肌腱缝合技术

肌腱的缝合和固定技术
411医院骨科讲座
鹅颈畸形( swan-neck deformity ) 钮孔畸形( boutonniere deformity )
根据外伤史，受伤部位，各指关节屈曲障 碍情况，能够判断各指是深腱还是浅腱(拇 指是长腱或短腱)断裂及断裂属于哪个区。
屈指肌腱分区 Verdan分类
Ⅰ区：手指中节指浅屈肌止 点到末节指深屈肌的止点 间，拇指为近节中部到拇 长屈肌腱止点。 Ⅱ区：中节指骨中部至掌骨 颈部，常被称为“无人 区”(no man’s land)， 拇指为近节指骨颈到掌骨 颈，即腱鞘区。 Ⅲ区：“手掌区”，即从掌 骨颈部到腕横韧带的远侧 缘。 Ⅳ区：腕管区。 Ⅴ区：前臂区。
Bunnell缝合法：
用双直针涤纶单丝线 (3-0)缝合
此法操作复杂，缝合 有影响肌腱血循环作 用，现已基本不用。
“8”字缝合法
此方法操作简 便，肌腱缝合 处抗张力较弱。
抽出式钢丝法
选用36#～38#钢丝或5-0无创伤钢丝肌 腱缝合线。肌腱近断端用“8”字缝合， 经肌腱远端穿出皮肤并用纽扣固定在皮 肤表面，以减少肌腱断端结合部张力。 4周后.用剪刀将纽扣下的钢丝剪断，从 近端将钢丝抽出。
拇长屈肌腱
单羽肌 肌肉侧方的肌腱较长 可行“Z”字延长以延伸肌腱
游离肌腱移植
游离肌腱移植手术适用于手部各区域肌腱 缺损的修复。但更多用于指腱鞘内肌腱缺 损的修复。
游离肌腱的供腱 掌长肌腱、趾长伸肌腱、跖 肌腱、示指固有伸肌腱和指浅屈肌腱。
掌长肌腱扁长，最长可切取15cm，是移植肌腱的 首选。趾长伸肌腱较长，呈扁平，肌腱间腱联合 较多，常切取第2～3趾的伸肌腱。
二、肌腱端-侧缝合法：
编织方法缝合
一条动力肌腱移位到多条肌腱时应用。
粗细直径不等的肌腱
直径相等的肌腱
鱼嘴式缝合法：用于直径不等的肌腱移植
肌腱止于骨上的缝合
肌腱缝合方法这么多种， 各有不同的优缺点，不管采用 哪种方法，应力求操作简便， 抗张力强，缝合对肌腱断端血 循环干扰少，缝合处平整光滑， 根据具体情况选择应用。
肌腱缝合要求
肌腱缝合方法应简便、实用，有较好的抗 张能力，并对肌腱断端血循环影响小。
遵守无创伤操作技术，缝合部位要光滑， 避免长时间的暴露。 选用抗拉伸性能好，组织反应少的无创伤 肌腱缝合线。肌腱缝合应采用圆针，可减 少对肌腱的损伤。
肌腱缝合方法
一、肌腱端—端缝合法
适用于新鲜肌腱断裂缝合，或直径相等的 肌腱缝合。
如腱鞘破碎不能修复，有人用自体或异种生物材料 或合成材料修复，其效果说法不一；也可将该部分
腱鞘切去。一般 A2 、 A4 环状韧带应尽量作部分保
留，以保存其滑车作用。如损伤在Ⅱ区近端，将
A1滑车切除，并无妨碍，犹如Ⅲ区前移。
Ⅲ区：
肌腱及指总神经修复容易，效果也好。缝 合处用蚓状肌包裹，以防粘连。
单针圈形无创缝合线 距腱断端约1.0cm处 横行穿一针，出针后 再套入线圈内，拉紧 索住少许腱外膜及腱 束。再将针纵向穿入 肌腱并从腱断端偏掌 侧处引出针线。再穿 入对侧断端，偏掌侧 进针，距断端1.0 cm 出针，牵拉引线使肌 腱断端对合，剪断其 中一根线，在出针处 横穿一针，与剪断线 端打结。
