非霍奇金淋巴瘤诊疗指南

分期
Ann Arbor 分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
累及1个淋巴结区 Ⅰ 或局限累及 个结外器官或部位(Ⅰ . 或局限累及1个结外器官或部位 累及 个淋巴结区(Ⅰ)或局限累及 个结外器官或部位 ⅠE). 个淋巴结区 累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区 Ⅱ ;或局限累及1个相关的结外 累及横膈同侧 个或更多的淋巴结区(Ⅱ);或局限累及 个相关的结外 个或更多的淋巴结区 器官或部位及其区域淋巴结( ), ),伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区 器官或部位及其区域淋巴结(S),伴或不伴横膈同侧其它淋巴结区 受累(Ⅱ . 累及淋巴结区的数目用下标的形式标明 累及淋巴结区的数目用下标的形式标明(如 受累 ⅡE).注:累及淋巴结区的数目用下标的形式标明 如Ⅱ3). . 累及横膈两侧的淋巴结区(Ⅲ ,伴随1个相关的结外器官或部位的局限 累及横膈两侧的淋巴结区 Ⅲ),伴随 个相关的结外器官或部位的局限 受累(Ⅲ ,脾脏受累(Ⅲ 二者皆有受累 二者皆有受累(Ⅲ 受累 ⅢE),脾脏受累 ⅢS),二者皆有受累 ⅢE+S). . 1个或多个结外器官弥漫性(多部位)累及,伴或不伴相关的淋巴结 个或多个结外器官弥漫性(多部位)累及, 个或多个结外器官弥漫性 受累;或孤立结外器官受累伴远处 非区域 淋巴结受侵. 非区域)淋巴结受侵 受累;或孤立结外器官受累伴远处(非区域 淋巴结受侵.
治疗
二线治疗: 二线治疗:
放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗 放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗 / (90Y 托西莫单抗) 托西莫单抗) 自体移植 异体移植 化疗化疗-免疫治疗
131I标记的
边缘区淋巴瘤 Marginal Zone Lymphoma MZL) (MZL)
概述
临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一 临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL) (MZL)是一
概述
为得到明确的病理诊断, 为得到明确的病理诊断,推荐行淋巴结 活检
NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组 NCCN临床治疗指南主要针对常见的NHL组 临床治疗指南主要针对常见的NHL
织学类型
间变性T细胞性,周围T细胞性淋巴瘤同 间变性T细胞性,周围T
侵袭性弥漫大B 侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案
WHO分类
小淋巴细胞性 +浆细胞样
滤泡型
弥漫大B
主要惰性NHL种类 主要惰性NHL种类 NHL
滤泡型淋巴瘤(FL) 滤泡型淋巴瘤(FL) 小细胞淋巴瘤(SLL) 小细胞淋巴瘤(SLL) 淋巴结边缘带淋巴瘤(MZL) 淋巴结边缘带淋巴瘤(MZL) 结外边缘带淋巴瘤(MALT) 结外边缘带淋巴瘤(MALT) 脾边缘带淋巴瘤(SMZL) 脾边缘带淋巴瘤(SMZL) 淋巴浆细胞样淋巴瘤(LPL) 淋巴浆细胞样淋巴瘤(LPL)
非霍奇金淋巴瘤诊疗指南
NCCN 2005.1
同济医院血液内科
黄亮 刘文励 教授
NHL发病率 NHL发病率
SEER NHL incidence by age, 1975–1977 and 1998–2000 (male, all races)
140 120 100 No. per 80 100,000 60 40 20 0
1998– 1998–2000 1975– 1975–1977
Age at diagnosis (years)
Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site.
