血液透析患者的血压控制
血液透析质控指标
血液透析质控指标
渔沟中心卫生院血液净化中心
质控监测复查指标及时间
达标要求：1.高血压控制：总数60％以上患者透析前血压达到（60岁以下）≤140/90mmHg，（60岁以上）≤150/90mmHg。
2.贫血控制：总数65％以上患者血红蛋白≥100g/L。
3.血钙控制：总数70％以上患者达2.1-2.5mmol/L。
4.血磷控制：总数45％以上患者达0.84-1.78mmol/L(透析前）。
5.PTH控制：总数60％以上患者达正常值2-9倍，40％患者达100-300pg/ml。
6.钙磷乘积控制：＜55mg2/dI2。
7.血清白蛋白控制：总数80％以上患者＞35g/L。
8.KT/V及URR控制：总数80％以上患者spKT/V＞1.2，且URR ＞65％。
9.透析间期体重增长控制：总数80％以上患者＜干体重的5％。
备注：PTH：甲状旁腺激素。
KT/V：尿素清除指数。
URR：尿素下降率。
透析患者高血压的治疗
三、血液透析患者合并高血压的临床 类型
⑤低-升高/正常或高-低-低型：患者透析前低血压， 透析过程中伴随超滤增加血压逐渐升高至正常或高血压， 透析结束后血压逐渐降低至低血压；其主要病因是患者常 合并心力衰竭导致透析前和透析间期低血压，透析过程中 体液容量负荷的清除改善心脏功能，加之合并肾素-血管 紧张素系统或交感神经反应性增强，导致透析过程中血压 恢复正常或引发透析高血压。
五、血压控制达标，动态调整降压治 疗方案
1.血液透析患者血压控制的靶目标是诊室透析前血压 60 岁以下患 者＜140/90mmHg，60 岁以上（含）患者＜ 160/90mmHg（含药物治疗）。
2.血液透析患者在长期透析治疗过程中，合并高血压 的临床类型可以发生变化。因此，应定期监测患者透析前、 透析过程中、透析结束后及透析间期的血压，绘制血压变 化曲线，重新评估、确定合并高血压的临床类型，选择合 适的治疗方案。
四、不同临床类型肾性高血压的治疗
③高-升高-高-高型：控制干体重基础上，给予不宜被 透析清除的 ACEI 类药物（贝那普利、福辛普利）、ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂，抑制患者肾素-血管紧张素系统 或交感神经反应性；疗效欠佳时并用钙通道阻滞剂。
四、不同临床类型肾性高血压的治疗
④正常-高-正常-正常型：给予不宜被透析清除的 ACEI 类药物（贝那普利、福辛普利）、ARB 和/或 α、β 受体拮抗剂剂，抑制患者肾素-血管紧张素系统或交感神 经反应性；疗效欠佳时联用钙通道阻滞剂。
血液透析病人的高血压控制38876.ppt
透析间期高血压预防(yùfáng)
• 4、多数HD患者应用促红细胞生成素治疗贫 血，其中15%到20%的患者可能出现高血压 或高血压加重，除了加强超滤、下调干体重 及调整降压药外，必要(bìyào)时需调整促红细 胞生成素剂量，个别出现高血压脑病者需停 用促红细胞生成素。
第十八页，共二十二页。
第二页，共二十二页。
高血压的常见(chánɡ jiàn)病症
• 早期表现：头痛、头晕、耳鸣、心慌、眼花 • 注意力不集中、易暴躁、乏力等病症，其轻重与
血压的增高程度可不一致(yīzhì)
• 后期高血压时病人血压常处在较高的水平，易出 现脑、心脏、肾脏等器官的损害。如脑中风、冠 心病、心力衰竭、肾功能不全等
第四页，共二十二页。
肾性水钠潴留
水钠潴留---细胞外液体容量扩增，是血透患者(huànzhě)高血 压发生的主要病理生理机制
各种(ɡè zhǒnɡ)病因
肾性水钠潴留(zhūliú)
为防止组织过度 灌注机体代偿
高Hale Waihona Puke 压第五页，共二十二页。动脉阻力
增加
肾素依赖(yīlài)
血管(xuèguǎn)紧张
素原
药物降压(jiànɡ yā)的一般原那么
• 对个体进行综合的危险度评价 • 长期甚至终生服用降压药 • 初始小剂量, 逐步递增剂量 • 平稳降压, 使用长效降压药 • 合理联合用降压药 • 没有病症也要吃药，高血压治疗应依据病人
(bìngrén)的血压水平，而不是病症的有无或轻重 • 吃药别忘了测血压
较差，可舌下交替含服卡托普利、硝本地平。 • 3、如收缩压超过200mmHg，可静推酚妥拉明5mg或佩尔
地平，根据血压情况或15分钟反复用药。 • 4、可视情况增加超滤总量 • 5、严重的高血压经处理仍不能下降，应终止透析。
可调钠血液透析对透析患者血压的影响
可调钠血液透析对透析患者血压的影响透析低血压是血液透析的重要并发症，危害患者的健康，并且会诱导严重的心律失常。
血液透析过程中低血压的发生是最常见的透析急性并发症，其发生率约20％一30％[1]。
