痛等药物治疗。
3. 术后24小时内未发现明显异常，术后伤口干燥，无明显红肿、渗液等情况。
4. 术后第二天，患者恢复较好，进食情况良好，能够自主活动，无明显不适。
术后随访：1. 患者转入普通病房，继续观察，随时关注伤口情况、自主排尿等情况。
2. 患者术后第三天，拔除导尿管，观察患者排尿情况，无异常发现。
3. 患者在病房进行恢复护理，术后第五天完成伤口拆线，切口愈合良好。
4. 出院前进行术后宣教，告知患者术后注意事项，并安排随访时间。
术后病理学检查：1. 送检子宫切除标本，病理检查结果如下：- 子宫大小：XXX- 子宫内膜：XXX- 子宫肌层：XXX- 附件：未见明显异常- 其他特殊检查结果：XXX术后并发症及处理：（根据实际情况填写）备注：（根据实际情况填写）经过全体手术团队共同努力，本次子宫切除术顺利完成，术后恢复良好，患者情况稳定。
门诊手术记录
门诊手术记录（终止妊娠）
患者于年月日时在（静脉复合麻醉局麻）下行人流术（普通人流术双腔减压人流术Ⅰ型双腔减压人流术Ⅱ型宫腔镜下取胚Ⅰ型宫腔镜下取胚Ⅱ型海伦Ⅰ型海伦Ⅱ型海伦Ⅲ型人流术钳刮术）术中取出宫内溶物克，可见绒毛组织大小×mm 。
术后子宫收缩（好欠佳）是否使用缩宫素（是否）剂量单位。
手术过程顺利，术中出血ml 。
已告知术后注意事项，向门诊医生告知复诊时间。
手术医生签名：
门诊手术记录（二）
患者于年月日在（静脉复合麻醉局麻）下行（宫颈Ⅰ度宫颈Ⅱ度宫颈Ⅲ度糜烂增生息肉Leep修复术环切术BBT术阴道紧缩术处女膜修复术诊刮术清宫术上环取环等）手术过程顺利。
术中出血量ml,术后抗炎对症治疗，按门诊医生医嘱复诊。
手术医生签名：。
子宫全切手术记录
子宫全切手术记录引言：一、病例介绍：患者：女性，33岁主诉：月经不规律、疼痛病史：患者自少年时代开始出现月经周期性不规律的情况，近两年来经期疼痛开始加重且伴有腹胀感。
二、术前准备：1.术前病史采集：了解患者的身体状况、症状以及手术相关因素。
2.术前检查：包括妇科检查、超声波检查等，以确定患者是否适合进行子宫全切手术。
3.心电图：排除心脏问题，确保手术过程中安全。
4.术前禁食：按照常规清晨禁食八小时，保持胃部空腹状态。
三、手术过程：1.麻醉：患者采用全麻，确保手术过程中不感受任何疼痛。
2.体位：患者取仰卧位，双下肢呈开腿位，将盆腔托起。
3.准备：消毒并覆盖手术区域，确保手术无菌环境。
4.切口：经过腹腔镜手术取切口，一般为脐部或腹部正中线。
5.扩张：使用气囊进行腹腔扩张，以便于手术器械的进入。
6.检查：通过腹腔镜进入腹腔，检查子宫以及其他相关组织是否存在异常。
7.分离：使用专用器械将子宫与周围组织分离，确保手术切除的正常进行。
8.切除：根据具体情况，决定选择子宫摘出或子宫切除的方式进行手术。
9.缝合：根据需要，对手术切口进行缝合，确保手术后伤口的愈合。
10.清术：清理手术区内残留物，确保手术区无异物。
11.结束：手术结束，患者送往恢复室。
四、术后观察和处理：1.观察术后病情：监测患者的心率、血压以及血氧饱和度等指标，确保患者生命体征稳定。
2.疼痛管理：根据患者的疼痛程度，给予相应的镇痛药物。
3.导尿：为患者行导尿术，以帮助尿液排出，维护泌尿道通畅。
4.小便观察：观察患者尿液颜色、异常情况等，以评估手术效果。
5.恢复饮食：术后两小时开始给予液体饮食，逐渐过渡到普通饮食。
6.术后出院指导：向患者及家属详细介绍术后护理要点，注意事项和复诊指导。
结语：通过以上的子宫全切手术记录，我们了解到，子宫全切手术是一种常见的妇科手术，能够有效治疗多种与子宫相关的疾病。
在手术过程中，要注意术前准备，熟练操作手术技巧，并对患者进行良好的术后照顾，以确保手术的成功和患者的康复。
产科出院记录