Cruciate交叉缝合和汤锦波3套圈法
改良Kessler 法是临床中最常用的肌腱缝合方法, 操作简单, 对肌腱血运破坏小; 单线Kessler 法(2 束) 缝线股数过少, 可能强度不足, 双Kessler加周 边缝合能提高其强度。 Cruciate交叉缝合法较容易发生缝线切割肌腱, 故 临床中挫伤严重的肌腱不宜用此法进行修复。 汤锦波3套圈法强度最高，3 个线结外露, 其6 束 缝合的3 棱柱结构在较细或变扁平的肌腱中难以 实施。
如浅腱不能修复，则可将其近段切去;远端保存 作为深腱滑动的后方腱床。浅腱远端留得过短， 常使近侧指间关节术后出现过伸畸形。浅腱修复 完毕，修复深腱，缝线无论使用何法，均使其深 度保持在偏掌侧一半，线结埋在肌腱内。表面用 9-0单丝锦纶线间断缝合，使其光滑。腱鞘亦作 细致缝合，拔去注射针头后屈腕30°，然后轻柔 地伸屈手指各关节，看缝合的肌腱能否自如地通 过腱鞘修复处。保持腕及手指的位置，勿使缝线 从肌腱中拉豁。修复神经并缝合皮肤，指甲上粘 上衣领钩，以Kleinert活动夹板固定。
Becker缝合法：
将肌腱断端剪成斜面，用5-0 无创伤单丝线，间断缝合。此 法抗张力较强，因缝合线较多， 肌腱端需重叠，肌腱长度受到 影响，适用于肌腱异位缝合。
埋入式缝合法：
用单针圈形无 创缝合线纵贯 缝合腱两端， 进针和出针处 的线圈均用 “8”字缝合固 定，大部分缝 合线嵌入肌腱 内。
津下(Tsuge)缝合法：
Kessler缝合法
用双直针，涤纶丝 线(5-0)缝合。
此方法抗张力较强， 可用于腱鞘内肌腱 缝接，配合支具有 控制的早期被动活 动。
改良Kessler方法
在原方法的基础 上，肌腱缝合处 加缝一圈间断缝 合，以加强局部 抗张能力，并使 缝合处光滑平整。
Kleinert缝合法：
用3-0无创直针 单丝线缝合，缝 合方法简便，抗 张力较强，对肌 腱断端血循环干 扰少。为了使断 端缝接处平滑， 抗张性更好，在 周边间断缝合。
将伤口近端腱鞘做L形切口，尽量切开交叉韧带 部分的腱鞘而避免环状韧带部分，三角瓣角上缝 牵引线牵开，以便能看见管内结构。屈曲各关节 及按压肌腹使两侧肌腱断端分别滑出腱鞘管口， 观察伤情与清创整修。先将近侧屈肌腱引出，为 防止回缩，可用注射针头在其近侧1.5～2cm处 横穿腱鞘将其别住。深腱与浅腱应保持在一起， 以便不阻碍相互ห้องสมุดไป่ตู้运的联系，先在深腱上作半个 Kessler或采取其他缝法，线头从断端处引出作 为牵引用。浅腱当视其断裂在Camper交叉的什 么部位再决定具体修复法。断裂在交叉以远，则 两股肌腱分别作“8”字缝合;断裂在交叉以近， 采用：Kessler法缝合即可，务必使表面光滑。
