胆管癌诊断鉴别诊断共54页
胆管癌临床诊断标准
胆管癌临床诊断标准
一、症状
胆管癌的症状主要包括黄疸、腹痛、体重下降、发热等。
其中，黄疸是最常见的症状，主要是由于胆管梗阻导致胆汁排泄受阻，胆红素等物质在体内蓄积所致。
腹痛可表现为右上腹疼痛或剑突下疼痛，有时可放射至肩背部。
体重下降和发热等症状也可能出现。
二、实验室检查
实验室检查主要包括肝功能检查、肿瘤标志物检查等。
肝功能检查可显示胆红素、转氨酶等指标的异常升高，提示胆管梗阻和肝功能受损。
肿瘤标志物检查如CA19-9、CEA等可能在胆管癌患者中升高，但其特异性不强，需结合其他检查结果综合判断。
三、影像学检查
影像学检查是胆管癌诊断的重要手段，主要包括超声、CT、MRI、ERCP等。
超声检查可观察胆管扩张程度及肿瘤位置，CT和MRI可显示胆管扩张程度及肿瘤范围，有助于判断肿瘤分期。
ERCP可直接观察胆管内病变，并可取组织进行病理学检查。
四、病理学诊断
病理学诊断是胆管癌确诊的依据，可通过手术切除、穿刺活检等方法获取组织标本，进行病理学检查。
病理学诊断可明确肿瘤性质、分化程度、浸润范围等，有助于制定治疗方案和评估预后。
五、鉴别诊断
胆管癌需与其他引起黄疸的疾病进行鉴别诊断，如胆结石、肝炎、肝硬化等。
同时，还需与其他恶性肿瘤进行鉴别诊断，如胰腺癌、肝癌等。
鉴别诊断需结合病史、症状、实验室检查及影像学检查结果进行综合分析。
综上所述，胆管癌的临床诊断标准主要包括症状、实验室检查、影像学检查、病理学诊断和鉴别诊断等方面。
通过全面评估患者的病情，可对胆管癌进行准确诊断和治疗。
胆管癌鉴别诊断
2.胆囊良性肿瘤：症状与肿瘤部位有关，位于底部、体部者一般无临床表现，位于颈部附近者可有上腹闷胀、不适、隐痛，症状与慢性胆囊炎相似。B超是最实用和有效的检查方法，电脑彩超的诊断价值更高，能观察光团内有无彩不如电脑彩超。
3.胆管良性肿瘤：一般无症状，只有当肿瘤长到足以造成胆管梗阻时才会出现症状。有上腹部疼痛、黄疸和出现胆管炎等症状。诊断主要依靠手术探查后明确。
胆管癌诊断与治疗PPT
发病原因
遗传因素：家族中有胆管癌病史的人更容易患病
环境因素：长期接触化学物质、辐射等环境因素可能导致胆管癌 生活习惯：不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、饮食不规律等可能导致胆管 癌 疾病因素：患有肝硬化、胆结石等疾病可能导致胆管癌
临床表现
黄疸：胆管癌患者可能出现 黄疸，表现为皮肤、巩膜、 尿液等发黄
超声检查：对胆管癌的诊断具有较 高的准确性和便捷性
MRI检查：对胆管癌的诊断具有较 高的准确性和分辨率
PET-CT检查：对胆管癌的诊断具 有较高的灵敏度和特异性
实验室检查
尿液检查：包括尿常规、尿 蛋白、尿糖等
血液检查：包括血常规、肝 功能、肾功能等
影像学检查：包括B超、CT、 MRI等
病理学检查：包括组织活检、 细胞学检查等
腹痛：胆管癌患者最常见的 症状，表现为持续性、阵发 性疼痛
体重下降：胆管癌患者可能 出现体重下降，表现为食欲
不振、恶心呕吐等
发热：胆管癌患者可能出现 发热，表现为低热、高热等
胆道感染：胆管癌患者可能 出现胆道感染，表现为胆道
炎症、胆囊炎等
胆管癌的诊断
影像学检查
CT扫描：对胆管癌的诊断具有较高 的敏感性和特异性
定期复查，监测病情变化
保持良好的心理状态，避免焦虑、抑 郁等不良情绪
避免过度劳累，注意休息，保证充足 的睡眠
保持良好的人际关系，与家人、朋友 保持良好的沟通和交流
遵医嘱，按时服药，避免擅自停药或 改变用药剂量
预防复发措施
定期复查：术后定期进行B超、CT等检查，监测病情变化 保持良好的生活习惯：戒烟限酒，保持良好的饮食习惯，避免过度劳累 心理调适：保持乐观积极的心态，避免焦虑、抑郁等不良情绪 药物治疗：根据医生建议，服用抗肿瘤药物，预防复发
胆管癌的CT诊断ppt课件
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肝外胆管癌
• 浸润性肝外胆管癌：肝外胆管癌内最常见，
高密度占位或导致黄疸的管壁增厚，增厚 管壁强化
• 息肉样肝外胆管癌：扩张胆道内低密度占
位，在粘膜表面播散，可导致弥漫性病变
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早期胆管癌
