疑难病例讨论 糖尿病性周围神经病变

以血瘀为主者加川芎、路路通、鬼箭羽，以活血通络。
中医治疗－内服
③阳虚血瘀型：主症见肢体麻木，遇冷则痛，畏寒肢冷，腰膝酸软，或痛剧夜甚，口淡 不渴，大便不畅或大便溏薄，阳痿早泄， 舌淡暗体胖苔白厚或腻，脉沉细或沉迟。
治法：补肾温阳、活血通络 方剂：金匮肾气丸加桃红四物汤加减 （基础方：附子、桂枝、生地、丹皮、茯苓、泽泻、山药、
而导致长链脂肪酸蓄积，干扰神经细胞的功能。
神经细胞的营养因子减少
糖尿病可导致许多神经营养因子减少，如神经生长因子、胰岛素、胰岛素样生长 因子1与胰岛素样生长因子2等。
氧化应激
糖尿病高血糖状态下，一方面机体对自由基清除能力下降；另一方面，游离自 由基特别是氧自由基(OFR)大量增加，OFR不但损伤血管内皮，而且减弱NO的 血管舒张作用。
DPN临床表现
• 感觉神经损伤引起的障碍
感觉神经损伤导致感觉障碍，感觉障碍的程度与受累神经纤维大小有关 细纤维受累为主 以疼痛和感觉异常为主要症状 • 疼痛异常表现为：钝痛、烧勺痛、刺痛、刀割样痛、撕裂痛、 压缩痛或痉挛性疼痛，多在晚间加剧，常常影响患者入睡 • 感觉异常表现为：寒冷、发麻感、发木感、肿胀感、好似穿小 鞋的紧缩感以及烧灼感
治疗－药物治疗
（2）周围神经营养剂
主要通过增加或加强周围神经的相关营养因子，达到治疗作用。 最常用的是维生素类，如甲钴胺、腺苷钴胺、维生素B1，
临床研究神经生长因子、神经节苷脂、神经妥乐平、爱维治也有 一定治疗效果。
治疗－药物治疗
（3）周围神经保护剂
主要是通过抑制神经内的有害物质的产生或清除有害物质的堆积达到保护周围神经 的作用。
上述三种病理过程可引起周围神经组织的血液供应减少，至达 到一定程度后，则表现为神经受损。
神经细胞代谢障碍
（1）山梨醇与果糖增多：高血糖可直接导致血旺细胞内的醛糖还原酶激活而将大量的葡萄糖催化生成山梨
醇，后者再转为果糖。而这两种物质可使神经细胞的渗透压显著增高而发生水肿。
（2）肌醇生成减少：因葡萄糖与肌醇结构相似，高血糖竞争性抑制神经细胞对肌醇的摄取，使肌醇生成显著
PDN的中医认识
• 血瘀致痛，实痛，活血止痛 • 阳虚致痛，虚痛，温阳止痛 • 阳郁致痛，实痛，通阳止痛 • 通阳与温阳并用，温通止痛
魏子孝教授经验
• 益气养血、活血通络止痛 • 当归活血汤合活络效灵丹加味：生黄芪、鸡血藤、当归、
丹参、制乳没、徐长卿、白芍、炙甘草、白芷 • 镇痛方：白芍、徐长卿、蜈蚣、全虫 • 通络止痛方：制乳没、当归、元胡、穿山甲、白芷 • 温经止痛方：制川草乌、细辛、当归、生甘草
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粗纤维受累为主 主要影响足位置觉与振动觉 表现为：走路与站立不稳，特别在光线不佳的环境条件下、或者 闭目时更为明显，也称之为感觉性共济失调 踩棉花的感觉、所站地面有异样的感觉，有时用手翻书都困难， 甚至靠触摸来分辨手中所握物体如钱币的大小也有困难 细纤维受损较粗大纤维受损更多见，但最常见的还是细纤维与粗 纤维同时受累的混合型表现
的减少，而导致神经髓鞘的稳定性和影响神经细胞内Na+-K+-ATP酶活性下降。
（3）蛋白糖化产物增加：葡萄糖可以与-氨基发生非酶触聚合反应而形成不可逆性糖基化终产物
（AGE）。后者可以使微血管基底膜增厚，破坏髓鞘的完整性和引起神经分泌与轴索传导功能异常。
（4）脂代谢异常：糖尿病时脂肪酸去饱和障碍，-亚麻酸减少而使前列环素减少；还使N-乙酰基-L肉毒碱减少
具体办法：在控制血糖的基础上，AAN和EFNS指南一致推荐 抗惊厥药（普瑞巴林或加巴喷丁）、SNRIs（度洛西汀）和TCA作 为PDN的一线治疗用药。
PDN的治疗
1.抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸纳、其他抗癫痫 药（如奥卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺）
药物
2.抗抑郁药 （1）三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪 （2）选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂：度洛西
神经纤维自身免疫性损害
有研究发现糖尿病患者的周围神经组织中出现抗磷脂抗体阳性，提示此类患者存在 免疫功能异常。
