甲状腺髓样癌

单侧MTC肿瘤大小与转移情况
肿瘤大小 淋巴结转移阳性病例（％）
（cm）
0～0.9
病例
4
中央区
3（75％）
同侧淋巴结
（II～V）
3（75％）
对侧淋巴结
（II～V）
1（25％）
1～1.9
2～2.9 3～3.9 >4 总体
9
5 5 9 32
8（89％）
4（80％） 2（40％） 9（100％） 26（81％）
MTC的淋巴结转移
149例原发、残留或复发MTC患者
47例因远处转移而未行颈部淋巴结清扫 12例在外院手术复发后拒绝行进一步手术 90例接受全甲状腺切除+颈部淋巴结清扫
69例接受甲状腺切除+中央区及双侧颈部淋巴结清扫 21例接受甲状腺切除+中央区及单侧颈部淋巴结清扫 o 13例为姑息性切除 o 8例得到手术根治 • 4例术后降钙素未至正常
5年
67.3 52.6 82.0 100 85.0 41.46 0 50.0 80.0
10年
52.9 34.4 71.4 66.67 70.0 29.27 0 33.3 72.7
—— 赵文川. 天津医科大学附属肿瘤医院
病例数
35 27 11 28 45 25 35 12 1 73
MTC的淋巴结转移
单侧MTC的淋巴结转移情况（32例） 清扫区域 中央区淋巴结 淋巴结个数（转移/总）
平均数
4.4 / 12
范围
0～23 / 2～29
同侧淋巴结（II～V）
对侧淋巴结（II～V）
6.3 / 24
1 / 11.7
0～36 / 9～49
生物化学治愈（术后降钙素正常）10年生存率为98％，非治愈者为70％
MTC的预后（国内）
生存率（%） 组别 总体 术前体检颈部淋巴结肿大 术前体检无颈部淋巴结肿大 I期 II期 III期 IV期 术后复发组 术后无复发组 病例
3年
73 38 35 6 20 41 6 18 55 78.4 69.4 87.4 100 100 70.73 0 83.3 85.5
在颈部和纵隔移行处有淋巴结转移
残留或复发性MTC的治疗
对不伴有远处转移且未行淋巴结清扫的患者，建议再次手术行淋巴结清扫 已有远处转移患者是再次手术治疗的禁忌，除非手术能减轻患者的症状如解 除气道压迫或巨大肿瘤引起的顽固性腹泻
MTC的辅助治疗
奥曲肽：40%～60%的MTC组织中生长抑素受体阳性 治疗侵犯到腺体之外的MTC时疗效没有达到人们的期望 治疗由于降钙素分泌过多引起的症状如腹泻时有一定疗效 放射性碘：MTC不是来源于甲状腺滤泡细胞，不能摄取、蓄积放射性碘 对MTC无效 碘标记的抗CEA mAb对转移灶检测有用，亦可用于治疗 外照射： 尽可能避免使用，
MTC的治疗
散发性MTC：一般建议行甲状腺全切除+颈部中心区淋巴结清扫 遗传性MTC：强烈建议行甲状腺全切除+颈部中心区+双侧颈侧区淋巴结清扫 ——甲状腺癌（人民卫生出版社）
颈部中心区：两侧至左右颈动脉鞘，头侧至舌骨，尾侧至无名静脉 颈部侧区：从颈动脉鞘至斜方肌，尾侧自锁骨下静脉向上至舌下神经 纵隔区：纵隔区位于胸骨后方，包括上前和上后纵隔内从无名静脉到气管分叉 纵隔区淋巴结清扫 颈中心区有3枚以上淋巴结转移 一侧颈侧区有淋巴结转移
• 4例术后降钙素激发试验正常
36例在诊断后1年内行甲状腺切除+颈部淋巴结清扫 7例甲状腺切除后2年内行颈部淋巴结清扫 47例间隔3年以上 —— Moley JF. Washington University School of Medicine
MTC的淋巴结转移
类型
散发MTC MEN 2A MEN 2B 男性 女性 0-25岁 26-45岁 46-65岁 >65岁 总共
0～8 /1～29
双侧MTC的淋巴结转移情况（41例）
清扫区域
中央区淋巴结 同侧淋巴结（II～V）
淋巴结个数（转移/总） 平均数（转移/总） 4.6 / 14.8 2.5 / 17.5 范围（转移/总） 0～21 / 2～34 0～9 / 2～61
对侧淋巴结（II～V）
5.3 / 22.2
0～45 /2～85
8（89％）
3（60％） 4（80％） 8（89％） 26（81％）
3（33％）
3（60％） 3（60％） 4（44％） 14（44％）
双侧MTC肿瘤大小与转移情况
最大肿瘤大小 （cm）
0～0.9 1～1.9 2～2.9 3～3.9 >4 总体
淋巴结转移阳性病例（％） 病例
12 7 8 7 7 41
Palpable MTC的治疗
由于缺乏有效的辅助治疗手段，术前评估肿瘤侵犯的程度对选择手术时机 非常重要
推荐手术方案： 全甲状腺切除+甲状旁腺切除后自体移植+中央区（VI、
VII）淋巴结清扫+同侧颈外侧区（II～V）淋巴结清扫，对侧颈部外侧区淋巴 结清扫根据淋巴结累及范围决定
——Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition
硬、表面不平滑、活动度差，也可出现压迫症状，如呼吸困难、
吞咽困难、声音嘶哑等。颈部淋巴结肿大时，表现为颈侧区肿块。 也可出现远处转移的表现
MTC的血清标记物
降钙素 基础降钙素的水平与肿瘤大小密切相关，绝大多数可扪及肿块的MTC患者基础降
钙素水平均升高
若血清基础降钙素水平>200pg/ml则100％有MTC的存在 可作为术后病灶残留或复发的预测因子 约3％甲状腺结节患者、儿童、怀孕、桥本甲状腺炎也可有基础降钙素的升高 血清降钙素激发试验可鉴别MTC和其他情况 血清降钙素激发试验：0.5g/kg五肽促胃液素5～10秒内静推后，2、5抽血检测 降钙素水平 其他因子 CEA：50％的患者可有增高 钙抑肽、嗜铬粒蛋白A、ACTH等
中央区
8（67％） 5（71％） 7（88％） 7（100％） 5（71％） 32（78％）
同侧淋巴结 （II～V）
9（75％） 6（86％） 4（50％） 6（86％） 4（57％） 29（71％）
对侧淋巴结 （II～V）
4（33％） 4（57％） 5（63％） 5（71％） 2（29％） 20（49％）
甲状腺髓样癌 (Medullary Thyroid Carcinoma, MTC)
Chapter 36: Thyroid Chapter 40: The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome ——Sabiston Textbook of Surgery, 18th Edition
术中淋巴结转移判定准确程度
病理阳性 术中判定阳性 64
病例阴性 36 36%
术中判定阴性
36 36%
88
MTC的治疗选择依据
MTC较分化好的甲状腺癌进展快 放射性碘治疗、化疗及放疗对MTC疗效不大 遗传性MTC中90%的患者是多发性的 对于临床确诊的MTC，约70%～80％即有淋巴结转移 术后降钙素激发试验可评估肿瘤切除彻底性
对无法手术的患者，可尝试用于减轻症状、改善痛苦
化疗： MTC对化疗几乎没有反应，仅极少数病例获得部分缓解和长期控制
联合用药优于单一用药：阿霉素+顺铂，5-FU+链霉素等
MTC的预后（国外）
美国SEER研究（15698例甲状腺癌 1973～1991） 5年生存率(%) 总 男 99 95 78 13 女 99 94 89 11 总 98 92 75 11 10年生存率(%) 男 99 90 68 13 女 98 93 87 11
MEN 2特点：
包括MEN 2A、MEN 2B和FMTC，所有MEN 2患者均会发展为MTC MEN 2A：42%合并嗜铬细胞瘤，10%～35%合并甲旁亢