产科出院记录基本情况：姓名：年龄：职业：籍贯：住院号：床号：入院日期：年月日出院日期：年月日共住院天入院情况：孕产宫内妊娠周因主诉住院入院检查：体温℃，心率次/分，呼吸次/分，血压 /分mmHg，宫底高度厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心次/分，肛查宫口厘米。
入院诊断：住院经过：于年月日、顺产壹性别婴，Apgar评分1分钟分，5分钟分。
胎盘娩出：多选，胎膜。
会阴情况：切开；产后出血毫升。
会阴伤口内缝快薇乔切口Ⅱ/甲愈合等级。
剖宫产：于年月日时，因病情施行子宫下段剖宫产手术。
术后情况：切口Ⅱ/甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，乳量正常。
出院情况：母婴好。
出院诊断：出院医嘱：1、产后42天到门诊检查2、禁房事42天；3、按产假休息;4、不适随诊；5、其它：住院医师：记录日期: 年月日静滴缩宫素同意书根据产程进展需要，需静滴缩宫素加强缩宫，催产素点滴过程中可能出现以下情况:1、孕妇对缩宫素高度敏感，引起宫缩过强，导致子宫破裂，软产道裂伤。
2、羊水栓塞，DIC。
3、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。
4、孕妇对缩宫素不敏感，试产失败，该行剖宫产。
5、胎膜早破，脐带脱垂导致胎死宫内。
6、必要时行器械助产。
7、胎盘早剥。
8、其它意外；请家属或孕妇本人慎重考虑，签定意见书。
家属或孕妇签字：医师：年月日栾川县人民医院产科入院记录房床号：第次入院住院号：体格检查产时总结记录门诊号：洛阳市卫生局监制产后记录门诊号洛阳卫生局监制入院记录主诉：停经8月余现病史：平素月经规律——LMP，EDC，停经天自测尿HCG阳性。
停经月余行B超检查诊断为宫内早孕。
停经天出现恶心、呕吐等早孕反应。
孕早期无宠物、X线、毒物接触史。
孕4+月自觉胎动至今。
定期围产期保健。
孕中期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流血流液病史。
孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，孕期体重增加 kg，体力无明显变化。
既往史：平素体健，无“高血压、糖尿病及心脏病”病史。
子宫全切宫颈癌病历模板
子宫全切宫颈癌病历模板基本情况患者姓名张xx病例号Cxxxxxx性别女年龄32岁体重57公斤身高165cm血型ORh因子阳性入院日期2003、3、23出院日期2003、4、3主诉:接触性出血2年，阴道排液半个月。
现病史患者近两年来有同房后出血，没有去就诊。
半个月以来有不明原因的阴道流液，伴有异味。
到当地医院就诊，妇科检查发现宫颈有菜花样肿物，并有接触性出血，活检病理提示宫颈中分化鳞癌。
为进一步诊治收入我院。
患者发病以来饮食、大小便正常。
没有体重的减轻，没有腰痛、尿频、尿痛。
没有排便困难和便血。
患者在我院门诊就诊，妇科检查见宫颈肿瘤直径大约4cm，外生型菜花样肿物。
我院病理会诊提示中分化鳞癌。
完善各项手术前化验后收入病房进一步治疗。
既往史：患者既往体健，没有慢性疾病，否认肝炎、结核病史。
否认外伤、输血史。
没有药敏史。
个人史：生于内蒙古，大学文化程度。
一直为公务员，否认毒物、放射物接触史。
没有烟酒嗜好。
婚育史：患者平时月经规律，初潮14岁，周期30天左右，持续7天。
没有痛经，经量不多。
结婚十年，八年前生育一正常男婴。
爱人及小孩体健，家庭和睦。
否认多个性伴侣及丈夫有多个性伴侣。
家族史：否认家族遗传病史。