遗传的个体易感性
临床研究发现，糖尿病的严重程度与周围神经损害并非呈正相关，因此，目前认 为，除高血糖外，遗传与环境因素同样在DPN的发生中起重要作用。 目前研究的比较多是醛糖还原酶(aldose reductase，AR)基因、神经生长因子 (NGF) 基因、降钙素基因相关肽(CGRP)基因、一氧化氮合酶(NOS)基因、Na+K+-ATP酶基因和抗氧化酶的基因。
中医治疗－内服
(1)血痹
①气虚血瘀型：主症见肢体麻木不仁，困倦乏力，以下肢为甚， 活动后好转，或伴肢凉疼痛，入夜疼痛加剧，舌质淡红略黯或 有瘀斑，苔薄白，脉细无力。 治法：益气养血、活血通络 方剂：黄芪桂枝五物汤合补阳还五汤加减 （基础方：生黄芪、陈皮、鸡血藤、当归、川芎、川牛膝、
赤白芍、桃仁、红花、地龙、土鳖虫）
无痛性损伤
竟
糖尿病患者，电疗时烧伤足部皮肤，因 为他没有感觉。
不
知
47岁，男性，糖尿病，打火机丢失，行
疼
走3小时后在鞋中发现，为此他失去了
痛
大脚趾。
！
67岁，女性，糖尿病，穿带瓷片的鞋行 走，引起足底大面积溃疡。
DPN临床表现
DPN临床表现早期以感觉障碍为主,后期累及运动 神经，出现肌力、肌张力减弱，甚至肌肉萎缩、肢体 瘫痪。
疑难病例讨论
病历特点
1、朱玉准，男性，63岁 2、糖尿病史13年，血糖控制良好（糖化5.8%） 3、四肢麻木10余年，加重伴疼痛4月 4、查体：下肢感觉迟钝，发凉，足背动脉搏动弱 5、下肢血管超声示：下肢动脉粥样硬化小斑块形成
肌电图示：周围神经性受损
西医治疗
降糖：瑞格列奈片 0.5g tid 二甲双胍片 0.5g tid 阿卡波糖片 50mg tid
糖尿病性神经病变的病理改变
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性
轴突变性
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周围神经微循环障碍
（1）血管壁病变：糖尿病可引起神经的微血管结构蛋白和胶原蛋白的非酶糖基化，这种糖基化终产物的蓄积使滋养神
经的血管内皮细胞和基底膜增厚。
（2）血管扩张功能减弱：糖尿病的高血糖可使一氧化氮合成减少和其灭活增加； 糖尿病引起亚麻酸代谢障碍继而导
为“排除其他原因导致的糖 3. 神经传导功能
尿病患者出现末梢wenku.baidu.com经损伤
诊断标准
的症状或体征”
疑似
有DSPN的症状或体征
临床诊断 有DSPN的症状和体征
确诊
有DSPN的症状或体征 ，同时存在NCS异 常
亚临床 Solomon Tesfaye,et al.Diabetes Care.2010;332285-2293 Andrew J.M. et al. Diabetes
中医治疗－内服
加减： 气虚明显者可加重黄芪用量，取其以补气来行血通络之义。 气短自汗明显，加太子参、麦冬以益气敛汗止阴。 血虚明显者加熟地黄、阿胶，取其活中有补、增水行舟之义。 病变以上肢为主加桑枝、桂枝。 以下肢为主加川牛膝、威灵仙。 症状重者，加强破血行瘀止痛之力，水蛭、制乳没。 有灼热感伴有阴虚者，去当归，加玄参、丹皮。
①抗氧化：α-硫辛酸，是一种强有力的天然抗氧化剂，可以增加神经血流和清除 自由基，减少山梨醇，避免神经纤维水肿、坏死；促进神经元生长，且其副作用低。
②抑制醛糖酶还原活性：依帕司他，通过抑制醛糖还原酶活性，降低山梨醇水平， 从而纠正神经组织的一些结构和功能异常，使神经传导速度加快。
治疗－药物治疗
（3）周围神经保护剂
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中医治疗
中药泡洗： 透骨草30g 生艾叶15g 川乌15g 草乌15g 花椒15g 伸筋草15g 红花15g 苏木14g
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糖尿病周围神经病变的 中西医诊断与治疗
DPN发病率最高的糖尿病慢性并发症
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组. 1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性 并发症及相关大血管病变回顾性分析. 中国医学科学院学报2002; 24: 447-51.
