急性心肌梗死的急诊识别
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范
四急性心肌梗死急诊服务流程与规范急性心肌梗死（AMI）是一种严重的心脏病病症，发生时间短暂，病情危重，需要快速、准确的急诊服务。
为了提供高效、安全的紧急救治，医疗机构需要建立流程和规范。
以下是急性心肌梗死急诊服务的一般流程和规范。
一、急诊服务流程：1.病情初步判断：急性心肌梗死患者常出现胸痛、呼吸困难、出冷汗等症状。
急诊医生应立即进行初步判断，确认是否为AMI，并对病情进行评估。
2.紧急召集医疗团队：一旦确认为AMI，急诊医生应立即召集相应的医疗团队，包括心脏科医生、护士、急诊技师等。
3.快速诊断：急诊医生应尽快进行急诊心电图（ECG）检查，以确定心肌梗死的类型和位置。
同时，还应进行血液检查，包括心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T的测定。
4.同步治疗：一旦急诊心电图确诊为AMI，医疗团队应立即采取干预措施，包括给予氧气、解痉、镇痛等。
如果出现心室颤动，应立即进行电除颤。
5.快速转运：AMI患者需要迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建。
转运过程中，患者应监测血压、心率、氧饱和度等指标，并及时进行药物治疗。
6.院前指导：急诊医生要给予家属和患者合理、科学的院前指导，包括告知患者病情严重性、心肌梗死的危险因素、合理的饮食和生活方式等，以预防心肌梗死的再次发生。
二、急诊服务规范：1.10分钟内进行初步判断：急诊医生应在病人到达急诊室后的10分钟内，尽快进行初步判断，识别可能的AMI病例。
2.15分钟内采集ECG：在病人病情初步判断为AMI后的15分钟内，最好能进行急诊心电图检查（ECG），以尽快确定AMI类型和位置。
3.30分钟内采样：为尽早进行AMI诊断，要求在急诊心电图确定为AMI后的30分钟内进行心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的检测。
4.60分钟内转运：将AMI患者迅速转运至冠脉介入治疗中心进行血管通路重建，最好在发病后60分钟内完成转运。
5.门到球计时：根据国际标准，要求门到球（即急诊室到冠脉介入手术室）的时间在90分钟以内。
急性心肌梗死的诊断和治疗
③ 坏死型Q 波：一般≥0.04秒，深于1/4R波，或为QS波。
AMI的诊断
AMI的诊断标准：
乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH 1－5)、
α羟丁酸脱氢酶(α－HBDH)、
丙酮酸激酶(PK) 等。
AMI的血清心肌标记物及其检测时间
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肌红
肌钙蛋白
CK CK-MB AST*
蛋白 cTnI cTnT
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NQMI
QMI
图1 AMI的病理生理特点
临床表现
症状 （与心绞痛相似，有下列不同之处）
a . 疼痛更剧烈，可呈压榨性，有濒死感、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗 、恶心、呕吐或眩晕等；
b . 持续时间更长，常达20分钟以上，甚至达数小时；
c . 疼痛的部位更广泛，除胸骨外还可以涉及到整个心前区、非典型疼痛部位如上腹部、颈咽部及背 部，罕见头部及下肢；
急性心肌梗死的定位诊断
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
梗塞部位 心电图出现特征性改变的导联
可能的梗塞相关动脉
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前间壁
V1 V2 V3
左前降支的室间隔支
前侧壁
V5 V6 I avL
左前降支对角支,左回旋支的钝缘
急性心肌梗塞的诊断及急诊处理
间接指征： 主要标准： 1、溶栓开始后2小时内，抬高最
显著导联ST段迅速下降≥50％； 2、血清CK－ MB酶峰提前在发病14小时以内或CK于16小时 以内。
次要标准：1、胸痛于溶栓后2—3小时基本 消失；2、溶栓后2～3小时内出现加速性室性 自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失， 下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻 滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独 判断血管再通。
2004.9.24
心原性休克的治疗对策