透析中低血压的发生与多方面因素有关，如超滤量过多，速度过快，导致血容量急剧下降，而血容量下降15％以上时易导致低血压的发生。
高血压也是慢性肾功能不全终末期 MHD 患者透析中最常见的并发症之一，对于某些特定的患者而言，血压不能有效控制。
使用可调钠曲线透析来控制血压的基本原理是通过透析器精确调整透析液中钠离子的有效浓度，从而改变透析液的电导度而实现的有效降压方法。
1.可调钠透析的原理目前认为透析液钠浓度低于血浆钠浓度是导致血浆晶体渗透压降低的原因，因而透析液钠浓度也被认为是影响血浆再充盈的重要因素[2]，高钠可以改善再充盈。
但是透析液高钠增加血浆钠浓度，后者引起口渴感和透析间期体重显著增加。
为了解决这一问题，国际上目前提倡可调钠透析模式，以达到预防低血压的发生又减少高钠透析的副作用。
可调钠透析是指透析液浓度从透析开始到结束由高到低变化，根据溶质扩散原理，透析液钠浓度高于血液透析时，钠由透析液侧进入血液，血钠浓度逐渐上升；低于血钠浓度时，血钠进入透析液，血钠浓度逐渐恢复[3]。
只要透析液钠浓度的起点和终点值选择合适，即能维持透析时血钠的高水平，且透析后血钠浓度恢复透析前水平，不增加患者的钠负荷[4]。
透析过程中较高的血钠水平有两方面的作用，即提高血浆晶体渗透压，改善血容量再充盈，另外细胞内水分向细胞外转移，补充细胞外液，有利于血容量的再充盈。
2.可调钠透析的研究现状有人曾对20例患者进行可调钠透析和普通钠透析的对比研究，按常规血液透析模式(钠 140 mmol／L)和可调钠透析模式(起始钠148 mmol／L，结束钠138 mmol／L)分为两组，记录透析中的血压及患者症状变化情况并比较两组低血压的发生率．测定透析前后血钠浓度。
维持性血液透析患者高血压控制及其相关因素分析论文
维持性血液透析患者高血压的控制及其相关因素分析【摘要】目的从医院肾内科血液透析中心维持性血液透析（mhd）患者高血压控制情况和血压控制不佳的影响因素来研究治疗高血压的合适方法。
方法对mhd高血压患者的特点进行分析。
结果其平均比例为85.2%，剩下的22.8%同时具有两种指标升高。
结论透析间期体重过快增长、未能充分透析、高血清甲状旁腺激素水平这些都是影响透析之前收缩压的独立危险因素。
那么有效掌控透析间期体重增加、降低容量负荷成为治疗mhd患者高血压的一些必要措施。
【关键词】维持性血液透析；高血压；容量负荷对于维持性血液透析（mhd）患者，其中一个有很大几率的并发症就是高血压，而高血压患者长时间的病症下身体会产生左心室扩大、左心室肥大、心肌缺血和心力衰竭的症状，然后致其增大心血管疾病风险，甚至死亡。
不过高血压这个危险因素是可控的，对高血压的有效控制能够增加mhd患者长期存活率并且提高生活质量。
该文是在分析研究合并高血压的mhd患者的临床资料后提出一些合适的治疗mhd患者高血压方法。
1 资料与方法1.1 研究对象对我医院的患者进行观察，治疗时间不少于3个月，每周进行每次透析4h的3次治疗，透析时的相关要求为，血流量为200ml/min左右，透析液流量和温度别为500ml/min、35.5℃-36.5℃。
1.2 研究方法对其特点进行考察后，研究未能有效控制高血压的原因，然后通过合理举措改进，半年之后再观察治疗后高血压达标率情况。
[1]对高血压患者的性别、年龄、透析程等人口学资料进行登记，收集透析前后体重、干体重、钙、磷、血肌酐（cr）、尿素氮（bun）、全段甲状旁腺激素（ipth）、血红蛋白（hb）、kt/v、血白蛋白（alb）、促红细胞生成素（epo）剂量（u/w）等指标的临床资料，采用世界卫生组织（who）药物利用研究组建议的药物使用量衡量单位“限定日剂量”（ddd）来收集降压药物使用状况。
根据1999年的who/ish规定章程和同年10月中国发布的高血压防治指南中规定，成年人（18岁及以上）高血压定义为：没有服用高血压药物状况下，病人收缩压不少于140毫米水银柱和（或）舒张压大于等于90毫米水银柱，或者是服用降压药者的患者，这些患者任务是为高血压患者，根据k/doqi对于血液透析患者中心血管疾病（cvd）的临床实践指导意见：透析前血压小于140/90毫米水银柱为血压达标，而要通过至少两周的测量透析前舒张压和收缩压平均值获取血压指标。
血液透析患者低血压的处理
血液透析患者低血压的处理北京大学第三医院郑丹侠在我国血液透析开展已经大概三十多年了,血液透析工作的队伍越来越大,血液透析的患者也越来越多,新的透析中心不断地开展,大家可能会遇到一些问题,我们共同探讨一些常见的问题。
一、血液透析低血压的概念血液透析低血压的至今没有一个特别确切的定义。
它就是指血液透析治疗相关的低血压,可能为血液透析治疗中或者就是透析治疗刚结束后发生的,而且一定就是有症状的低血压。