概述
NHL分类以形态学,自然病史, NHL分类以形态学,自然病史,免疫表型 分类以形态学 和分子标志为基础
滤泡性淋巴瘤 Follicular Lymphoma FOLL) (FOLL)
诊断
滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型,包括
CD10 +,CD23 +/-,CD43 -,CD5 -,CD20+, cyclinD1 -和bcl-2 +(～90%).罕见病例可 能出现CD10 –和bcl-2 -
90%的病例有染色体移位——t(14;18),使
无系统症状. A 无系统症状. 不能解释的发热>38℃ 盗汗,体重下降> >38℃, B 不能解释的发热>38℃,盗汗,体重下降> 10%
分期
Rai分期标准 Rai分期标准
分期 0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 特点
淋巴细胞增多,外周血 骨髓>40% 淋巴细胞增多,外周血>1.5×109,骨髓 × % 0期伴淋巴结增大 期伴淋巴结增大 0～Ⅰ期伴脾和/或肝肿大 ～ 期伴脾和/ 0～Ⅱ期伴贫血(Hb<110g/L,或HCT<33%) ～ 期伴贫血(Hb<110g/L, HCT<33%) 0～Ⅲ期伴血小板减少(PLT<100×109 ) ～ 期伴血小板减少(PLT<100×
Ⅱ)FOLL 局部照射(30～36Gy) 局部照射(30～36Gy) ±化疗 扩大照射
治疗
合并腹部巨块的Ⅱ期,Ⅲ,Ⅳ期FOLL 合并腹部巨块的Ⅱ
出现明显症状 继发于淋巴瘤的血细胞减少 重要脏器受累 巨块压迫 治疗模式: 治疗模式: 局部照射 单药或联合化疗 临床试验 病情持续进展 患者有治疗的意象 反复感染
最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗 最新的WHO分型结合了免疫表型和细胞遗 WHO 传学特征, 传学特征,还包括了近来确定的一些新的 亚型, 亚型,是对国际工作分型的补充
组织学分类
国际淋巴瘤分类研究组: 1403例分类研究 国际淋巴瘤分类研究组:对1403例分类研究
DLBCL 滤泡性 小淋巴细胞(CLL型) 小淋巴细胞(CLL型 套细胞型 周围T 周围T细胞 边缘区B细胞MALT MALT型 边缘区B细胞MALT型 余下各亚型均 31% 31% 22% 22% 6% 6% 6% 5% < 2%
治疗
二线治疗用于复发和难治的病例,包括: 二线治疗用于复发和难治的病例,包括:
阿仑单抗 喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC± 喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC±R) (PC 前述的化疗方案±美罗华/阿仑单抗 前述的化疗方案±美罗华/
静脉滴注免疫球蛋白:对反复感染的患者,尤其是 静脉滴注免疫球蛋白:对反复感染的患者,
NHL的分类 NHL的分类
工作分类
低度恶性 A 小淋巴细胞性 B 滤泡型小裂细胞为主性 C 滤泡型小裂细胞和 大细胞混合性 中度恶性 D 滤泡型大细胞为主性 E 弥漫型小裂细胞性 F 弥漫型小和大细胞混合性 G 弥漫型大细胞性 高度恶性 H 免疫母细胞性 I 淋巴母细胞性 J 小无裂细胞性 (套细胞)
组异质性疾病,包括: 组异质性疾病,包括: 粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤: (MALT)淋巴瘤 粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤:胃和非 MALT淋巴瘤 胃MALT淋巴瘤 结性边缘区淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 结性MZL MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似 结性MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似 (参见滤泡性淋巴瘤) 参见滤泡性淋巴瘤) MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有 淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori) 胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有 关
治疗
一线治疗
美罗华 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 CVP± CVP±R (氟达拉宾 美罗华) 氟达拉宾± F ±R (氟达拉宾±美罗华) FND±R(氟达拉宾 米托蒽醌,地塞米松±美罗华) 氟达拉宾, FND±R(氟达拉宾,米托蒽醌,地塞米松±美罗华) CHOP± 环磷酰胺,阿霉素,长春新碱, CHOP±R(环磷酰胺,阿霉素,长春新碱,强的松 美罗华) ±美罗华)
治疗
复发时应当再次活检以排除病理类型转化,活检应 复发时应当再次活检以排除病理类型转化,
当在Ga聚集的部位取材 当在Ga聚集的部位取材 Ga
若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初 若患者组织学类型转化为弥漫性大Bຫໍສະໝຸດ Baidu