对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物 治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中 少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临 床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻 受累心肌的负荷，能明显提高存活率。 对并发心源性休克患者直接PTCA治疗可使 死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。 尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可 即刻行补救性PTCA。
2004.9.24
选择病例时应注意除外：
活动性出血（胃肠道溃疡、咯血） 2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍 ≥21.3／13.3kPa（160／100kPa）。 脑出血或蛛网膜下腔出血史，＞6小时至 半年内有缺血性脑卒中。 各种血液病、出血性疾病或有出血倾向 者。 有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。
2004.9.24
院前溶栓治疗的参考方案
溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血 凝血时间。 溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15--0.3g，溶栓后连 服3日，后改服50一150mg长期使用。 静脉用药种类和方案：尿激酶（UK）方案： 100一150万IU加入100ml生理盐水中，30分钟 内静脉滴入。 UK滴完后4小时静滴肝素800~1000IU／小时， 维持5天。
2004.9.24
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
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IVC期收缩开始时去充盈
去充盈益处
•降低后负荷
•缩短IVC期
•增加每搏输出量
•增加心脏前向输出量
急性心肌梗死急诊PCI
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适 应 证
急性心肌梗死急诊PCI
• 心源性休克 • 休克前综合征 • 大面积MI • 不稳定型心绞痛 • 顽固性室性心律 失常 • 感染性休克 • 心脏破裂
• 心源性休克：死亡率>30% • 无复流：死亡率16% • 心脏破裂：几乎100%
急性心肌梗死急诊PCI
第9页
延迟治疗就是否定治疗
症状识别 呼叫抢救系统 院前处理
急诊科
心导管室
急性心肌梗死急诊PCI
心肌细胞丢失增加
再灌注治疗时间延迟
第10页
急性心肌梗死急诊PCI
第11页
为何要判断IRA解剖部位?
DES
Thrombus Removal and
Distal Embolization
Protection Devices
第6页
直接PCI优点
• 适应证扩大 • 即刻确定冠脉解剖和
左室功效
• 早期危险分层 • 快速开通闭塞血管，
恢复正常血流
• 再缺血、再梗死和再
闭塞发生率低
• 高危患者存活率高 • 再灌注损伤和心脏破
急性心肌梗死急诊PCI
急性心肌梗死急诊PCI
第1页
为何要治疗STEMI？
• 已成为常见疾病 • 死亡率高（30%） • 即使存活，心功效差
急性心肌梗死急诊PCI
第2页
STEMI治疗方法
• 急性心肌梗死死亡率:30% • 静脉溶栓可降低到15%-20% • 急诊PCI深入降低到5%-7% • 急诊CABG
急性心梗的分诊流程与护理
急性心梗的分诊流程与护理英文回答：Acute myocardial infarction (AMI), commonly known as heart attack, is a medical emergency that requires prompt triage and nursing care. The triage process for AMI involves a series of steps to quickly identify andprioritize patients for appropriate treatment. The nursing care for AMI patients focuses on relieving symptoms, preventing complications, and promoting recovery.Triage Process for Acute Myocardial Infarction:1. Initial Assessment: When a patient arrives at the emergency department with symptoms suggestive of AMI, a quick initial assessment is performed. This includes evaluating vital signs, conducting a brief medical history, and performing a physical examination.2. Electrocardiogram (ECG): An ECG is