肌腱缝合术

“8”字缝合法
• 用3-0无创缝线距断端5毫米处进针，呈“8” 字缝Fra Baidu bibliotek两肌腱断端。此方法经常用于新鲜 肌腱损伤的缝接，或直径相等移植肌腱的 缝合。“8”字缝合简便，对腱断端创伤小， 但抗张能力也较小。
双十字缝合法
• 用丝线先在近端肌腱上距断面0.5～1cm左 右处自浅面垂直贯穿缝合，将线越过断面， 在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝 合；回至近端腱的侧面横穿缝合，再在远 端腱的深面作垂直贯穿缝合，自浅面引出， 2线在腱内呈十字。逐步收紧丝线，使腱断 面紧密对合，结扎丝线，线结陷入腱内。
• （3）肌腱手术遵守无创操作原则。腱端缝 合要光滑，保护腱轴组织，术中保护肌腱 的湿润。避免肌腱在空气中热光源下暴露 过久，使肌腱表面干燥。 • （4）肌腱修复术后避免发生血肿及感染。 • （5）利用支具有控制地早期功能练习是减 少肌腱粘连的有效措施。 • （6）使用可吸收医用膜物理隔离或药物等 措施尝试减少粘连。
• 肌腱修复后很难避免与周围组织发生粘连。 一旦发生粘连，轻则影响肌腱的滑动，重 则使肌腱修复手术失败。据文献报道，肌 腱断端缝合后，肌腱松解率为30%。缝合 后有控制的进行早期活动，松解率为1417%。游离肌腱移植的松解率为40%。北 京积水潭医院肌腱修复术后松解情况为： 有控制的早期活动松解率为15%，游离肌 腱移植肌腱松解率为30%，屈趾肌腱断端 缝合术后松解率为23%。
• 2.创伤的影响 • 肌腱缝合处粘连与肌腱表面结构完整性受 到破坏有关。与肌腱有关的结构损伤，如 腱轴等均可造成局部组织缺血，使自身修 复能力下降。不适当的手术操作，如切除 鞘管、损伤滑膜鞘，以及切除指前屈肌腱 时造成腱纽的损伤，均可直接影响肌腱的 营养，对肌腱的愈合产生不良的影响。
（四）肌腱粘连
（一）肌腱愈合过程
• 肌腱愈合过程分四期： • 1. 纤维支架形成期（第一周） • 肌腱断端缝接后4-5天，腱断端组织内毛细 血管增生，成纤维细胞增殖，间隙内被胶 原样物质填充，形成半透明梭形肿块，构 成纤维支架连接。此期主要活动以毛细血 管和成纤维细胞增殖为主。
• 2. 纤维组织增生期（第二周） • 在纤维组织增生期断端间填充的胶原样组 织由结缔组织替代，细胞排列紊乱，逐渐 开始向腱细胞分化，向腱板集中。此期经 结缔组织和胶原样物质的相互生长，肌腱 断端间间隙完全由上述组织及不成熟的腱 纤维连接，但不结实。
适应症
• 1.急性或陈旧性肌腱损伤和断裂或缺损。 • 2.开放性损伤肌腱断裂，凡在伤后8～12小 时以内，污染不重，清创彻底，有完整健 康皮肤覆盖，可一期缝合肌腱。否则应延 期或待伤口完全愈合后择期修复。 • 3.因肿瘤或其他病变需要切断或部分切除的 肌腱，应予一期修复。
麻醉
• 缝合肌腱手术应在无痛条件下进行，才能 保症缝合质量和效果。麻醉选择根据缝合 肌腱的部位决定。上肢多用臂丛麻醉，下 肢多用腰麻或硬膜外麻醉，儿童则用全麻。