山萸、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍）
中医治疗－内服
加减：以血瘀为重者加水蛭、全蝎，以破血行瘀。 肾阳虚为主者加用仙茅、仙灵脾、鹿角霜，以温肾助阳。 肢体怕凉、疼痛重者加用元胡、桂枝加量，以温经止痛。 阳痿不举者加巴戟天、锁阳、蜂房、蜈蚣等，以填精助阳起萎。 腹胀腹泻者可加用四君子汤助脾运化。
外科治疗 外周神经减压手术
PDN的治疗
治疗－药物治疗
（4）痛性神经病变（PDN）的治疗 PDN治疗流程：
一线药物单药治疗 若疼痛无明显缓解
一线药物联合治疗 若疼痛无明显缓解
加用二线药物 局部治疗药物：如利多卡因贴皮剂、辣椒素软膏、异山梨酯喷
剂、硝酸甘油贴膜剂等
治疗－非药物治疗
非药物治疗 ：高压氧、激光、光量子氧透射液体疗法等有一 定的疗效。
2010ADA提出DSPN明确诊断标准
2005 ADA
2010 ADA
排除性诊断
主动性诊断
未提出较为严格的诊断标准 基于症状、体征和神经传导功能，提出较为严格的诊断标
准
定义和分类
1. 神经病变症状（远端、对称，排除其他需鉴别诊断的
病史）
国际上统一对DPN的简单定义 2.
体征（踝反射、压力觉、振动觉、刺痛觉、温度觉）
踝反射
五项简单筛查方 法
振动觉 压力觉
针刺痛觉 温度觉
需要注意的共性问题：
1. 双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项 感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）；
2. 检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）； 3. 注意避开胼胝、溃疡、疤痕和坏死组织等部位； 4. 检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照； 5. 不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者判断造成主观干扰。
致花生四烯酸及前列环素2的减少。 一氧化氮和前列环素2是血管舒张因子，当这两种物质含量减少后，血管的扩张能力明显下降 而使神经组织的血供减少，出现缺血性损害。
（3）血流动力下降：糖尿病引起血液纤维蛋白原含量升高，而使血液粘稠度增加，血小板活性增加及聚集性加强，红
细胞变性能力下降等而导致血流明显的减慢。
汀和文拉法辛 （3）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂：西酞普兰、帕罗西汀、
氟西汀
非药物治疗
3.阿片类药物：曲马多、右美沙芬、硫酸吗啡、氧可酮
4.其他：辣椒素乳膏、硝酸异山梨酯喷雾、利多卡因贴片
经皮电刺激、针灸、红外照射等疗法。2011年美 国发布的PDN治疗指南认为电磁场、低强度激光或指 压按摩疗法可能不适用于治疗PDN。
中医治疗－内服
②阴虚血瘀型：主症见肢体麻木，或见灼痛夜甚，不可近衣被， 盗汗自汗，五心烦热，腰膝酸软，口干思饮，大便偏干不畅， 舌暗红少苔或无苔，脉细涩。 治法：补肾滋阴、活血通络 方剂：知柏地黄丸加桃红四物汤加减（基础方：知母、黄柏、生地 、丹皮、茯苓、泽泻、山药、山萸肉、桃仁、红花、当归、川芎 赤芍） 加减：以阴虚为主者加旱莲草、女贞子，以养阴清热。
周围神经病变治疗： 腺苷钴胺1.5mg qd 硫辛酸0.6 qd 依帕司他 50mg tid
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中医治疗
魏子孝主任医师查房： 舌胖边有齿痕，舌质略红，苔薄淡黄，脉细弦 益气活血，补阳还五汤 生黄芪30g 川芎10g 燀桃仁10g 红花10g 赤芍15g 白芍20g 当归10g 地龙12g 蜈蚣2条 生薏苡仁30g 牛膝15g 秦艽15g 生白术15g 菖蒲15g 郁金12g 鬼箭羽15g
仅存在NCS异常—，—但2不01存0年在A症D状A D或P体N诊征疗规 范
诊断
需排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、 颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林一巴利综合征、严重动静 脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，
尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾 功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。
③门冬氨酸钾镁：提高周围神经内钾镁离子浓度，从而维持正常神经细胞的兴奋性， 改善神经传导。
治疗－药物治疗
（4）痛性神经病变（PDN）的治疗 常用药物包括抗惊厥药（如普瑞巴林、加巴喷丁等）、选择
性5-羟色胺和去甲肾上腺素再提取抑制剂（SNRIs）（如度洛西 汀、文拉法辛等）、三环类抗抑郁药（TCAs）（如阿米替林 等）、阿片类镇痛药（如曲马多、羟考酮控释片等）。
糖尿病周围神经病变的治疗
• 早期严格控制血糖是治疗DPN的关键 • 糖化血红蛋白小于7% • 控制血压：小于140∕90mmgh • 控制血脂：低密度脂蛋白胆固醇小于2.6mmol∕L
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治疗－药物治疗
（1）改善微循环 主要是通过扩张小血管，缓解微血管痉挛，防治微血栓形成，以 提高周围神经的微循环血流，提高神经细胞供氧量，减少周围 神经的缺血性损害。 常用药物如尼莫地平、已酮可可碱、丁咯地尔、前列地尔 等。