不宁腿综合征诊断与治疗

临床表现
• 睡眠中周期性肢动(PLM)：大多数患者伴发，发生在快 速动眼相睡眠期的单侧或双侧下肢周期性反复出现刻 板样不自主运动，形式多样。典型为大趾节律性背伸 及踝部背曲，偶有髋膝屈曲，类似巴彬斯基征，可将 患者惊醒。周期性肢动指数增高可支持RLS。 • 本病呈慢性病程，可长达数十年，病程中波动明显， 多为良性过程。特发性RLS随年龄增长病情可加重或出 现缓解后复发。
临床依据/感觉
行诊断 诊断性治疗是目前确诊RLS的主要有效手段 医生会通过血液常规、铁蛋白和肾功能等检查区分原发 /继发RLS
临床依据
因腿部不适引发的腿部活动 休息后（坐和躺）可使症状出现或加重 持续活动可使症状部分或全部缓解 夜间症状加重 看似复杂，实际诊断的 时候还是比较简单的
支持诊断证据
流行病学
• 1、欧洲和北美采用国际不宁腿综合征研究组的诊断标 准进行流行病学调查，一般人群RLS患病率为7.2～ 11.5%。日本采用自制问卷方式调查，患病率5%。我 国尚无RLS患病率资料，患病率大概为2%～10%左右。 • 2、任何年龄均可发病，中老年常见，患病率随年龄增 高趋势，严重病例多见于老年人，男女患者比例约1
：2。该病是一种较常见的疾病，其发病率远远高于
其他神经系统的疾病，如多发性硬化、帕金森病或者 阿尔茨海默病。 • 3、不宁腿综合征在临床中认识不足，被长期漏诊、误 诊，被归因为失眠、应激、肌肉痛性痉挛、关节炎及 老年心理障碍等原因。
RLS的危害
影响患者睡眠（入睡困难，睡眠难以维持，睡眠质量差） 日间功能减退（疲惫乏力，工作易出差错等）
（4）强烈的活动欲或不适感在晚上或夜间较白天加重， 或仅发生在晚上或夜间（当症状非常严重时夜间加重可不 被察觉，但以前必须出现过）。
诊断标准
• 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例） （1）家族史：RLS患者一级亲属患病率是正常人群的 3～5倍。 （2）多巴胺能治疗有效：应用与帕金森病治疗剂量相 比极小量的左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗RLS，几 乎所有患者在早期有效。 （3）周期性肢动：至少85%的RLS患者出现睡眠中周期 性肢动，但周期性肢动也经常见于其他疾病和老年人。
诊断标准
• 1 RLS的基本诊断标准
（1）活动双腿的强烈愿望，通常伴有腿部不适感或不愉 快感引起（有时存在强烈的活动欲望而不伴不适感，有时 除双腿也可累及上肢及身体其他部位）。 （2）在休息或不活动如卧位或直位时有强烈活动欲或不 适感出现或加重。
（3）活动如行走或伸展，至少在活动继续时可部分或完 全缓解强烈的活动欲或不适感。
误诊
目前，RLS误诊的现象比较严重，主要也是因为医生对RLS的知晓率低所导 致 RLS被误诊的疾病主要有：糖尿病周围神经病变、坐骨神经痛、下肢斑块、 静脉曲张等。
数据来源：调研问卷和KOL的会议发言
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缓解RLS症状是成功治疗 RLS的关键！
Daytime symptoms 日间症状 Sleep disturbance 睡眠障碍
患者容易出现抑郁，焦虑等情绪障碍
影响患者的生活质量 健康状况恶化
• 可发生认知功能障碍；已有疾病的难以控制（糖尿病，高血压等） 等 • 妊娠妇女易出现并发症；尿毒症患者预后差的危险因素甚至可致 死
病因
• RLS可能是潜在的遗传因素和（或）环境因素作用的 复杂疾病。
• RLS分为遗传性、特发性和症状性。
RLS
Mood & depression 情绪障碍和抑郁 Sensory symptoms 感觉症状
RLS的治疗
一般治疗：改善睡眠卫生习惯，建立规则的睡眠模式，避免接触影 响睡眠的因素如酒精和咖啡，适度运动，松弛疗法，按摩，生物电 反馈等 原发性RLS药物治疗： 多巴胺能药物 多巴胺受体激动剂 … … … 继发性RLS的治疗 如血清铁蛋白＜50.2g/L或铁饱和度＜16%可诊断铁缺乏，给予硫酸亚 铁和维生素c 口服，直到血清铁蛋白升至50.2g/L或铁饱和度＞20% 时停止补铁。补充VB12和叶酸治疗巨幼细胞性贫血。治疗甲状腺功 能异常等。
发病机制
缺铁引起RLS的可能机制
－影响多巴胺能神经元的代谢
铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2受体的 辅助因子 该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化 代谢，从而影响多巴胺的合成
铁摄取障碍可使脑黑质多巴胺能神经元受损，从而 影响多巴胺系统功能
发病机制
中枢多巴胺能系统障碍 证据 中枢多巴胺能系统功能障碍
相关检查