至于说血压下降到多少,以收缩压为例,一般来讲,收缩压<90mmHg,这个大家争议比较少。
下降幅度,有人说就是20mmHg,有些人说要≥30mmHg。
这个有争议的,没争议的就是病人一定要出现低血压的症状,才能定义为血液透析低血压。
二、血液透析低血压的症状(一)轻度者无明显症状、打呵欠、头晕、面色苍白、出汗、视力模糊、声音嘶哑、心悸、脉搏加速等症状。
(二)严重者呼吸困难、黑朦、呕吐、胸痛、腹痛、心绞痛发作、肌肉痉挛、一过性意识丧失、甚至诱发严重心率失常、死亡。
三、血液透析低血压的临床类型血液透析低血压的临床类型最多见的就是发作性低血压与慢性持续性低血压。
发作性低血压,有人又称为症状性低血压,这就是血液透析中最常见的一种类型。
(一) 发作性低血压发作性低血压最常见。
也称症状性低血压。
指基础血压正常或增高,在透析过程中收缩压＜ 90mmHg 或收缩压降幅≥ 20mmHg 。
发生时限多于开始透析 2 小时后,甚至透析结束后。
症状可出现头晕、无力、面色苍白、出汗、打呵欠等症状,严重者可有呼吸困难、面色苍白、黑朦、肌肉痉挛,甚至一过性意识丧失。
发生率各个透析室不同,有些透析室约30%-40% 。
(二)复发性发作性低血压常发生于透析多年的患者,透析过程中收缩压通常不超过100mmHg ,发生率为5%-10% ,透析间期血压低或者正常低限。
四、血液透析低血压的发生机制(一) 发作性(或症状性)低血压发作性或症状性低血压,发生的最主要机制就是有效血容量的减少。
血液透析患者血压的合理控制范围
Hale Waihona Puke 由于 透 析 患 者 “ 逆 流 行 病 学 ”现 象 的 存 在 和 适 当 的 高 血 压 可 以保 护 患 者 的 内瘘 ， 在 这 种 情 况 下 我 们 对 维 持 性 血 液 透 析 患 者 高 血 压 治 疗 的 理 想 目标 值 有 了争 议 。通 过 我 们 的观 察 ， 在 ４年 中 死 亡 的 ６例 患 者都 是 开 始 透 析 时 血 压 很 高 ， 后来 通 过 一 段 时 间 的治 疗 ， 血 压下 降 到 正 常 范 围 了 ， 但 是 不 到 ２年 时 间 ， 患 者 却 突 然 死 亡 了 。而 在 血 压 较 高 患 者 组 却 无 一 例 死 亡 ， 这说 明
均 是 透 析 患 者 死 亡 的 相 关 因素 ， 呈现“ ｕ” 形关 系， Ｚ ａ ｇ ｅ ｒ 等 ］ 观 察 ５ ４ ３ ３例 血 液 透 析 患 者 ， 研 究 高 血 压 对 心 脑 血 管 事 件 死 亡 率 的影响 ， 发 现 透析 前 高 血 压 对 死 亡 率 无 明 显 影 响 ， 透 析 后 收 缩 压大于或等于 １ ８ ０ ｍｍ Ｈｇ ， 舒 张压 大 于 或等 于 ９ Ｏ ｍｍ Ｈｇ时 ，
【 关 键 词 】 透析 患 者 ； 高血 压 ； 低血压 ； 内瘘
Ｄ ＯＩ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ９ ４ ５ ５ ． ２ ０ １ ３ ． ２ ５ ． １ ３ ７ 文献标志码 ： Ｂ 文章编号 ： １ ６ ７ ２ — ９ ４ ５ ５ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ５ — ０ ２ １ ２ — ０ ２
组无一例死亡 ， 血 压 较 高 组 患 者 的 两 年 生 存 率 优 于 血 压 较 低
血液透析患者低血压的原因分析及护理干预 毕业论文
血液透析患者低血压的原因分析及护理干预毕业论文一、背景血液透析是治疗慢性肾衰竭的常用方法之一，但是血透患者存在许多并发症及副作用，其中低血压是最常见和危害最大的一种，并且极易引起中风、心血管事件等严重后果。
因此，及时发现低血压发生的原因并采取适当的护理干预措施，对于提高血液透析治疗效果具有重要意义。
二、低血压的原因分析1.高超滤量高超滤量是最常见的导致低血压的因素之一。
在血液透析过程中，为了有效清除体内的废物和水分，通常需要设置较高的超滤量，但是如果超滤量过大，就会引起血容量减少，导致低血压。
2.失去正常反应正常情况下，体内的一系列调节机制能够有效维持血压稳定，但是在患者进行长期透析治疗后，由于多种因素的作用，使得机体失去了正常的调节反应，包括钠负荷、容量不足、酸碱平衡失调、感染等，这些都可能导致低血压。
3.药物作用透析患者通常需要使用一些药物来控制血压、血液成分、血容量等指标，但是这些药物在使用过程中，如果剂量不当、使用不当等原因，都可能导致低血压，包括降压药、利尿剂、抗凝剂等。
4.患者基础疾病血液透析患者通常存在多种疾病，如高血压、糖尿病、心脏疾病等，这些基础疾病会影响机体的代谢和调节功能，加重低血压的发生。
