病人自带药品知情和单位免责告知书

广南县皮防站病人自带药品输液、注射知情同意

及本站免责告知书

姓名：性别：身份证号：

籍贯：现住所：

联系电话：诊断：

药品名称：药品来源：

凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人更为明显，其不良反应可引起各种后果。如：输液反应、过敏反应、消化道症状、神经精神症状和心肺肾肝等重要器官损害及毒副作用。

医生难以辨别药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范。因此，本站原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有文山州皮肤病防治所的病历、注射单（治疗单）、购药发票者（此三者相符并缺一不可），应病人或其监护人要求签字（摁手印）后可以进行输液或注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射剂、抗癌药物、有特殊治疗条件要求的药品除外）。依据《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》等有关法律法规的规定，由此发生的一切后果，广南县皮防站医护人员不承担责任。

医生签名： 20 年月日

经过医生告知，已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在广南县皮防站输液、注射自带药品，并愿承担由此产生的风险及不良后果，医护人员不承担医疗及法律责任，签字为证。

病人意见：病人签名：

监护人意见：监护人与病人关系

监护人签名：

20 年月日

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