• 神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围 神经病变等。 • 此病无特异性实验室检查，可明确继发性RLS病因。血常 规、血清铁、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12可了解是否 存在缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血；肌酐可了解是否存 在肾功衰竭；甲状腺功能检查了解是否甲状腺功能异常 • 多导睡眠图：可记录反映睡眠中下肢异常运动的肌电位变 化，并可能出现睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多和睡 眠率下降等特征。 • 暗示性制动试验：要求患者清醒睁眼在倾斜45度的床上双 腿伸直。RLS患者1h内双侧胫前肌浅表肌电图可记录到醒 时周期性肢体运动，同时使用100mm水平直观模拟标尺评 价腿部不适感。
腿不舒服,像虫子爬,不能 坐， 不能躺 腿麻,腿胀, 晚上睡不着觉 腿不舒服,既不是皮肤不 舒服, 也不是骨头不舒服, 讲不清楚
数据来源：调研问卷和KOL的会议发言
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RLS病人就诊情况-2
RLS病人首诊的科室分布非常广泛，其中骨科、肾脏科、血液科、 心理科(精神科)、普通神经内科、神经内科、疼痛科、睡眠门诊专家提
不宁腿综合征诊断与治疗
山东省千佛山医院疼痛科 刘垒
NEUROLOGY
Restless Legs Syndrome: A Real Discomfort
Байду номын сангаас
不宁腿综合征
当这些人躺在床上准备睡眠的时候，上下肢的肌腱跳跃抽动，肢体的每 一部分都不安的抖动，就像他们处在巨大的痛苦之中一样。
Thomas Willis，The London Practice of Physick(1685)
概述
• 1、1672 年，英国医生Thomas Willis 首次描述了不安 腿综合征(Restless legs Syndrome RLS)。 • 2、1945年，瑞典Ekbom报道了不宁腿综合征，该病又 称为Ekbom综合征。 • 3、临床表现：通常为夜间睡眠时，双下肢出现极度的 不适感，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，导致 患者严重的睡眠障碍。该病虽然对生命没有危害，但 却严重影响患者的生活质量。
诊断标准—严重程度分级
鉴别诊断
静坐不能（Akathisia） 均有用多巴胺能受体阻断剂的病史 常有轻度锥体外系症状 内在的不安宁感 少有昼夜规律，睡眠也少有影响 常无家族史
鉴别诊断
多发性周围神经病
共性
肢体的感觉异常和疼痛
不同
常不出现坐立不安 运动后症状不改善 没有明显的昼夜规律 与PLMs无关 睡眠障碍较RLS少见
诊断标准
• 3相关的临床特点 （1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄 ＜50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严 重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。 （2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时 需特殊考虑，常为就诊主要原因。 （3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非 RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况， 因为铁储备减少（血清铁蛋白＜50ug/L）是可处理的重要 潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病， 这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同 治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。
同 一 病 人 中 同 时 出 现
鉴别诊断
动脉供血不足 症状在运动后加重，休息后减轻
B超、血管造影等有助于区分
鉴别诊断
夜间腿肌痛性痉挛（Cramp）
共性
通常也是夜间起病 伸展腿部、站立、走动时症状缓解 有类似的昼夜规律，并干扰睡眠
不同
起病更突然 常累及单侧肢体，呈局灶性 发病时常可触及肌肉的挛缩
RLS病人就诊情况-1
就诊原因
Implication
睡眠为“刚性”需求，由于RLS对生活 的影响主要表现在睡眠障碍，进而会导 致患者焦虑，严重时影响患者的家庭生 活。因此患者一旦确诊为RLS后，会表 现出对治疗的高顺应性
失眠, 睡眠不好，无法静坐
深挖原因
腿部不舒服 (如麻、胀、紧、酸、痒、灼热、蚂蚁爬感）
就诊率
•38%的RLS患者首发症状早于20岁，大多数患者在40岁之后还未寻求治 疗，平均就诊年龄为51岁
数据来源：调研问卷和KOL的会议发言
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RLS病人诊断-1
临床症状/指征
RLS 病人一般没有临床体征，实验室指标检查也没有 异常。

1. 2. 3. 4.