三、护理干预针对以上的低血压发生原因，采取以下的护理干预措施：1.合理控制超滤：在透析治疗中，应根据患者的身体状况和透析方案等因素，合理设置超滤量，以减少血容量的变化，降低低血压的发生。
2.监测血容量：通过监测患者的血容量变化情况，及时发现体内水分的过多或过少情况，以便及时采取相应的调整措施。
3.控制钠负荷：采用控制钠摄入或采用低钠透析液等方法，减少血容量的变化，降低低血压的发生。
4.严密观察：在透析治疗过程中，要对患者的生命体征进行严密观察，发现异常情况要及时采取措施。
5.给予足够的营养支持：透析患者的营养状态通常不良，为了避免营养不良加重低血压的发生，需要给予足够的营养支持，维持良好的营养状况，提高免疫力和抵抗力。
血液透析中低血压防治专家共识解读PPT课件
鉴别诊断要点
与其他透析并发症鉴别
血液透析中低血压应与失衡综合征、过敏反应、空气栓塞等其他透析并发症进行鉴别。 这些并发症虽然也可能出现低血压症状，但其发病机制和治疗方法与低血压有所不同。
与非透析相关性低血压鉴别
新型透析技术研发
新型透析技术如连续性肾脏替代治疗（CRRT）等将逐渐 应用于临床，为血液透析中低血压防治提供更多选择。
精准医疗在透析领域的应用
随着基因组学、蛋白质组学等技术的发展，精准医疗将逐 渐应用于透析领域，为患者提供更加精准、个性化的治疗 方案。
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02
低血压的流行病学和危险因素
专家共识总结了血液透析患者低血压的流行病学特点，包括发生率、危
险因素等，为制定防治措施提供了依据。
03
低血压的病理生理机制
专家共识深入探讨了血液透析中低血压的病理生理机制，包括有效循环
血容量不足、超滤速度过快、自主神经功能紊乱等多个方面。
争议点分析及建议
血液透析中低血压的监测方法
血液透析中低血压防治专家共识解读
汇报人：xxx 2024-03-11
目录
• 引言 • 血液透析中低血压的流行病学 • 血液透析中低血压的病理生理机制 • 血液透析中低血压的临床表现与诊断 • 血液透析中低血压的防治措施 • 专家共识解读与争议点探讨 • 总结与展望
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高血液透析质量
防治低血压有助于提高透 析的充分性和安全性，改 善患者生存质量。
降低并发症风险
血液透析中低血压的预防及预见性护理干预
血液透析中低血压的预防及预见性护理干预【摘要】血液透析是一种治疗肾功能衰竭的重要方法，但在透析过程中低血压是患者常见的并发症。
低血压会降低透析效果，增加患者的死亡风险。
低血压的常见原因包括透析中的流量过大、过敏反应、血容量不足等。
为了预防低血压，应注意调整透析流量、保持血容量、避免过敏反应等。
在预见性护理干预方面，护士可以根据患者的情况提前采取措施，如监测血压、调整透析方案等。
也要掌握低血压的急救处理方法，包括调整透析参数、补液、使用升压药物等。
血液透析中低血压的预防及预见性护理干预对患者的生存质量至关重要，应该引起重视。
【关键词】血液透析，低血压，预防，预见性护理，危害，原因，措施，急救处理，重要性1. 引言1.1 血液透析中低血压的预防及预见性护理干预血液透析是一种治疗肾功能不全的重要方法，但在透析过程中患者常常会出现低血压的情况，给患者带来严重的危害。
低血压不仅会导致患者症状加重，还可能引发心脏猝死等严重后果。
预防血液透析中的低血压以及预见性护理干预变得尤为重要。
血液透析患者低血压的危害主要表现为头晕、乏力、恶心、呕吐等症状，严重时还可能引发抽搐、昏迷等危及生命的情况。
低血压的常见原因包括透析过程中的超滤过多、透析液温度过低、透析时间不合理等因素。
为了预防低血压的发生，需要严格控制透析过程中的各项参数，包括超滤速度、温度、时间等。
预见性护理干预措施也十分重要，包括提前进行血压监测、调整透析参数、合理补液等。
在透析中发生低血压时，及时有效的急救处理也至关重要。
包括调整透析速率、补液、给予血管收缩剂等措施，以保证患者血压的稳定。
血液透析中低血压的预防及预见性护理干预是非常重要的，可有效降低患者发生低血压的风险，保障患者的安全。
2. 正文2.1 血液透析患者低血压的危害血液透析是一种常见的治疗慢性肾脏疾病的方法，但患者在透析过程中往往会出现低血压的情况。
低血压是指血压过低，一般指收缩压低于90mmHg或舒张压低于60mmHg。
血液透析患者的血压管理 ppt课件
10
如何测量血压水平？
透析前后血压测量 动态血压监测 透析间期家庭自测血压
11
K/DOQI建议，血透前后血压值应分别＜140/90和 ＜130/80mmHg，这个标准很大程度上是工作组专 家的人为判断，而不是基于实验证据
