护理整体病历[内容详细]
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人史：生于江苏省海安县，1963年迁入江西抚州，否认疫区居留史，无H7N9疫区居留史，无活禽接触史，否认特殊化学品及放射线接触史。否认吸烟及饮酒史。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T：36.9℃P：102次/分R：22次/分BP：132/70mmHg
□使用降压（各1分） √□ICU（＞4分）
总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分
对疾病的认识：认识
照顾者对疾病的认识：基本了解
入院宣教：已完成
方法：讲解
宣教对象：配偶
接受能力：能接受
主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。
肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：无外痔，无脱肛，无肛瘘。
脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。无杵状指、趾，双下肢稍水肿。
头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。耳：耳廓外形正常，未见分泌物。鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。心：视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
皮肤黏膜：颜色：正常
弹性：正常
完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单
排尿：留置尿管
排便：其他
压疮危险因素评估：
感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）
活动方式：wenku.baidu.com床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）
营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）
总评分：9分
跌倒/坠床危险筛查项目：
□年龄＞75或小于5岁（1分） □意识障碍（2分）
□老年痴呆（1分） □智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分） □眩晕、头晕、乏力（2分）
□体位性低血压（1分） □视力退化（1分）
□听力退化（1分） □尿频尿急（1分）
□腹泻（1分） □使用助步器（2分）
□关节僵硬变形（1分） □行动不便、步行不稳（2分）
□肌力下降（2分） □瘫痪（1分）
□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）
护
理
整
体
病
历
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652
民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染
入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00患者入院方式：病床
入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年
体温：36.9℃ 脉搏：102次/分 呼吸：22次/分 血压：132/70mmHg体重：卧床 身高：卧床
意识：清楚
面部表情：正常
精神状态：良好
语言沟通：其他
既往史：无药物过敏史：无
饮酒史：无
吸烟史：无
是否生活在吸烟环境中：否
饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整
食欲：正常
睡眠：其他
自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日
入院记录
姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652
姓名：于东和职业：离休
性别：男工作单位：临川区妇保医院
年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号
婚姻：已婚供史者：患者家属
出生地：江苏省入院日期：2016年08月12日10时00分
大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。
腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
民族：汉族记录日期：2016年08月12日12时30分
主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。
婚育史：适龄结婚，子女及配偶体健。
家族史：家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T：36.9℃P：102次/分R：22次/分BP：132/70mmHg
□使用降压（各1分） √□ICU（＞4分）
总分＞=4分或ICU患者提示为高危人群 总评分： 4 分
对疾病的认识：认识
照顾者对疾病的认识：基本了解
入院宣教：已完成
方法：讲解
宣教对象：配偶
接受能力：能接受
主要护理措施：1.密切观察患者神志及生命体征变化，保持呼吸道通畅。
2.合理输液，严密监测尿量。