临床上，医生一般按照病人主诉感觉结合自身经验进
腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻 血管扩张剂可以减轻症状
临床表现
下肢
异常感觉和强迫动作
睡眠中周期性腿动
睡眠障碍
临床表现
• 部位：发生于下肢的一种自发的、难以忍受的、痛苦的异 常感觉，以腓肠肌最常见，大腿、足部或上肢偶尔也可以 出现，通常为对称性。 • 异常感觉：下肢深部或骨头内撕裂、蠕动、刺痛、烧灼、 瘙痒感。持续数秒或1分钟，反复发生。患者往往形容“没 有一个舒适的地方可以放好双腿”。有一种急迫的强烈要 运动的感觉。 • 强迫性动作：患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，并 导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全 缓解症状。一夜数次发生，具有典型的昼夜规律，多出现 在晚上和上半夜，发作高峰在午夜与凌晨3点之间。 • 失眠是其必然的结果，对患者精神状态、认知功能及生活 质量产生不良影响。
1、大多数为特发性或病因不明。 2、50%以上RLS患者有家族史，呈常染色体显性遗传， 可疑基因为12q、14q和19q，与CAG三核苷酸重复序列 有关。儿童期发病者多有家族史。
病因
• 3、症状性RLS
（1）可能与铁缺乏有关，如见于缺铁性贫血、妊娠期 和尿毒症。
（2）多发性神经病、类风湿性关节炎、脊髓病变、甲 状腺功能亢进或减退症、帕金森病、2型糖尿病和多发 性硬化等合并RLS常见，其间是否存在病理生理联系 尚不清。 （3）抗精神病药物（酚噻嗪、锂剂、三环类）、多巴 胺受体阻滞剂、咖啡因等也可引起RLS。
RLS发病机制
根据对治疗的反应，推测RLS机制：
铁代谢异常 多巴胺功能异常
发病机制
铁缺乏对RLS具有重要影响 缺铁时RLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻 孕妇RLS发病率增加可能与缺铁有关 65％脑脊液中铁含量减少而转铁蛋白增加3倍以上 特殊的MRI和PET
A9(黑质纹状体区)、A11、A14区铁含量明显减少 多巴胺能神经元铁转运和铁储备能力下降
及率最高。专家提及的科室还有：血管外科、风湿免疫科、口腔科、康
复科等。
就诊的科室
某些专家：神经内科接受到的原发性RLS转诊病人的比例高达50%。 疼痛科往往是RLS病人寻求治疗的最后途径，因而对疾病诊断和治疗 水平的提升起着重要的作用。
由于RLS的知晓率较低，据估计，仅有20% - 30%的RLS病人去医院就 诊。
多巴胺受体阻断剂胃复安和抗精神病药 物可诱发RLS 美多芭与多巴胺D2和D3受体激动剂可明显 缓解症状
病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D2／D3 神经元逐渐缺失
发病机制
引起RLS的其他可能机制 周围神经异常：
感觉和运动神经传导速度异常
多无神经体征和周围神经紊乱
电镜没有发现神经末梢结构异常
血管因素
1. 阳性家族史者 2. 周期性肢体运动(PLM） 3. 诊断性治疗：多巴胺能药物 治疗有效 没有体征，只有感觉， 吃颗药就好的，就是这 个病
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数据来源：调研问卷和KOL的会议发言
RLS病人诊断-2
诊断率
专家估计，约有20% - 50%的RLS就诊病人可以被正确诊断。 影响医生诊断的因素： 医生的低知晓率是影响疾病诊断的主要原因，即使在神内科也有很多医 生不了解该疾病。 病人往往不会主动提及腿部不适，而是叙述其它症状如睡眠不好，需 要医生追问后才能发现该疾病。但如果医生不知晓该疾病又往往不会追 问，这种情况在神内科以外的初诊科室非常普遍