家庭自测血压值的高血压定义是否与普通人群（全 国联合委员会第七次报告<JNC7>规定高血压定义 SBP＞139mmHg或者DBP＞89mmHg21）一样， 也有待后续实验证明。
12
透析患者降压目标值？
•透前<140/90mmHg •透后<130/80mmHg？
K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. 13 Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1–153.
透析患者的降压药物使用问题
同降压药物有关的特殊问题 我们关注的降压药物
14
由于肾脏药物排泄功能的损伤以及透析本身的影 响，常规降压药和保护心脏药物的药代动力学在 透析病人身上发生了改变。 由于耐药性，与其他药物的相互作用，副作用和 经济成本问题，多数病人身上常规药物效力降低。 透析病人降低低血压的药物治疗可能带来特殊的 并发症问题，例如透析时低血压和血管通路血栓 形成。
透析患者心血管事件多归 因于高血压
ESRD透析患者
心血管事件风险及死亡率增加
高血压所致
24 Nursing Journal.2012,39:31-36. Nephrology
荟萃分析显示：降压治疗显著降低 透析高血压患者心血管事件风险
血压每降低4.5/2.3mmHg，透析高血压患者心血管事件、全 因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和 29% 心血管事件 0 全因死亡 心血管死亡
血液透析患者的血压管理
２０％，其死亡风险增加 １６％ｌ６】，提示透析前血压控制在
透析预后与工作模式研究 （ＤＯＰＰＳ）使用透析室 水平数据进行统计学分析 ，避开 了上述 问题 ，在一定 程度上说 明了透析前 ＳＢＰ目标值与死亡预后之 间的关 系 。ＤＯＰＰＳ研 究是 也是 队列随 访研 究，作者 使用 ＤＯＰＰＳ Ｉ、ＩＩ和ⅡＩ共 ９２８家透析室 ２４ ５２５例患者资料 ， 并假定 ９２８家透析 室的患者特征一致，由于各透析室 的行 医习惯不一致导致各透析室患者的血压分布也不 一 致，这样 ，如果透析室血压偏高的患者所 占比例与
血液透析医疗质量管理与控制指标
血液透析医疗质量管理与控制指标血液透析室（中心）应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。
医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标。
血液透析医疗质量控制指标的计算公式见“附录十三、血液透析技术医疗质量控制指标的计算公式”。
一、医疗机构相关感染管理的质控指标（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的新入血液透析患者比例。
2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验的维持性血液透析患者比例。
（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标1.血液透析治疗室消毒合格率血液透析室（中心）治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。
合格标准为：空气平均细菌菌落数≤4CFU/（5min•9cm直径平皿），物体表面平均细菌菌落总数应≤10CFU/cm2。
2.透析用水微生物污染检验合格率血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。
合格标准为：透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每3个月检验内毒素≤0.25EU/ml，并符合《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）的标准。
3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。
二、血液透析质量的质控指标（一）血液透析质量管理过程指标1.尿素清除指数（即Kt/V）和尿素下降率（ureareductionrate，URR）定时记录完成率每6个月完成Kt/V和URR记录的维持性血液透析患者比例。
2.β2微球蛋白定时检验完成率每6个月完成β2微球蛋白检验的维持性血液透析患者比例。
（二）血液透析质量管理结果指标1.Kt/V和URR控制率单位时间内，单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%的维持性血液透析患者比例。