• Koch-Mason缝合法略同于Kleinert缝合， 所不同的是采用双针分别缝合肌腱远近端， 在断腱间有两个缝接线，并间断缝合断端， 以加强抗拉力，同时使其缝合处光滑、平 整。
津下（Tsuge)缝合法（套圈式）
• 津下缝合法用3-0或5-0圈形肌腱缝合线，距 断端约1厘米处横行穿一针。出针后再套入 圈内，拉紧后锁住少量肌腱纤维，偏长侧 将针纵向穿入肌腱。并从断端引出，然后 再穿入对侧断端，离断端1厘米处将针穿出， 拉紧对合好断端后，将线的一端剪断。
• 3. 肌腱塑形初期（第三周） • 肌腱连接后第3-4周，肌腱细胞分裂增殖， 断端为结缔组织和肌腱胶原纤维替代，局 部肿胀消退，连接较坚固，肌腱塑形开始。 肌腱接触与周围组织开始互相分离，便于 肌腱滑动。
• 4.肌腱塑形期（第4～12周） • 经结缔组织肌纤维连接后的肌断端，肌腱 细胞排列规律，毛细血管增生减少。肌腱 纤维呈轴形排列，结合部的连接更为紧密， 此时愈合的肌腱可承受牵拉和张力。
• 4.腱鞘的处理 • 具有完整壁层滑膜的鞘管，不仅不会妨碍 肌腱的愈合，而且还是防止肌腱粘连很好 的屏障。因此，手指屈肌腱二区内损伤时， 较完整、具有壁层滑膜的鞘管不应切除， 应予修复。破损严重，或滑膜已不存在的 鞘管应切除。要考虑在适当的部位保留滑 车，以利于修复后肌腱的功能恢复。
• 5.良好的骨支架 • 良好的骨与关节是肌腱发挥功能的重要条 件。新鲜肌腱损伤伴有骨折或关节脱位时， 修复肌腱之前应先行骨折与骨关节复位， 并给予稳妥固定。必要时应用可靠的内固 定，然后再缝合肌腱。晚期肌腱修复时， 如同时存在骨折不愈合，或关节不稳、畸 形等，应首先解决骨与关节问题，然后再 行肌腱修复。
• 2.肌腱粘连的预防 • （1）合理的肌腱手术切口设计。应避免与肌腱的 纵轴重叠或平行，以免其切口瘢痕与肌腱形成纵 形粘连。切口垂直或斜形越过肌腱，切口与肌腱 间只有点的接触，粘连机会减少且范围也可以明 显减少。 • （2）肌腱缝接部位应置于血循环良好的组织中， 尽量避免与缺血性组织接触。如不能避免时，可 适当切除部分鞘管或韧带，开拓肌腱通路，改善 肌腱营养条件。肌腱瘢痕需彻底清除，必要时预 先改善皮肤覆盖条件。
• 1.肌腱粘连的原因 • （1）任何原因损伤肌腱，甚至肌腱上的针孔，也 会发生粘连； • （2）肌腱缝合部位位于裸露的骨面或缺血性组织 中容易发生粘连； • （3）肌腱缝合方法不当影响腱端血循环及愈合是 粘连的重要原因； • （4）不注意无创操作，切口选择不当，肌腱暴露 时间过长等也是形成粘连的重要因素。
Bunnell缝合方法
• 采用3-0的无创尼龙或涤纶线双植针，距肌 腱断端6毫米处横穿入一针。将肌腱缝线的 一半拉出肌腱对侧缘后，反复四次。然后 用同样的方法缝合断端另一端，将断端两 端对合结扎缝线。此缝合方法缝接处抗张 力较强。可用于鞘管内屈肌腱缝合。但由 于缝合线反复穿插，易造成肌腱断端处血 液循环不通畅，现多不采用。
田岛（Tajima）缝合法
• 田岛缝合法适用于粗的肌腱，即津下缝合 法双套圈缝合，抗拉力较强。此缝合方法 对断端肌腱血液循环干扰较少。