早期胆管癌定义为癌肿局限于胆管粘膜或 纤维肌层，除了少数例外，这些肿瘤往往 没有淋巴结转移、血管侵犯或神经周围及 淋巴管浸润。早期胆管癌患者手术切除有 着良好的预后。5年生存率估计为83%– 100%
壶腹癌
壶腹部位于十二指肠降段内侧十二指 肠乳头下方胆总管和胰管汇合处，壶腹部 周围癌大都为腺癌，起源包括胰腺头部、 胆总管远端、十二指肠或者壶腹部本身的 肿瘤，因此严格意义上并不完全是胆管癌， 但作为胆道系统远端出路，本文一并阐述 其CT影像学特点
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• 壶腹癌根据大体形态可分为三型：隆
起型，溃疡型和混合型，其中隆起型 又分两亚型，为暴露型(exophytic)和 非暴露型(intramural，粘膜下)，判断 的依据为覆盖粘膜是否有癌组织。
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53岁男性累及胆总管 胰腺段的良性胆道狭 窄. (a, b) 扫描(a) 肝 动脉期和 (b) 门静脉 期胰腺段胆总管扩张 (arrow). (c, d) 扫描在 (c) 肝动脉期和 (d) 门 静脉期显示胰腺内胆 总管不扩张，并且没 有高强化征象
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•相对于良性狭窄来说，恶性
病变动脉期和门静脉期强化 更明显，狭窄管壁厚度大于 1.5毫米，累及节段较长，胆 总管近段扩张更明显。
65岁男性胆管癌伴有肝节段性萎缩：动静脉 期扫描显示萎缩肝左叶外段内集聚的扩张肝 内胆管 (arrows) ，在萎缩肝段内的肿瘤组织 显示不清。
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53岁女性患者，肝内胆结石合并胆管癌， 因为肝内胆管结石行肝左叶切除术A, 门 静脉期扫描示局部肝内胆管扩张 (arrow) 和沿着扩张胆管周围软组织密度影 (arrowheads). B, 动脉期显示胆管壁增厚强化 (arrowheads) C, 同层面门静脉期扫描示 胆管壁明显强化 (arrowheads)
胆管癌诊断金标准
临床可通过体格检查、影像学检查、实验室检查、病理学检查综合判断确诊胆管癌，最终的病理学检查为确诊胆管癌的标准。
胆管癌是指发生在肝外胆管，即左、右肝管至胆总管下端的恶性肿瘤，可出现右上腹部隐痛或胀痛、进行性黄疸、脂肪泻、陶土样大便等症状。
1、体格检查：可出现全身皮肤黄染，或能触及肿大的胆囊。
但需注意，中下段胆管癌可出现胆囊肿大，而上段胆管癌胆囊一般不肿大，反而可能缩小；
2、影像学检查：首选超声检查，可见肝内胆管出现扩张或胆管内存在肿物，也可进行CT检查，可观察到肝内和近端胆管扩张，扩张的胆总管突然变小或中断，即为肿瘤部位。
同时也可行核磁检查，能显示肿瘤范围，判断肿瘤是否发生肝脏转移；
3、实验室检查：能看到血清总胆红素、直接胆红素等均显著升高，血清肿瘤标志物CA19-9可能升高；
4、病理学检查：可在X线的引导下，做经皮肝穿刺胆管造影检查，穿刺抽取胆汁进行检验，或直接进行穿刺活检，提取组织进行检验。
胆管癌的影像诊断与鉴别诊断
•毛细胆管 → 小叶间胆管 → 肝段胆管→ 肝叶胆管→ 左、右肝管→ 肝总管→ 胆总管 → 十二指肠乳头。
•肝内胆管直径＞4mm为扩张,4-5mm轻度扩张，5-9mm为中度扩张，>9mm为重度扩张。
•肝外胆管（肝总管及胆总管）＞10mm为扩张。
•多发生于50-70岁，男性较女性多见，具体病因不明。
•起病隐匿，临床表现不典型，确诊时多为中晚期 。
•早期 ：右上腹部隐痛和钝痛，继而出现进行性黄疸。
•晚期：出现脂肪泻、陶土样大便等胆道梗阻表现深度黄疸但胆囊空虚-肝门胆管癌特征，中下段胆管癌-胆囊肿大积液。
•实验室检查：肝功能异常，肿瘤标志物CA199，联合CEA和CA125等。
•胆管癌分四型（发生部位）。
•周围型：肿瘤发生于肝内毛细胆管，又称胆管细胞性肝癌。
•肝门型：指发生于胆囊管开口以上肝总管与左、右肝管起始部之间，最常见，占50-75%，又称Klatskin瘤。
•中段胆管癌：指位于胆囊管开口至十二指肠上缘。