血液透析患者高血压管理
血液透析患者的高血压管理---基于2017年欧洲透析患者血压管理的专家共识成都中医药大学附属医院肾病科陈明•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标•透析患者高血压管理新热点–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益内 容我国血液透析后备人群庞大透析患者数量快速增加中国维持性透析患者数量快速增加高血压2.5亿糖尿病1.1亿慢性肾脏病1.2亿高血压不仅是透析患者的主要原发病因之一更是最常见的并发症81.3 %的透析高血压患者透析前血压高于140/90mmHg81.3%伴高血压透析患者属于心血管风险很高危人群CKD4 期及以上 很高危很高危很高危很高危高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险透析前患者血压和卒中的关系降压治疗可提高透析高血压患者的生存率2015中国血液透析充分性临床实践指南透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节•随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数量将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。
在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。
•透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节•我国面临持续增长的透析高血压管理挑战•透析患者高血压管理的目标•透析患者高血压管理新热点–重视血压变异的控制–关注血压达标的时间•优化CCB的治疗，透析高血压患者更多获益内 容降压达标是血压管理的获益根本“降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重”“高血压治疗的主要目的是血压达标，并维持达标”“降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因“•K/DOQI 2005 guidelines on cardiovascular disease in dialysis patients–透析前血压 <140/90mmHg–透析后血压<130/80mmHg respectively (C)•K/DOQI 2006 update of hemodialysis adequacy guidelines– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值•K/DOQI 2007 clinical practice guidelines for diabetes and CKD–CKD1-4期血压目标值 <130/80mmHg (B)–没有推荐血液透析患者血压控制目标值•K/DOQI 2015 update of clinical practice guideline for hemodialysis adequacy– 没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI指南的演变血液净化标准操作规程（2010 版）血液透析充分性评价指标及其标准•患者血压和容量状态控制较好。
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血液透析患者的血壓控制盧國城醫師/ 新店耕莘醫院前言不穩定的血壓是血液透析病人最常見的問題之一。
高血壓是透析病人常見的併發症，而因高血壓所引起的冠狀動脈心臟病和心臟衰竭更是透析病人常見的死亡原因，因此血壓的控制是刻不容緩的事。
末期腎病變患者約80％具有高血壓,而一樣患有高血壓，末期腎病變患者即使採用多重降血壓藥物合併治療，也較不容易獲得良好的血壓控制。
不控制好血壓，便容易產生左心室肥厚與心臟衰竭，也就會有更高的併發症與死亡率，因此血壓的控制非常重要。
透析病患血壓的監測一、血壓要多少才算正常血壓是測量血液對動脈壁於心搏動之後所造成的壓力。
血壓的正常值並沒有絕對的數值可供參考，而且隨著年齡的不同血壓也應有不同的標準。
年齡越輕，血壓標準應愈低。
目前成人血壓的標準值及高血壓的分級，都是一種"共識"而訂定的。
透析病患血壓的監測二、如何測量準確的血壓患者應該坐在有靠背支撐的椅子上，腳放在地板上，裸露出手臂並且放置於和心臟的高度相當的位置。
在測量前的三十分鐘內不能抽菸或吃含咖啡因的食物，在測量前至少要休息五分鐘。