改良Kessler 法将线结埋于腱断端间,对肌腱的愈 合干扰较大。如用双环加强缝合法修复肌腱,则将 线结埋于腱内,而不是断端间,对肌腱愈合的干扰较 轻。 鞘内肌腱的纵行血管多分布于肌腱背侧, 套圈缝合 法在肌腱掌侧1/ 3 轴向缝合,再配合吻合口周缘的 精细缝合,可以把对肌腱的血运影响降到最低,同时 轴向缝合部分在断端两侧各形成1 个套环,可有效 的锁扣住一束肌腱纤维,使抗拉力增强,而吻合口周 缘的缝合一方面加强了抗拉力,一方面又使断端对 合紧密、光滑,有利于进行早期功能锻炼和减轻粘 连。
肌腱固定术
指深屈肌腱Ⅰ区断裂后远断端长于1cm，但 近断端回缩过多不能直接缝合，在指浅屈 肌腱功能好的情况下，可采用肌腱固定术。 即将远断端固定在中节指骨上，使远侧指 间关节处于功能位，便于捏物稳定。
Ⅱ区：
原则已改变，禁区已打破，一期修复是最 满意的疗法，采取“Z”形切口暴露屈肌腱 鞘，保护指固有血管、神经束，如有神经 断裂，肌腱缝合完毕一并修复。
新鲜肌腱损伤，尽管尚有不同的做法，基 本上已统一于急症时做正规手术。
肌腱愈合的经典错误
肌腱内看不到有出血的血管，割断后能不能像其他组织样 自行愈合，一直存在争论。外源性愈合论主宰一段很长的 时期，它认为肌腱缺乏自身愈合能力，须由周围血运丰富 的组织长入肉芽，使其修复。尤其在有鞘管区域，鞘管影 响肉芽长入，必须切除部分，才能使肌腱愈合。 瘢痕形成使肌腱粘连，影响肌腱滑动功能是肌腱修复后不 可避免的后果。因此，在鞘管部分，尤其是 Ⅱ区，初期 处理仅限于修复周围皮肤软组织，晚期肌腱移植以重建屈 指功能。若要作初期修复，切除近端指浅屈肌腱而缝合指 深屈肌腱以减轻粘连，保存活动功能。
Ⅳ区：
肌腱在腕管内，此处共通过9条肌腱及正中 神经。于皮肤处做Z形切口，将腕横韧带从 一头切开，修复指深屈肌腱及拇长屈肌腱， 并将指浅屈肌腱远、近两端各切除一段以 防粘连。若仅是指浅层肌腱断裂，则全部 修复，正中神经缝合而腕横韧带不需缝回， 不会形成弓弦。
Ⅴ区：
从肌腱起始到腕管段，有腱周组织包绕， 凡有断裂，全部加以修复。正中、尺神经 如有损伤，一并修复。术后做有控制的活 动。
跖肌腱是全身最长的肌腱，为掌长肌腱的一倍， 该肌腱存在率为93%。由于术前不易检查该肌腱 是否缺如，且位置较深不易切取，现用者较少。 示指固有伸肌腱很少应用为游离肌腱移植，其肌 腱较短，一般可切取8cm。 指浅屈肌腱较粗大，移植后容易粘连，较少使用。
进展
自体肌腱的来源限制 异体肌腱移植的免疫排斥反应 碳纤维、硅橡胶和胶原纤维等达不到理想 修复材料应具备的不粘连、可吸收、无免 疫排斥反应、可腱化、有一定强度等条件。 碳纤维增强PGA 加胶原表面涂层与肌腱细 胞体外培养形成一种永久性的有生命活性 的组织工程肌腱
谢谢！
Ⅰ区：
指深或拇长屈肌腱在短腱纽以近断裂， 可以用Kessler法直接缝合，如果回缩很 远，则可用抽出钢丝法将近断端肌腱先“8” 字缝合。钢丝尾从指甲旁末节背侧穿出， 在橡皮垫上拧结，使近侧肌腱不能回缩， 然后把肌腱作端端缝合。
也可把远侧屈肌 腱横片一分为二， 把近侧腱头夹在 其中作褥式缝合; 或把指深屈肌腱 抵止处的指骨凿 一条缝，掀起骨 片，把腱头埋入 骨缝，再对肌腱 进行缝合。