MEN 2B：40%～50%合并嗜铬细胞瘤，不合并甲旁亢，婴幼儿及发病，病变进展迅
速，少有治愈

FMTC：不合并其他内分泌异常，发病年龄较迟、病变进展缓慢
甲状腺癌和MTC
甲状腺癌约占所有恶性肿瘤的1%
甲状腺癌年发病率约40/一百万
乳头状癌 滤泡癌 髓样癌——占5%～10% 未分化癌
MTC的临床表现
MTC起源于滤泡旁细胞（又称C细胞） 临床表现：
30％的MTC患者可出现面色潮红、顽固性腹泻、类癌综合征等症 状 MTC的体征并无特别之处，表现为单侧或双侧甲状腺肿块，质地
乳头状癌 滤泡癌 髓样癌 未分化癌
不同pTNM分期的生存率
99 95 80 11
5年生存率
1期 2期 3期 4期 T1 T2-4 任何T 任何T N0 N0 N1 任何N M0 M0 M0 M1 98% 94% 84% 46%
10年5年生存率
98% 90% 79% 46%
预后不良因素为：肿瘤广泛侵袭、肿瘤分期偏晚、男性、年龄>45岁、散发性MTC
MTC的预防性手术切除
MEN 2A、MEN 2B和FMTC为常染色体显性遗传，具有家族史的患者，可行基 因学检查，了解有无相关基因病变 若基因学诊断明确MEN 2A、MEN 2B或FMTC，可行预防性手术 MEN 2A：在5～6岁时可行预防性甲状腺切除，是否需行淋巴结清扫根 据术后降钙素和基因突变的具体类型决定 MEN 2B：因此型疾病在婴幼儿及发病，病变进展迅速，建议出生后6 月内行甲状腺切除术，最好在1月内行甲状腺切除术 FMTC：因此型发病年龄较迟、病变进展缓慢，预防性甲状腺切除存有 争议，建议5～10岁前行甲状腺切除，或根据降钙素水平选择手术时机
RET突变（>20%） RET胞外半胱氨酸密码
子
MEN 2B
FMTC
RET酪氨酸激酶密码子
RET胞外、内半胱氨酸 密码子
MEN综合征
MEN综合征是由于抑癌基因和原癌基因的突变所致
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其特征是多种内分泌组织的肿瘤性转化
MEN 1特点：多发甲状旁腺肿瘤、胰腺和十二指肠的神经内分泌肿瘤、垂体 前叶腺瘤等，与MTC无关
MTC的分类
散发性MTC，占75％ 遗传性MTC，占25％
MEN 2A [Multiple Endocrine Neoplasia (多发性内分泌瘤) 2A] MEN 2B FMTC （familial non-MEN medullary thyroid carcinoma）
特点 散发MTC MEN 2A 单结节 遗传 无 合并异常 无 嗜铬细胞瘤、甲旁亢 多发结节双 常染色体 侧 显性 嗜铬细胞瘤、多发粘膜 神经瘤、巨结肠 无 基因缺陷