使用大小適合的充氣袋，充氣袋的寬度要大於上臂中段周長的百分之四十，否則所測量到的血壓會偏高。
每間隔兩分鐘測量一次血壓，共測量兩次或更多次，再取其平均值。
透析病患高血壓的發生原因1.水份鹽份攝取過多。
2.腎素分泌增加。
3.因飲食過量、肥胖引起動脈硬化。
4.精神上壓力緊張或心理因素。
5.降壓藥物的清除。
6.交感神經活性過高。
7.透析中鈉離子濃度太高。
(血液透析病患高血壓的注意事項1.每日早晚定時至少測量血壓各一次並做紀錄。
2.按時服用降血壓藥物並積極控制血壓,以避免中風,心肌梗塞的併發症產生, 醫師在選擇降血壓藥物方面,都會將腎友臨床之其他相關系統疾病(例如糖尿病,心臟病,氣喘…)一併列入考慮。
3.調整生活型態，例如：戒菸、飲酒勿過量。
(兩次透析間體重一般不超過3%。
作息規律，睡眠充足，酒要適量，能不喝最好；鼓勵所有患者戒菸及減少每天飽和脂肪的攝取，以改善心血管的健康)。
4.減少攝食高膽固醇和飽和脂肪酸的食物 ,控制油脂攝取量,少吃油炸、油或油酥的食物，及豬皮、雞皮、鴨皮、魚皮等。
5.炒菜宜選用單元不飽和脂肪酸高者如：花生油、菜籽油、橄欖油等)少用和脂肪酸含量高者（如：豬油、牛油、肥肉、奶油等）。
減少飽和脂肪酸(小於每日食用總熱量之7%)和膽固醇(每日小於200毫克)的攝取。
6.少吃膽固醇含量高的食物，如：內臟（腦、肝、腰子等）、蟹黃、蝦等。
膽固醇若過高，則蛋黃每週以不超過二～三個為原則,烤雞或烤肉的汁及紅燒肉的濃湯，均含高量的脂肪，應禁用。
7.放鬆訓練、降低壓力。
8.限制鈉鹽和水份的攝取。
(鹽分的攝取以每日不超過三公克為原則)9. 適度體能活動。
(一星期至少運動三次，每次30分鐘以上)10.透析量足夠。
(將鹽份與水分經過透析充分的移除而達到確實的乾體重，正常透析可以控制好高血壓。
)結論血壓的控制，對末期腎病變的病人而言，是一非常惱人且潛藏許多危機的問題。
因高血壓是造成血管硬化及影響透析病患長期存活的最重要因素，所以對任何高血壓患者均要積極透析的投入與控制。
唯有經由醫師及腎友的通力合作才能化危機為轉機謀得控制血壓的中庸之道。
為何高血壓是透析病患常見的併發症過去30年來洗腎時間縮短洗，腎藥水中鈉的濃度上升，攝取飲食中鈉量上升，抗高血壓藥物的使用增加，血壓上升導致高血壓會增加心血管疾病的風險。
在早期的洗腎病患中，幾乎沒有合併高血壓的病例，縱使服用降血壓藥物 50%~90%的病患仍有高血壓。
鹽份的攝取和高血壓的關係●鹽份攝取後，體內滲透壓上升，經由大腦發出口渴的訊號；之後液體的攝入，細胞外液會增加，身上水份也就增加。
●腎已經減少了70% 鹽份的排泄，因此會造成高血壓。
●在早期，細胞外液擴張。
在晚期，整體的周邊血管阻力上升而造成高血壓。
鹽份攝取-洗腎中體重上升和死亡率的關係●洗腎中糖尿病患占有較高的體重的上升和總死亡-Kimmel PL, Kidney Int 2000 年。
●洗腎病患常有較高的左心房容積和死亡率。
●較高的尿液流量和總死亡率-Tripepi G, J Hypertens 2006年。
●較高的洗腎中體重的上升，心輸出量和總死亡率- Movilli E, Nephrol Dial Transplant 2007年。
●以左心房容積來預測死亡率的起源是基於洗腎中體重的上升- Kalantar-Zadeh K, Circulation 2009年。
要如何成功限鹽呢？醫師認同下面幾點嗎？●鹽分的攝取會造成難以抵抗的口渴和喝水動機。
●洗腎中體重的上升主要導因於鹽分而非水分的攝取。
●體液容積下降是心血管疾病的危險因子(無論有無高血壓)，也是造成高血壓的主因。
●洗腎中的低血壓是因為脫水的速率高於再灌流的速率，而非因為已達乾體重了。
護理人員是衛教成功的關鍵●他/她們會苦口婆心，不斷提醒病人「"鹽份"對病人是有害的」？●他/她們會警告病人「若食入過多的鹽份，造成洗腎中體重的上升，會讓病人血壓下降，甚至有抽筋的可能」？●他/她們會和病人分享他/她們所遇過成功的個案嗎？病人及其家屬我們該如何幫助病人呢？●不厭其煩的規勸。
●衛教病人家屬。
●解釋要適應無鹽飲食(salt-free)須要大約一個月的時間(只要在這段期間能有所堅持，口味的要求會開始改變，慢慢就可以習慣無鹽飲食了！)●能為病人整合資訊，並提供他們討論的機會。
●能夠讓成功的患者和病人分享「過來人」的經驗。
飲食建議●烹飪或飲食的過程確保無鹽。
●無鹽麵包。
●盡量少吃加工食品。
●如果因為某些因素，加工食品的攝取無可避免時，其實也很難有其它解決的辦法,或許可以在選購時，挑一些鹽分含量比較少的食品。
●政府應該會注意這個問題，並對食品中的鹽分含量有所規定和限制。