performed as soonas possible to confirm the diagnosis of AMI. It helps identify characteristic changes in the heart's electrical activity that occur during a heart attack.3. Cardiac Biomarkers: Blood samples are taken to measure cardiac biomarkers such as troponin levels. Elevated troponin levels indicate damage to the heart muscle and support the diagnosis of AMI.4. Risk Stratification: The patient's risk of complications and adverse outcomes is assessed based on various factors such as age, medical history, and presenting symptoms. This helps determine the appropriate level of care and treatment.5. Reperfusion Therapy: If the patient is eligible, reperfusion therapy is initiated promptly. This involves either thrombolytic therapy or primary percutaneous coronary intervention (PCI) to restore blood flow to the blocked coronary artery.Nursing Care for Acute Myocardial Infarction:1. Pain Management: Chest pain is a common symptom of AMI. Nurses administer appropriate pain medications to relieve discomfort and promote patient comfort.2. Oxygen Therapy: Supplemental oxygen is provided to maintain adequate oxygenation and relieve myocardial ischemia.3. Monitoring and Assessment: Continuous cardiac monitoring is essential to detect any changes in heart rhythm or signs of complications. Frequent assessments of vital signs, oxygen saturation, and pain levels are performed.4. Medication Administration: Nurses administer prescribed medications such as antiplatelet agents, beta-blockers, and anticoagulants to prevent further clot formation and reduce the risk of complications.5. Emotional Support: AMI can be a distressing experience for patients. Nurses provide emotional support,reassurance, and education to help patients cope with the diagnosis and promote psychological well-being.6. Education and Discharge Planning: Nurses educate patients and their families about lifestyle modifications, medication adherence, and the importance of follow-up care. Discharge planning includes arranging appropriate cardiac rehabilitation programs and scheduling follow-up appointments.中文回答：急性心肌梗死（AMI），通常称为心脏病发作，是一种需要迅速分诊和护理的医疗紧急情况。
急性心肌梗死的诊断和治疗指南
治疗 :一般治疗
• 饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛
