手术指南-肌腱缝合术

肌腱缝合术
肌腱断裂和缺损是常见病，多由于损伤或病变所造成。

为恢复肢体、指、趾的功能，断裂或缺损的肌腱均须及时予以修复。

但几乎所有修复后的肌腱均与周围组织形成不同程度的粘连和关节活动障碍，这与局部的病理情况、手术操作技术、缝合材料、术后处理是否正确等有密切关系，必须予以重视。

本文介绍常用的肌腱缝合法及其技术。

[适应症]
1.急性或陈旧性肌腱损伤和断裂或缺损。

2.开放性损伤肌腱断裂，凡在伤后8～12小时以内，污染不重，清创彻底，有完整健康皮肤覆盖，可一期缝合肌腱。

否则应延期或待伤口完全愈合后择期修复。

3.因肿瘤或其他病变需要切断或部分切除的肌腱，应予一期修复。

[术前准备]
1.肢体和病区的水肿、炎症，即使是轻度的，也应积极治疗，使之完全消退2～3个月后手术。

2.局部的较大和较硬的瘢痕应先切除与皮瓣修复，保证肌腱周围有良好的血运和柔软的疏松组织床。

3.在肌腱缝合前，对其支配活动的关节僵硬应先治疗，给予理疗和主、被动锻炼，使之恢复有较大的活动度，才能手术和收到肌腱缝合的效果。

4.缝合材料要选择反应小、拉力大、表面光滑的品种。

一般以0.25～0.30mm直径的软性不锈钢丝为最佳，多用于抽出钢丝缝合。

受力不大或直径细的肌腱可用尼隆单丝缝合。

细丝线缝合有一定程度的组织反应，多用于Bunnell埋藏缝合，但丝线必须能承受1～1.5kg的拉力。

5.准备细长的直圆针作缝合肌腱用。

[麻醉]
缝合肌腱手术应在无痛条件下进行，才能保证缝合质量和效果。

麻醉选择根据缝合肌腱的部位决定。

上肢多用臂丛麻醉，下肢多用腰麻或硬膜外麻醉，儿童则用全麻。

[手术步骤]
（一）Bunnell埋藏缝合法（∞字缝合）
适用于肌腱两断端直径相仿者。

1.体位、切口根据缝合肌腱的部位选择，要求肢体安放稳定，宜于手术显露。

切口宜稍长些。

2.肌腱近断端缝合先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。

取30cm长丝线一条，两头穿细长直针。

在距断端1.5cm处横贯肌腱进针，抽出使两侧线等长[图1 ⑴]，然后紧靠出针点旁侧进针，斜向断端交叉而对称地穿过肌腱，如此交叉进针2～3次，最后在止血钳近侧3mm处穿出[图1 ⑵]。

继之用利刀沿止血钳近侧大部切开肌腱[图1 ⑶]，翻转止血钳以显露断面，同上法进针，自腱断面内两侧对称引出[图1 ⑷]，切除肌腱残端，拉紧缝线[图1 ⑸]。

图1 Bunnell∞形对端埋藏缝合
⑴近端腱横贯缝针
⑵两针交叉缝
⑶切开断端
⑷于近断面对称出针
⑸拉紧近断腱缝线
⑹远断面对称部位进针
⑺远端腱交叉缝合，最后一针横贯
⑻拉紧缝线，使断端靠拢
⑼拉紧另一缝线，使断端紧贴
⑽结扎
3.肌腱远断端缝合同上法先用止血钳夹住断端，沿钳的内面大部切断肌腱，翻转止血钳，露出断面，调整肌腱轴线与近断端一致，在远断面选与近断面缝线点相对应的位置斜向交叉进针距断面3mm处引出[图1 ⑹]，同样斜向交叉对称贯穿缝合2～3次，选一针横穿到另针近旁，最后将腱断端切下[图1 ⑺]。

4.拉紧缝线，对合肌腱先拉住一根缝线，另一手扶住远断端肌腱，将缝线拉直，以消除腱内缝线的松弛。

再拉另一根缝线同样收紧，使肌腱断面密切相接[图1 ⑻ ⑼]。

5.结扎缝线将相邻穿出的两根线结扎，使线结陷入腱表面。

线结是缝合的弱点，应该使之陷入腱内而受最低张力[图1 ⑽]。

6.缝合皮下及皮肤。

（二）Bunnell钢丝抽出缝合法
主要用于张力较大的肌腱断裂的缝合。

3.体位、切口同Bunnell埋藏缝合法。

2.肌腱近断端缝合同Bunnell埋藏缝合法。

惟在第一针横贯线转角处穿过一根15cm长的钢丝[图2 ⑴]，对折拧旋数转，穿三角针从近旁皮肤引出，待肌腱愈合后用以抽出缝合肌腱的钢丝。

图2 Bunnell 钢丝抽出缝合法(a)(b)(c)(d)
3.肌腱远断端缝合将肌腱近断面引出的钢丝，经远断面相应点沿腱的轴线平行穿过2cm，然后自腱的浅面两侧穿出[图2 ⑵]。