Ege University Dialysis Center的經驗談-如何執行「體液控制」方法在1993年前，有65%病患使用抗高血壓用藥，洗腎中體重上升超過3公斤，心衰竭情況常發生，並且75%有心肥大的現象；而在洗腎中常有低血壓和抽筋發生，故有些病人被診斷為尿毒性心肌症(uremic cardiomyopathy)，還有許多病患提早要求停止洗腎因為低血壓的發生。
「體液控制」方法●每周12-15小時的洗腎(一星期3次) 。
●洗液中藥水含鈉量135-138 mmol/L。
●逐漸停止高血壓用藥的治療。
●嚴格執行限鹽，讓洗腎中體重增加小於2公斤。
●喝水只要到不渴為原則(不過量或是不夠) 。
●讓乾體重下降直到血壓低於140/90mmHg且心胸比小於0.5。
●有必要時，可以暫時加額外的脫水。
●如果懷疑是腎素依賴性高血壓，可以進行(抗高血壓藥物) captopril試驗確認：1. 如果血壓在給25mg captopril 後恢復正常。
2. 可以用血管張力素轉換酉每抑制劑(AC inhibitors)。
由傳統的處置換成「體液控制」方法有67位高血壓洗腎患者進行抗高血壓療法,停藥之後，血壓並沒有顯著的上升;飲食鈉含量由100-200 mmol/day降到~50mmol/day，再利用超濾法使乾體重下降，直到血壓正常。
「體液控制」方法剛開始的結果：●只有4%的病患須要用抗高血壓用藥。
●沒有病患有水腫和心衰竭的症狀。
●洗腎中低血壓和抽筋的發生率下降。
●血中白蛋白和血紅素上升。
故「體液控制」方法確實有的結果：1. 能讓左心室肥大情況改善。
2. 洗腎患者左心室肥大的顯著盛行率下降。
異型高血壓-病理機轉某位有異型高血壓(paradoxical hypertension)病人連續的三個處置：1. 洗腎+超濾2. 單獨超濾3. 洗腎+ captopril (是一種高血壓藥物)洗腎過程中異型高血壓跟心臟血液輸出率(ejection fraction)上升有關但跟鈣或 A-II (血管張力素II)的上升是沒有關係的。
以超濾法來治療異型高血壓治療結果：●體重低於閾值後，奇異的血壓在洗腎過程中不再上升。
● 7位有奇異的高血壓的病患對治療沒有反應。
(無水腫但有心擴大的現在) ●乾體重下降。
●奇異的高血壓不再出現。
惡性高血壓可以用超濾法治療，且洗腎患者在超濾法後心臟的二尖瓣和三尖瓣逆流消失，21位病患有瓣膜失能問題，(無心衰竭但有心臟變大)而乾體重在慢性超濾幾個月後下降。
超濾法來治療水份過多但心臟血液輸出率低的血液透析病患(low ejection fraction)治療結果：●長期(1~4月)下來減少細胞外液。
●每周三次，一次4~5個小時洗腎。
必要的話，可以延長洗腎的時間或增加單獨的脫水。
脫水的速率為1小時可脫水200c.c-1000c.c的水份。
●平均體重下降12±10公斤。
超濾法後心臟血液輸出率顯著改善治療結果：●所有病人心衰竭的狀況都消失了。
●原來血壓較高的病患血壓降低了；原來血壓較低的病患血壓升高了。
●瓣膜逆流情況消失或是好轉。
●心臟血液輸出率由31 ± 9% 增加到 50 ±9%。
尿毒性心肌病超濾法治療結果：●16歲女孩，洗腎約2.5年。
●血壓95/70 mmHg，腹水，心臟的二尖瓣和三尖瓣嚴重逆流，心臟血液輸出率17%。
●維持4個月的持續慢速超濾(每日的透析或單獨的脫水處置)，體重由41 kg降到29 kg。
●水腫消失，血壓120/80mmHg，心臟血液輸出率63%。
接受「體液控制」方法治療洗腎病人死亡率●一共分析了218位病人，平均追蹤47±34個月。
●只有9位病人需要用抗高血壓藥物。
●死亡率~每年每1,000位病人有68.2位病人死亡。
在接受「體液控制」方法治療下,血壓和死亡率之間的關係●病人收縮壓在101-110 mmHg之間死亡率最低。
●胸部X光測定-水份過多(overhydration) 和死亡率關係成正比。
橫向研究●針對血壓和心臟構造及功能。
(二個洗腎中心 - A中心及B中心比較)●A中心利用「體液控制」的方法。
●B中心用抗高血壓藥物治療。
●在年齡、性別、糖尿病、洗腎時間的長短及洗液的成分都沒有差異。
「體液控制」的方法治療下-心臟構造及功能都比較好治療結果：●心臟擴張的情況較輕微。
●左邊心臟的重量較輕。
●心臟收縮和舒張的功能保存較完善。
前瞻性研究●資料來自六個中心，洗腎病患有高血壓的共有268位。
●以每一個中心為單位，分別隨機配對。
●「體液控制」組。
●「抗高血壓藥物治療」組。
●在第九個月作初步評估。
接受「體液控制」組者血壓較低且比較不須要抗高血壓用藥在體液控制組：●收縮壓由141±15mmHg降 128±11mmHg。
●抗高血壓用藥在第九個月由50% 降到 13%。
心臟擴大和肥厚的降低比率-在體液控制組：(在第九個月)●左心房的體積由58±7降到48±5 mL。