腱骨固定法
• 键骨固定法用于肌腱植腱固定术，用小骨 刀在固定肌腱处掀起一骨皮质，或用骨钻 钻孔以接纳肌腱，再用细钢丝将肌腱断端 做“8”字缝合，然后将钢丝分别从骨创面两 侧穿向背侧，拉紧钢丝，使肌腱端嵌入骨 创面内，穿出的钢丝在植背侧用钮扣或纱 布卷固定，拆线时剪断一侧钢丝，牵引出 另一端即可。
• 6.术后正确可靠的制动 • 肌腱修复手术后，需要良好的术后制动。 制动的方法要正确。屈肌腱损伤石膏打在 背侧，屈腕、屈掌指关节固定。伸肌腱损 伤，石膏打在掌侧，掌、腕关节和掌指关 节处于伸直位。
• 7.功能练习 • 肌腱缝结后24-48小时，开始早期被动活动， 可以促使新生胶原纤维形成纵向排列，促 进愈合，减少粘连。功能练习应在严格的 监督、指导下进行，避免发生肌腱缝结处 断裂。
肌腱缝合术
肌腱缝合的目的
• 将肌腱断端对合或将肌腱一端固定于邻近 的肌腱或骨上，并在愈合期间保持其位置 不变。缝合肌腱时，操作应轻柔、精细， 尽可能地减少组织反应和瘢痕形成；同时 不能捏持或抓持未损伤处的表面，因为这 样可促使粘连形成。
肌腱修复应具备６个要素：
• ①缝线易于穿入肌腱；②线结牢固；③断 端对合平滑；④修复部位间隙小；⑤对肌 腱血供干扰小；⑥愈合过程中有足够强度 能够承受术后早期锻炼的应力。
Kessler缝合法
• Kessler缝合法或称改良法，是目前常采用的肌腱 缝合方法之一。采用5-0无创缝合线于断端近端5 毫米处，从腱一侧断端处进针，距断端5毫米处出 针，再横行穿过肌腱，纵行进针从断端穿出。以 同样方法，缝合对侧断端，两断端对合结扎缝线。 此方法缝接处结扎线埋在腱内，抗张力较强，且 缝线作用为纵向。改良Kessler缝法，是在上述缝 合方法基础上，在肌腱缝合处加一圈间断缝合， 以加强缝合处的抗张能力，并使缝合处光滑、平 整。
编入缝合法
• 编入缝合法适用于肌腱端侧缝合，包括一条与多条肌腱端 侧缝合，一般在利用一条肌腱带动多条肌腱时采用。用11 号尖刀在肌腱适当部位戳穿，将要移位的肌腱劈开，穿过 肌腱裂隙缝合，再用同样方法，穿抽两次缝合，最后将移 位肌腱断端部分切除，用接受移位的肌腱包埋。单条肌腱 端侧缝合法，常用于两直径不等的肌腱缝合。先将粗肌腱 用11号刀做切口，将细肌腱穿入裂隙并缝合，再于粗肌腱 的稍远端处与第一个切口成90度切开，再将肌腱远端穿入 并缝合。如此穿抽缝合3至4次，于粗肌腱断端将肌腱牵引 与其平行，断端修剪成鱼嘴状，包绕细肌腱，使肌腱位于 粗肌腱中央部位。
• 2.肌腱内愈合 • 肌腱断端除了腱外组织修复外，肌腱本身 的腱外膜，腱内膜也参与修复过程。创伤 可以激发腱外膜和内膜成纤维细胞的活性， 促进其分裂、增殖。肌腱缝接后3-4天，细 胞的增殖活动开始。第2-3周是最为明显的。 肌腱本身的修复作用速度慢，时间长。
（三）影响肌腱愈合的因素
• 1.制动的因素 • 肌腱缝合的早期为毛细血管和成纤维细胞 增殖活跃，很快在断端处合成新胶原。但 肌腱缝接后制动，使得粘连覆盖创面，细 胞增殖活动迟缓。有控制的早期活动，可 促进肌腱缝合处细胞的增殖活动，减少周 围组织粘连，肌腱愈合质量好，表面光滑， 并与鞘管保持间隙。