始治疗强度较低可选择: 始治疗强度较低可选择: 含蒽环类药物的化疗± 含蒽环类药物的化疗±放疗 化疗± 化疗±美罗华 大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植
为确定其系列和克隆来源:
对有白血病细胞负荷的患者行包括κ/λ在内的流式 细胞术 对石蜡包埋标本行免疫组化检查
诊断
有重要的预后价值 的标志:
荧光素原位杂交(FISH)检测11q-,13q -,+12和17p-(TP53) FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋 巴瘤和慢性淋巴细胞白血病 CD38和/或Zap70的表达提示存在突变
慢性淋巴细胞白血病/ 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL
诊断
CLL/SLL典型的免疫表型是:CD5 +,CD19 +,CD20
弱阳性,CD23 +,CD43 +/-,CD10 -,cyclinD1-
CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5 + 的B细胞肿瘤,
cyclinD1 - 是鉴别它们的重要依据
危险度
低危 中危 中危 高危 高危
检查
免疫球蛋白定量测定 骨髓活检 Zap或FISH检测 Zap或FISH检测 β-2-微球蛋白 CT扫描或者超声检查 CT扫描或者超声检查 网织红细胞计数,直接Coombs试验 网织红细胞计数,直接Coombs Coombs试验
治疗
局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期):局部照射/观察 局限期(Ann Arbor分期 分期Ⅰ 局部照射/ 进展期(Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期):治疗指征包括 进展期(Ann Arbor分期 分期Ⅲ
出现明显症状 血细胞减少 重要脏器受累 组织学类型转化 反复感染 合并巨块 病情持续进展 患者有治疗的意象
治疗
CLL按Rai分期:低危和中危的患者可行随访观察,除非 CLL按Rai分期 低危和中危的患者可行随访观察, 分期:
达到上述标准之一.高危者一经诊断就应该接受治疗. 达到上述标准之一.高危者一经诊断就应该接受治疗. 一线治疗包括: 一线治疗包括: 嘌呤类似物±美罗华:氟达拉宾± 嘌呤类似物±美罗华:氟达拉宾±美罗华 单用烷化剂: 单用烷化剂:苯丁酸氮芥 以烷化剂为基础的联合化疗:环磷酰胺(苯丁酸氮芥) 以烷化剂为基础的联合化疗:环磷酰胺(苯丁酸氮芥) 强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松) CVP方案 ±强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松) FC±R(氟达拉 宾环磷酰胺±美罗华) 氟达拉+ FC±R(氟达拉+宾环磷酰胺±美罗华) 姑息性放射治疗
20–24 20– 25–29 25– 30–34 30– 35–39 35– 40–44 40– 45–49 45– 50–54 50– 55–59 55– 60–64 60– 10–14 10– 15–19 15– 65–69 65– 70–74 70– 75–79 75– 80–84 80– ≥85 5–9 <5
治疗
随访:取得缓解的患者应当定期随访以及时发 随访:
现复发:第一年每3个月一次,以后每3 现复发:第一年每3个月一次,以后每3～6个月 一次 当患者出现以下情况时要考虑复发: 当患者出现以下情况时要考虑复发: LDH水平升高 LDH水平升高 病变迅速增长 结外病变进展 出现新的B 出现新的B组症状
荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者
治疗
自身免疫性血细胞减少
自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板 (AIHA) 减少性紫癜(ITP) (ITP): 减少性紫癜(ITP): 1. 甾体激素 2. 免疫球蛋白 3. 美罗华 4. 脾切除术 纯红再障:免疫抑制药(如强的松,环孢素和 纯红再障:免疫抑制药(如强的松, 抗胸腺细胞球蛋白) 抗胸腺细胞球蛋白)
治疗
1,2期滤泡性淋巴瘤(WHO分类)的治疗取决 期滤泡性淋巴瘤(WHO分类 分类)
于确诊时病变的受累范围
3期滤泡性淋巴瘤 (WHO/REAL分类) 通常参照 (WHO/REAL分类 分类)
弥漫性大B 弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗
治疗
未合并巨块的局限期(Ann Arbor分期Ⅰ～ 未合并巨块的局限期(Ann Arbor分期 分期Ⅰ
得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列
检查
大多数表现为弥漫性病变,要特别注意有无骨髓受
累,双侧骨髓活检能增加诊断的准确性 滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires)标准有助 于决定治疗方式 常规行胸,腹和盆腔的CT检查.对部分患者可行 67Ga扫描,尤其是有助于发现组织学类型转化的部 位.正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜 在的病变