消失，然后给予流质、半流质饮食， 逐渐过渡到普通饮食。所有AMI患者均 应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用 力所致的心脏破裂或心律失常、心力 衰竭。
再灌注治疗--溶栓治疗
• 溶栓治疗的根据：
• 冠脉粥样硬化班块破裂后形成血栓，引起急性 冠脉闭塞，导致ST段抬高的AMI。而冠脉急性 闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗，大约6h。 在该时间窗内使冠脉再通，可挽救频死的缺血 心肌。越早进行溶栓，降低死亡率效果越明显， 但对6~12h仍有胸痛及ST段抬高的患者进行溶 栓治疗仍可获益。溶栓治疗受益的机制包括挽 救心肌和对梗死后心肌重塑的有利作用。
• 可疑主动脉Leabharlann 层；• 入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg ）或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂 量的抗凝药[国际标准化比率（INR）2~3]，已 知的出血倾向；
• 溶栓治疗的禁忌证和注意事项：
• 近期（2~4周）创伤史，包括头部外伤、创伤 性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复 苏；近期（<3周）外科大手术；
迅速评价初始18导联心电图：
• 对非ST段抬高，心电图高度怀疑缺 血（ST段下移、T波倒置）或有左 束支阻滞，临床病史高度提示心肌 缺血患者，应入院抗缺血治疗，并 作心肌标志物及常规血液检查。
• 对心电图正常或非特征性心电图改变 的患者，应在急诊科继续对病情进行 评价和治疗，并进行床旁监测（心电、 心肌标记物、超声心动图）。超声心 动图可在缺血损伤数分钟内发现节段 性室壁运动障碍，有助于AMI的早期 诊断，也有助于鉴别诊断。床旁监护 一直坚持到最后评估有无心肌缺血或 心肌梗死证据，再决定继续观察或入 院治疗。
急性心肌梗死诊断
来主要有 ：①以心脏以外的临床表现为首 发症状 或主要症状 ；②疼 痛 部位 改变 ，从咽喉部到上腹部之间疼痛均有 可能；③胸痛不 明显或无 疼痛 ，多见于高 龄和糖 尿病患者 ，小面积梗死在整个病程 中也可无疼 痛 ；④不少急性心肌梗死 可表 现为心脏停搏或猝死 ，尤其是 当发生在
不能平卧 ，双肺满布哮鸣音伴少量湿哕音。值班医师给予 氨茶碱０ ５ ．ｇ ２
如各种 类型 的心动 过缓、窦性心动过速 、心室纤颤等 ，都 会使患者发
生晕厥或抽搐 。当遇 到这种情 况时 ，应立即给予体外心脏按压 ，待患 者苏醒后 ，及时送医院诊治 。
对疑似急性心肌 梗死患者 ，一定要及 时做心 电图检查 ，并注意及
急性心肌梗死诊断
孙 爱 国
【 关键 词】 心肌梗死
中 图分类号 ：Ｒ４ ． ２ ５２ ２
文 献标识 码 ：Ｂ
文章编号 ：１７— １４ （００ ３ ０ ７— ２ ６ １ ８９ ２ １）１－ ２６ ０
显 狭窄 ，严重钙化或纤维化也较少见 ，发病前后做冠状动脉造 影可 以 “ 正常 ”或仅表 现为轻至中度狭窄故极易误诊 ；④冠状动脉持久性痉 挛 引起的 急性心 肌梗死患者 中，青年患者多见 ；⑤青年 发病患者多有 家族史 ，呈一定 的遗传性 ；⑥发病 年龄较低的心肌梗死 中，病 因以先 天性冠状动脉畸形 、风 湿性疾病多见 ，而并非因动脉粥样硬化所致。
剧烈者 ，应该注意 以下情况 ：凡是年 龄在４ 岁以上 患者 ，出现面色苍 ０ 白，脉搏弱 ，出现原因不 明的大汗淋漓 、血压 下降等休克表现时 ；年 老患者突然出现呼吸困难 ，端坐呼吸 ，发绀 ，并有 粉红色泡沫痰 或咯
能，根据 临床症状无法鉴别时 ，应即使做心 电 出现胸腹部可疑症状 时，应考虑发生急性心肌梗死的可
心肌梗死的识别与急救
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13
超声心动图
二维和M型超声心动图有助于了解心室 壁的运动和左心室功能,诊断室壁瘤和乳 头肌功能失调等。
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14
实验室检查
（1）血液检查 （2）血清心肌坏死标志物:
心肌肌钙蛋白Ｉ（cTnI）或T（cTnT）
➢ 口服给药 吞服
Content 03
含服
嚼服
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冲服
•29
Nurse B: Open vein、Draw off blood、Drug
➢ 静脉注射
吗啡 3mg 静脉注射,必要时间隔5min重复一次,总量不宜
超过15mg 。
同时密切观察呼吸、面色的变化,以防药物对呼吸循环的
抑制。
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心肌梗死的识别 与急救处理
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1
痛彻心扉的感觉
恶心
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头痛 腹痛 压榨性疼痛
刀割腹样痛疼痛 撕裂腹样痛疼痛
2
小疼痛可能引起大疾病
• 牙疼
• 胃疼