• 2.肌腱的缝合 • 肌腱修复后妨碍功能效果的重要原因是肌 腱粘连。粘连最多的部位是肌腱缝合处， 为此不能不在肌腱缝合方法和应用材料上 有所讲究。力求缝合方法简便、可靠，有 一定的抗张能力，并能减少腱端缝合部位 血管的狭窄。
• 3.局部的条件 • 肌腱愈合所需营养主要是血液与滑液，所 以修复的肌腱应位于较完整的滑膜鞘内， 或富于血液循环的松软组织床内，在这些 部位愈合的质量高，粘连少。再缺血处如 瘢痕覆盖部位、裸露硬韧的组织韧带、纤 维鞘管壁、骨面等，不宜修复或进行肌腱 移植。
（二）肌腱愈合机制
• 长期以来认为肌腱缺乏自合能力。局部粘 连是肌腱愈合的基本方式。近年来，许多 研究证实肌腱修复过程中，不仅是腱外组 织的长入，也有自肌腱断端组织长入的修 复作用，两种机制同时存在，共同完成肌 腱的修复过程。
• 1.肌腱外愈合 • 肌腱损伤后，肌腱创面附近的组织、滑膜、鞘管、 腱周组织等毛细血管增生。断端间隙由肉芽组织 充填，侵入的毛细血管将成纤维细胞带入创面内， 并在肌腱内积存胶原。早期形成的胶原方向与修 复的肌腱纤维长轴垂直。2-3周后胶原受张力的影 响，重新排列。其方向平行于肌腱长轴。此时断 端间积存的胶原量，可提供足够张力强度，肌腱 能承受牵拉张力，不受限制的活动，但活动应在6 周后进行。肌腱组织愈合，至塑形成熟，需数月 之久。
Kleinert缝合法
• Kleinert缝合适用于新鲜或陈旧性肌腱损伤 缝合。采用3-0无创伤在断端上方5毫米处 水平进针，对侧穿出，然后再斜行进针， 并于断端穿出。再用一侧的针线在另一断 端做同样形式的缝合。此缝合方法简便易 行，抗拉力强，对肌腱断端血液循环影响 小。
Koch-Mason缝合法
肌腱缝合的要求
• • • • 1.肌腱缝合后接合部有一定的抗张能力； 2.肌腱缝合部位要光滑，不留粗糙面； 3.缝合材料抗拉性能好，组织反应小； 4.缝合方法简便，实用，较少干扰肌腱内部 血循环； • 5.遵守无创操作，使用无创肌腱缝合针线， 减少手术对肌腱的损伤。
缝合方法选择
• 伸肌腱多采用“8”字缝合方法；屈肌腱根据 损伤的部位不同采取不同的方法，较常采 用Kessler、Kleinert及Tsuge 等缝合法。
肌腱缝合的材料
• 肌腱缝合的材料要求拉伸性好，组织反应 少，目前多选用3-0或5-0的尼龙单丝无创线 缝合肌腱，有单针和双针与直针和弯针之 分。
肌腱损伤的处理原则
• 1.修复时机 • 开放性损伤在损伤时间、损伤情况及技术条件允 许时，均应一期修复肌腱。如不宜做一期修复或 各种原因没有做一期修复，应争取在伤后一个月 内做迟延一期修复。因为肌腱断裂后，腱端回缩， 断腱的肌肉收缩，如若时间过长，即使肌腱没有 缺损，也很难再直接缝合。肌腱长时间松驰废用， 将发生变性、变细、发黄、脆软、回缩等使肌肉 萎缩，这些变化在屈肌腱比伸肌腱更明显。如进 行二期晚期修复，肌腱无法直接缝合，只能行肌 腱移植修复术。