4.钮扣固定将缝好肌腱的针线顺其缝合腱的方向从远端的皮肤上引出，穿过多层小纱布垫和钮扣的扣眼[图2 ⑶]，拉紧钢丝，使近断端腱移向远端，断面密切对合，再将钮扣反向压紧，拧紧钢丝固定。

用细丝线缝合腱膜数针[图2 ⑷]。

5.缝合按层缝合皮下及皮肤。

（三）双十字缝合法
此法操作简单，节省时间，多用于断肢、断手再植，或病情需要尽快结束手术时。

1.体位、切口同Bunnell埋藏缝合术。

2.缝合肌腱用丝线先在近端肌腱上距断面0.5～1cm左右处自浅面垂直贯穿缝合，将线越过断面，在远端肌腱等同距离处的侧面横位贯穿缝合；回至近端腱的侧面横穿缝合，再在远端腱的深面作垂直贯穿缝合，自浅面引出[图3 ⑴]，2
线在腱内呈十字。

图3 双十字缝合法(1)(2)
3.拉紧对合逐步收紧丝线，使腱断面紧密对合，结扎丝线，线结陷入腱内[图3 ⑵]。

4.缝合按层缝合
（四）鱼口式缝合法
此法适用于肌腱两侧断端直径相差较大者。

1.体位、切口同Bunnell埋藏缝合法。

2.腱断端修整将粗腱断端作V形切除呈鱼口状，深0.5cm左右。

在细腱断端缝扎一根牵引线[图4 ⑴]。

图4 鱼口式腱缝合法(1)(2)(3)(4)(5)(6)
3.穿过肌腱先用尖刃刀尖在粗腱V口底部中央斜刺由腱背侧穿出，用蚊钳夹住刀尖[图4 ⑵]，随刀片退出而穿出V口，分开扩大形成隧道适能容纳细腱，然后，夹住细腱牵引线拉出隧道[图55-19 ⑶ ⑷]。

在距隧道口近侧0.5cm处另作一隧道横贯粗腱，将细腱再自此拉过[图4 ⑸]。

4.缝合固定将细腱拉紧到需要张力后在两隧道的中段各褥式缝合两针固定两腱，在粗腱外切除外露的细腱残端，塞入粗腱内，缝合腱膜一针，保持表面光滑。

最后，将鱼口上下两片缝在细腱上[图4 ⑹]。

5.缝合按层缝合皮下组织及皮肤。

[术中注意事项]
1.分离、钳夹、缝合肌腱时，应尽量注意无创技术。

通过隧道的肌腱残端要埋入腱内，断端对合要紧密，缝线、线结均应陷入腱表面，尽量减少外露，以保持腱表面的光滑度和减少粘连。

2.肌腱周围应有良好的血运和疏松柔软的组织包绕，不能与骨相贴。

瘢痕应予全部切除，皮肤缺损要用全厚皮瓣修复，不可游离植皮。

3.∞字缝合肌腱时，注意避免在交叉点穿过缝线而影响抽紧缝线。

2根线应位于肌腱的各半，或同时2针交叉缝合[图5 ⑴]。

图5 缝合肌腱的辅助技术
⑴双针交叉缝合
⑵缝断面时用牵线指法固定
4.肌腱两断端的缝线点必须相对应，还须注意轴向对合，避免旋转，才能保持腱吻合口的严密对位。

断端进出针可用蚊钳先夹住断端，沿钳壁大部切断肌腱，旋
转蚊钳以显露断面后即可从容操作；也可先切除残端，引出一针线，用左手牵引该线，用中指抵住肌腱固定，然后缝第2针[图5 ⑵]。

5.伤口要彻底止血，这是防止肌腱粘连发生的重要措施，必要时也可置胶皮片引流，24～48小时后取出。

[术后处理]
1.术后固定肢体、指（趾）保持于肌腱松弛的位置。

2.术后2周拆皮肤缝线，用Bunnell钢丝抽出缝合法者，6周后抽出钢丝，抽出时要固定好近端肌腱，以免损伤断端愈合。

3.术后3周开始轻度活动关节，6周后即可正常功能锻炼。

过早活动可造成肌腱断面分离或断裂，过晚活动易发生粘连。