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3
猛于虎的致命胸痛
• 致命疼痛——主动脉夹
层究竟多可怕
主动脉夹层患者通常表现为重度 尖锐或“撕裂”样的后胸部或背
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Subject Objectives（目标）2021/3/29来自22合理的院前急救系统
• 院前急救系统布局合理、反应迅速、良好的医 疗急救条件;
• 与接收医院进行密切合作,形成院前和院内紧 密衔接的绿色通道;
急性心肌梗死急诊服务流程与规范
急性心肌梗死急诊服务流程与规范急性心肌梗死的急诊服务流程和规范包括急诊就诊、120急救和他院转来的可疑缺血性胸痛。
急诊科在1分钟内进行病情检诊、分诊、登记分类和分级，然后进行紧急评估，包括检查是否有气道阻塞、呼吸异常、有无脉搏和神志是否清楚等。
对于气道阻塞或呼吸异常，需要清除呼吸道异物并保持气道通畅。
如果没有呼吸和脉搏，则需要进行气管插管和心肺复苏。
如果情况稳定，需要进行快速评估，包括高吸氧、完成12导联心电图、阿司匹林300mg嚼服、硝酸甘油0.5mg舌下含服，无效5-20ug/min等。
在10分钟内，需要回顾初次的12导联心电图，根据情况进行辅助治疗，如β-受体阻滞剂、氯吡格雷、普通肝素/低分子肝素、血管紧张素转化酶抑制剂和他汀类等。
如果是ST段抬高性心肌梗死（STEMI），需要进行溶栓治疗。
如果胸痛发作时间≤12小时，入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟，需要收住监护室进行危险分层。
如果情况进展为高中危，需要进行心绞痛或肌钙蛋白的检测。
如果没有心肌梗死或缺血证据，可以出院。
对于LBBB，需要进行辅助治疗药物。
β-受体阻滞剂：普萘洛尔每次10-30毫克，每日3-4次或缓慢静脉注射1-3毫克；美托洛尔每日6.25-25毫克，分3次服用。
普通肝素每次60微克/千克静脉注射，后续每小时静脉滴注12微克/（千克·小时）；低分子肝素每次皮下注射3000-5000单位，每日两次。
___拮抗剂：阿昔单抗每次0.25毫克/千克静脉推注，继以每小时10微克/（千克·小时）静脉滴注12小时；替___每次10微克/千克静脉推注，继以每小时0.15微克/（千克·小时）持续48小时。
ACEI/ARB：卡托普利每日6.25毫克，分3次服用；氯沙坦每日50-100毫克，每日一次；___每日150-300毫克，每日一次。
他汀类：洛伐他汀每日20-40毫克，每晚一次；普伐他汀每日10-20毫克，每晚一次；辛伐他汀每日20-40毫克，每晚一次。
急性心肌梗死的识别和救治
52医药健闻急性心肌梗死的识别和救治董鹤萍 （上海市浦东新区浦南医院，上海 200125）患者胡某近期单位工作比较忙，连续加班通宵，有些疲惫。
虽然感觉肩背部稍微有些牵扯疼痛，但没在太在意。
结果一天夜突发胸痛，持续绞痛不适，大汗淋漓，被“120”紧急送医院抢救。
医生告诉家属，胡某是急性心肌梗死发作。
急性心肌梗死是心血管疾病中最常见、致死率最高的一种疾病，由供应心肌的冠状动脉出现急剧堵塞，造成心肌细胞缺血、缺氧所致。
即便患者没有因急性心梗死亡，但日后出现心衰及心律失常等并发症的可能性也很高。
因此，在日常生活中应对可能出现的急性心梗等症状加以重视，早期识别，尽早就医，提高急性心梗的治愈率，改善生活质量。
急性心肌梗死的主要表现50%~80%的患者在发病前数天有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。
一旦发作，常表现为突然、剧烈的胸骨后或心前区压榨性疼痛，少数患者可出现咽喉部紧缩感，下颌部、牙齿疼痛，左上肢或剑突下疼痛。
持续半小时以上，甚至可达数小时或数天，且休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。
但也有些患者仅表现出轻微的胸闷、上腹部堵闷不适、恶心、憋气等症状。
糖尿病、闭塞性脑血管病或心衰的老年患者易出现无痛性心梗，容易漏诊。
临床急性心肌梗死的诊断标准，必须至少具备下列三条标准中的两条；（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。
此外，还需识别急性心肌梗死和心绞痛的不同。
胸痛特点不同心绞痛多为胸骨后压榨性或窒息性疼痛，常出现在劳力、情绪激动、受寒等诱因下，疼痛时间短，多在15 min 以内，口服急救药物可有效缓解疼痛。
急性心肌梗死的疼痛除可发生在胸骨，也可出现在上腹部，且疼痛更加剧烈，多无明显诱因，疼痛时间长，可达数小时或1~2 d ，口服急救药物疗效较差或无效。
伴随症状不同急性心肌梗死可出现呼吸困难、肺水肿等表现，动脉血压常降低，甚至可发生休克，而心绞痛通常无此症状。
急性心肌梗死(AMI)的诊断新标准及急诊处理更新
MI全球定义（第3版）
急性心肌梗死定义
当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏 死证据时，应被称为“心肌梗死”。 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗 死。
AMI诊断标准