3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。
既往史：患者发现高血压病30余年，最高血压不详，长期口服“依那普利片或苯磺酸氨氯地平片”控制血压，平素血压控制尚可，近几年血压不高，未再服用降压药。否认糖尿病否认冠心病，50年前曾患“肺结核”在福建省莆田医院治疗（具体不详），否认肝炎、菌痢、伤寒等传染病史，2007年行腰椎间盘突出减压术，无输血、外伤史，否认青霉素、食物、头孢菌素过敏史，预防接种史不详。
肛门、直肠和外生殖器：阴毛分布正常，外生殖器发育正常，肛门：无外痔，无脱肛，无肛瘘。
脊柱四肢：脊柱后凸，活动受限，无压痛及叩击痛。四肢活动受限，无畸形，关节无红肿。无杵状指、趾，双下肢稍水肿。
头部：头颅：头形正常，头皮正常，眼：眼睑无浮肿，眼球无凸出及凹陷，睑结膜稍苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，视力检查不配合。耳：耳廓外形正常，未见分泌物。鼻：鼻外形正常，无分泌物，无鼻翼煽动。口腔：口唇红润，口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下抢发感，叩诊，双肺叩诊呈过清音。听诊：双肺呼吸音低，两下肺可闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导不配合。心：视诊：心率：102次/分，率齐，心音低钝，P2＞A2。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
皮肤黏膜：颜色：正常
弹性：正常
完整性：不完整部位：多处大小：见护理记录单
排尿：留置尿管
排便：其他
压疮危险因素评估：
感觉：严重丧失（2分）潮湿：潮湿（2分）
活动方式：wenku.baidu.com床不起（1分）活动能力：完全不能移动（1分）
营养：不足（2分）摩擦力/剪切力：已存在问题（1分）
总评分：9分
跌倒/坠床危险筛查项目：
□年龄＞75或小于5岁（1分） □意识障碍（2分）
□老年痴呆（1分） □智力障碍（1分）
□躁动、躁狂（2分） □眩晕、头晕、乏力（2分）
□体位性低血压（1分） □视力退化（1分）
□听力退化（1分） □尿频尿急（1分）
□腹泻（1分） □使用助步器（2分）
□关节僵硬变形（1分） □行动不便、步行不稳（2分）
□肌力下降（2分） □瘫痪（1分）
□过去一年或住院中曾发生过跌倒或坠床（1分）
护
理
整
体
病
历
江西中医药高等专科学校
范悦琪
患者入院护理评估单
姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652
民族：汉职业：退休干部文化程度：大专以上入院诊断：肺部感染
入院日期、时间：2016-8-12 10:00:00患者入院方式：病床
入院主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余，再发加重半年
体温：36.9℃ 脉搏：102次/分 呼吸：22次/分 血压：132/70mmHg体重：卧床 身高：卧床
意识：清楚
面部表情：正常
精神状态：良好
语言沟通：其他
既往史：无药物过敏史：无
饮酒史：无
吸烟史：无
是否生活在吸烟环境中：否
饮食：流质
营养：正常口腔黏膜：完整
食欲：正常
睡眠：其他
自理能力：重度依赖
活动：活动受限部位：多处体位：强迫体位
4.严格执行手卫生。
评估人：范悦琪2016年8月12日
入院记录
姓名：于东和性别：男科室：新院ICU床号：1911住院病历号：00275652
姓名：于东和职业：离休
性别：男工作单位：临川区妇保医院
年龄：84岁住址：上顿路龙津路19号
婚姻：已婚供史者：患者家属
出生地：江苏省入院日期：2016年08月12日10时00分
大动脉及血管：周围血管征：毛细血管搏动征阴性、股动脉未闻及枪击音。
腹部：视诊：腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。腹壁未见腹纹、静脉曲张、疝、手术瘢痕，脐正常，腹式呼吸存在。触诊：腹部柔软、无液波震荡，腹壁未触及肿块，无压痛，无反跳痛，无肌紧张。肝脏肋下未触及。胆囊未触及。脾脏未触及。肾未触及。叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第6肋间，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音弱，1次/分，无气过水音，未闻及腹部血管杂音。
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。毛发状况：稀疏。皮肤湿度正常，皮温正常，弹性正常，有水肿，压陷性水肿，无肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。
民族：汉族记录日期：2016年08月12日12时30分
主述：反复咳嗽咳痰、气促40年余、再发加重7个月。
现病史：患者有慢性咳嗽咳痰、气喘病史40年余，逢寒易出现咳嗽、咳痰、胸闷症状，7个月前症状加重，在临川区第一人民医院ICU住院治疗，反复发热，体温在38摄氏度以下，痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，3个月前转我院。入院后予抗炎、化痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于2016年04月25日行气管切开，血培养示溶血葡萄球菌，清洒假丝酵母，已行多重耐药菌隔离措施，现患者仍机械通气，因医保中结，今日出院后再次重新入院。此次起病来，患者精神、睡眠一般，鼻饲流质，留置导尿，大便正常，体重未测。