体格检查：体温：36.5’C 脉搏：84次/分呼吸：20次/分血压：110/60mmHg神清，发育、营养良好，表情自然，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜无黄染及苍白，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，双眉没有脱落，双眼睑无浮肿及下垂。
巩膜无黄染，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
鼻腔畅，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突区没有压痛。
口唇没有紫绀，口腔粘膜没有溃疡，伸舌居中，咽不红，扁桃体不大。
颈软，气管局中，甲状腺未及肿大，未见颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。
胸廓无畸形及压痛。
双侧乳腺未及结节。
双肺扣清，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心界无扩大，律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音及附加音。
双侧桡动脉搏动对称有力，双侧足背动脉搏动对称。
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子宫全切手术记录 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
子宫全切手术记录
姓名：×××性别：×××年龄：×××
手术时间：××××年×月×日
术前诊断：多发性子宫肌瘤
术后诊断：多发性子宫平滑肌瘤
手术方式：经腹子宫全切术
手术者：×××助手：×××
麻醉方式：腰硬联合麻醉麻醉者：×××
器械护士：×××输血量：×××
手术经过：
麻醉成功后，患者平卧于手术台上，开放尿管，常规碘酒酒精消毒术野皮肤，铺无菌手术单。
取下腹正中纵切口长约10cm，逐层开腹，妥善止血达腹腔，洗手探查：见子宫如孕3个月大小，表面不平，宫底部突出约5*5CM大小，质硬。
双侧附件无明显异常。
决定行全子宫切除术。
两把血管钳分别提起子宫两角，排垫肠管。
两把血管钳钳夹右侧圆韧带中内1/3处，两钳间切断，7号丝线缝扎断端。
于阔韧带无血管区打洞，三把血管钳依次钳夹右侧输卵管近宫端、右侧卵巢固有韧带，于第一、二把钳间切断，10号丝线缝扎断端，7号丝线贯穿缝扎加固。
打开阔韧带前后叶及子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱至宫颈外口下。
艾利斯于子宫峡部搂夹子宫血管上行支，10号丝线紧贴艾利斯尖部缝扎子宫血管，于缝扎线上方约0.5cm处两把血管钳钳夹子宫血管，切断，7号丝线缝扎。
两把血管钳夹右侧主韧带及宫旁组织切断，7号丝线缝扎，直至穹隆部。
同法处理左侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管、子宫动脉及主韧带。
分别钳夹阴道残端两侧组织（指示点），向上提拉子宫，纵行切开宫颈，沿阴道穹隆部环形剪断阴道壁，切下子宫，碘伏棉球消毒阴道残端4遍。
7号丝线8字缝扎两侧指示点，1号可吸收线连续缝合阴道残端，查无渗血，温生理盐水冲洗腹腔，清点纱布器械无误后逐层关腹。
手术顺利，麻醉满意，术中出血约60毫升，未输血，术中输液1200毫升，尿量600毫升，色清。
术毕病人安返病房，回房血压110/70mmHg.
大体标本：子宫增大如孕3个月，表面不平，宫底部可见5*5CM结节，切开子宫可见多个肌瘤结节，肌瘤结节切面成漩涡状结构，子宫内膜粗糙。
标本请家属看过后送病理。
记录：×××
××年××月××日。