The term acute myocardial infarction (MI) should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with acute myocardial
CK
骨骼肌 > 心肌 > 脑，消化道 > 肺，肾 > 肝，脾
CK-MB
++ +++ +
-
-
CK-MM
+++ + -
-
-
CK-BB AST LDH
- - ++
+
-
心肌 > 肝 > 骨骼肌 > 肾 > 胰 > 脾 > 肺 > 红细胞
肾 > 心肌 > 骨骼肌 > 胰 > 脾 > 肝 > 肺 > 红细胞 > 脑
合并ECG其他异常的改变 掩盖了AMI的变化
陈旧性心肌梗死 束支阻滞
右束支阻滞 左束支阻滞 左前分支阻滞
室性异位心搏(或节律)
临床意义
存在AMI，但心电图未必能见到特征性改变。这 强烈提醒我们：
心电图正常不能排除AMI 心电图不是诊断AMI的特异指标
传统的心肌酶谱
心肌酶名称
分布的主要器官和组织
缺血性胸痛
急性心肌梗塞的早期识别及急诊处理.pptx
一、 急性心肌梗塞的早期识别
一、 急性心肌梗塞的早期识别 症状：约2/3病人发病前数天有先兆症状，最常见为心绞痛，其次是
上腹疼痛，胸闷憋气，上肢麻木，头晕，心慌，气急，烦躁等，其中心绞 痛一半为初发型心绞痛，另一半原有心绞痛，突然发作频繁或疼痛程度加 重，持续时间延长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴有恶 心，呕吐，大汗，心动过速。 少数急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全，休克， 猝死及心律失常等为首发症状，无疼痛症状也可见于以下情况： ①伴有糖尿病的病人。 ②老年人。 ③手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者。 ④伴有脑血管病的病人。 ⑤脱水，酸中毒的病人。
急性心肌梗死的诊断：急性心肌梗死可根据肯定的心电图演变，血清酶升高，胸
痛等临床症状进行诊断。 1.病史：典型的临床症状是出现严重而持久的胸痛，有时病史不典型，疼痛可以轻微 或缺如，可以主要为其他症状。 2.心电图：持久的Q波或QS波，以及持续24h以上的演进性损伤电流，这些肯定性改 变出现时，仅依据心电图即可作出诊断，不肯定性心电图改变包括：①静止的损伤电流。 ②T波对称性倒置。③一过性病理性Q波。④传导障碍。 3.血清酶：包括血清酶浓度的序列变化，开始升高和继后降低，这种变化必须与特定 的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系，心脏特异性同工酶（CPK-MB，LDH） 的升高亦认为是肯定性变化，不肯定改变为开始浓度升高，但不伴有随后的降低，不能取 得酶活力曲线。 （1）明确的急性心肌梗死：如出现肯定性心电图演变和（或）肯定性血清酶变化， 无论病史典型或不典型，都可诊断为明确的急性心肌梗死，心电图有肯定性改变者，心肌 梗死常属于透壁性类型，急性心内膜下心肌梗死由于不伴有Q波，甚至ST段与T波改变也 不很明显，故主张依靠血清酶以肯定诊断。 （2）可疑的急性心肌梗死：对有典型或不典型病史的病例，不肯定性心电图改变持 续24h以上，伴有或不伴有酶的不肯定性变化，都可诊断为可能急性心肌梗死。
急性心梗识别和急诊急救流程
Door-to-Device时间控制示范医院的特点 1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力 2. 创新而有效的诊疗流程 3. 灵活执行诊疗流程 4. 强硬的临床领导者 5. 合作团队 6. 对时间控制的监督、问题分析和解决 5. 面对挫折不懈努力的团队文化
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
最常见的最需要首先排 除的是 急性冠脉综合征
引起的胸痛
STEMI Definition --2013
• STEMI定义：与心肌缺血症状相关的持续性心电图ST段抬 高和心肌坏死生物标志物后续释放为特征的临床综合征。
STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocardial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间
as soon as possible
患者相关延迟
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
• 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 联系急救系统
FMC: first medical contact
急救系统
医院
• 快速启动 • EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标
总缺血时间：每一分钟都有意义
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其他止痛方法
• 吗啡 3 - 5 mg IM / IV / IH • 止痛的二线药物 • 通常对低血压患者的血压影响不明显 • 尤其适用于疼痛所致的焦虑患者
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吗啡
• 功效
– 阿片类止痛药 – 抗焦虑 – 扩张容量血管，减
少静脉回流
• 注意
– 低血压 – 可能有呼吸抑制
.13ຫໍສະໝຸດ 司匹林• 非肠溶阿司匹林 300 mg，尽快嚼服 • 阿司匹林过敏患者避免使用 • 12小时之内服用足够剂量的阿司匹林的患
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6
病例
• 一个具有典型ACS症状的病人到急诊，疼痛持续不 缓解
• 完成常规体格检查 • 否认高血压、糖尿病、
心衰或其他病史
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2-4L/分
初始处理
• 鼻导管吸氧 2-4 L/分，维持SaO2 ≥ 94%
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8
吸氧
• 功效
– 提高心肌氧供 – 提高向心外阻滞氧输送
• 注意！！！
– COPD患者吸入高浓度氧可能会一起呼吸抑制
• 包括阿昔单抗、替罗非班和埃替非巴肽 • 抑制血小板聚集，对PCI治疗有获益 • 根据体重调整剂量
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辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
• 注意
– 出血 ＜ 6 W – 2年内发生脑出血 – BP＞200/100mmHg – 6周内外科手术 – 血小板＜100,000
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再灌注治疗——溶栓
急性心肌梗死的急诊识别
开平市中心医院急诊科 吕远军
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1
急性冠脉综合征（ACS）
心电图
非ST段抬高的ACS（NSTACS）
STEACS
坏死标志物
UA
NSTEMI
STEMI
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2
急性心肌梗死分类
• 1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原发性冠脉事 件引起的缺血所导致的自发性心肌梗死
• 2型：由冠脉痉挛、贫血和低血压所致氧供需不平衡引起 的缺血所导致的心肌梗死
• 完成12导联心电图，尽快交给主管医生
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9
止痛
• 使用硝酸甘油缓解进行性缺血和止痛
– 舌下含化（片剂） – 外用（贴膜） – 静脉滴注（针剂）
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10
硝酸酯类
• 功效
– 扩张容量血管，减 少静脉回流
– 降低心肌氧耗 – 扩张冠状动脉
• 注意
– 低血压（收缩压＜ 90mmHg）
– 同时使用万艾可、 西力士和艾力达为 使用禁忌
• 3型：心脏性猝死伴缺血症状，伴新发ST抬高或LBBB，或 血管造影或尸检证实冠状动脉内血栓，死亡之前已获取血 样标本
• 4a型：PCI相关的心肌梗死 • 4b型：支架内血栓形成导致的心肌梗死 • 5型：CABG相关的心肌梗死
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3
1型和2型急性心肌梗死的诊断标准
• 至少检测到1次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和/ 或下降）超过正常范围上限的第99百分位数，并至少伴有 以下1条缺血表现：
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36
老年男性，有COPD病史，近一周发生胸闷憋气，由外院转入， 示V3胚胎r识别心肌梗死
V3出现胚胎r
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37
R波改变——振幅增高
• V1－V3R波振幅的异常升高
– 出血 – 肝素诱导的血小板减少
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20
辅助抗凝——氯比格雷
• 商品名波利维，为血小板聚集的抑制剂，主要治 疗ACS
• 负荷量 300 mg，然后 75 mg/d • 注意
– 副作用与阿司匹林相似，与阿司匹林合用会轻度增加 出血风险
– 不宜用于外科手术治疗之前
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21
辅助抗凝——GPIIb/IIIa抑制剂
– 药物过敏 – 急性失代偿性心力衰竭 – HR ＜ 60 – SBP ＜ 90
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18
β阻滞剂
• 功效 – 减少心肌的工作负 荷和氧需 – 控制心率
• 注意
– 急性失代偿性心力 衰竭
– HR ＜ 60 – SBP ＜ 90
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19
辅助抗凝——肝素
• 肝素包括低分子肝素（LMWH）或普通肝素 • 作为溶栓和PCI的辅助治疗 • 预防DVT • 注意
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26
急诊室AMI的治疗目标
• STEMI：
– 达到快速而又完全梗死血管再灌注，减少MI复发的风 险
– 降低晚期并发症的风险（如心衰）
• Non-STEMI：
– 缓解缺血性疼痛 – 预防缺血复发和MI – 降低晚期并发症的风险（如心衰）
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27
急诊心肌梗死的心电图特点
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28
Q波
• 在急诊，典型的病理性Q波对AMI的诊断和早期决 策意义有限
q波消失
• V5和V6导联原有的q波消失，提示室间隔心 肌坏死
• 除外预激综合征和LBBB
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33
2020/6/22
33
R波变化——胚胎型r
• r波纤细、无宽度 • 常出现V1、V2和/或V3导联 • 对心肌坏死的诊断具有高度特异性
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34
5月18日7:5胚6胎amr
r波很高、但纤细无宽度
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35
5月18日8:30am
• 尿激酶、rt-PA和瑞普替酶 • 症状出现在12小时之内，EKG有AMI的表现 • 高龄患者溶栓的风险增加 • 目标：D2N 30 分钟 • 如果在90分钟内能实施PCI，则考虑PCI治疗 • 适应症和禁忌症
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24
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25
再灌注治疗——PCI
• 与溶栓相比，提高存活率并减少出血的风 险
• 适合于某些溶栓禁忌的患者 • 目标：D2B 90分钟 • 有经验的介入团队能更好的改善结局
• R波或r波消失可形成QS波 • Q波的深度与心肌梗死的程度无关 • 左室肥厚、肺气肿、左束支阻滞和B型预激综合征
时，在右胸导联可以出现QS波
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29
微小q波
• V1-V3导联出现任何微小q波，应怀疑心肌 坏死
• 胸廓畸形有时也可能出现
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30
V1、V2出现微小q波
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31
V2胚胎r和微小q波
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32
者不必服用
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14
阿司匹林
• 功效
• 注意
– 环氧化酶的抑制剂， 降低前列腺素的活 性
– 减少血小板聚集
– 活动性消化性溃疡 – 阿司匹林过敏
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15
MNOA
• 吗啡（M） • 氧气（O） • 硝酸甘油（N） • 阿司匹林（A）
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16
ACS的初始治疗
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17
β阻滞剂
• 美托洛尔 5 mg IV Q 5min×3次 • 使用禁忌：
•
心肌缺血症状
•
心电图新发的缺血表现（新发的ST-T改变或新发LBBB）
•
心电图出现病理性Q波
•
影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部
是比活动异常
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4
心肌梗死后心脏标志物的出现时间曲线
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5
• PCI相关的心肌梗死（4型）心脏标志物升高要大 于正常范围上限的第99百分位数的3倍
• CABG相关的心肌梗死（5型）心脏标志物的升高要 大于正常范围上限的第99百分位数的5倍