•下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头。
•I型：肿瘤位于肝总管未侵犯左右肝管汇合部。
•II型：肿瘤位于左右肝管汇合部未侵犯左右肝管。
•III型：肿瘤位于左右肝管汇合部侵犯右肝管（IIIa型）或侵犯左肝管（IIIb型）。
•IV型：肿瘤位于左右肝管汇合部并侵犯肝总管及左右双侧肝管。
•大体上分为浸润型、外生肿块型和腔内结节乳头型，以浸润型多见。
•组织学上分为腺癌、未分化癌、鳞状细胞癌、类癌等。
腺癌为多，又分为乳头状腺癌、硬化性腺癌及粘液样腺癌。
•特点：肿瘤细胞少，纤维组织丰富。
（对比剂滞留于肿瘤中丰富密集的纤维间质内——延迟强化）。
•常引起病变部位以上胆管树的梗阻性扩张 。
•常并发胆道及肝内的感染，影响整个肝脏的功能。
•胆汁性肝硬化。
•门静脉的高压和门静脉周围纤维化。
•患者常因并发症而死亡。
•生长缓慢，发生远处转移少见 。
•其扩散方式有局部浸润、淋巴转移以及腹腔种植。
•浸润主要是沿胆管壁向上、向下以及横向侵犯周围组织、肝、血管、神经束膜。
胆管癌的CT诊断课件
病例二：进展期胆管癌的CT表现
总结词
进展期胆管癌在CT上表现为明显的胆管肿 块、胆管扩张和淋巴结转移。
详细描述
进展期胆管癌在CT上通常表现为明显的胆 管肿块，伴随胆管扩张和淋巴结转移。胆管 肿块通常表现为软组织密度，增强扫描时强
化明显。淋巴结转移在CT上表现为淋巴结 增大，密度增高，增强扫描时强化。
鉴别诊断
结合其他影像学检查和临床资料，鉴别胆管癌与其他类似病变，如 胆囊癌、胰腺癌等。
PART 03
胆管癌的CT表现
胆管扩张
肝内胆管扩张
由于肿瘤阻塞或压迫肝内胆管，导致肝内胆管扩张，通常呈囊状或串珠状改变 。
肝外胆管扩张
肿瘤侵犯肝外胆管时，可引起肝外胆管扩张，通常在胆囊管以上平面即出现胆 管扩张。
跨学科合作
加强影像医学、肿瘤学、病理学等学 科之间的合作，共同推进胆管癌的CT 诊断和治疗研究。
2023-2026
END
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REPORTING
胆管壁增厚
胆管壁均匀增厚
肿瘤直接浸润胆管壁，导致胆管壁均匀增厚，增强扫描时可 见强化。
胆管壁不均匀增厚
由于肿瘤生长不均，可导致胆管壁不均匀增厚，增强扫描时 强化程度不一。
胆管内肿块
肿块大小
胆管内肿块可大可小，但多数情况下 肿块较大，可占据整个胆管腔。
肿块形态
肿块形态多样，可为圆形、椭圆形或 不规则形，部分肿块可呈分叶状。
PART 05
病例分析
病例一：早期胆管癌的CT诊断
总结词
早期胆管癌在CT上表现为胆管壁增厚、强化，但无明显 肿块或阻塞。
详细描述
早期胆管癌在CT上通常表现为胆管壁的局限性增厚和强 化，但无明显肿块形成。增厚的胆管壁可能会引起胆管 的狭窄或阻塞，但通常不伴随明显的胆管扩张。增强扫 描时，增厚的胆管壁通常呈现明显强化。
肝内胆管癌的诊断及分期【表格原创】
肝内胆管癌的诊断及分期【原创】
肝内胆管癌最常见的临床表现是肝脏的肿块。
患者常伴有腹痛、食欲减退、体重减轻、盗汗等，但患者一般无黄疸表现。
血清碱性磷酸酶通常会升高，其他的肿瘤标志物如CEA、CA 19-9也可能升高。
对包块型肝内胆管癌，影像学检查B超、CT、MRI是诊断的常用方法，而对浸润生长的则不易诊断，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)可显示正确的扩散程度。
另外肝内胆管癌通常可以通过细针穿刺得以确诊。
如果病理回报为腺癌，而又没有其他原发病灶，既可确诊。
CT比MRI更易证明淋巴结转移情况。
肝内胆管癌的分期
肝内胆管癌的分期系统包括AJCC癌症分期和LCSGJ分期等。
需要说明的是均有文献支持或质疑上述分期，甚至建立自己的分期模型。
1997年日本肝癌研究协会在UICC 肝胆肿瘤TNM分期的基础上，制定出肝内胆管癌的TNM分期标准。
见下表:
肝内胆管癌的TNM分期
AJCC癌症分期第七版中肝内胆管癌的分期
原发肿瘤T:
T1 单发肿瘤无血管侵犯(包括门静脉或肝静脉等主要血管或微血管)
T2a 单发肿瘤伴血管侵犯T2b 多发肿瘤伴或不伴血管侵犯
T3 肿瘤穿破脏层腹膜或直接侵犯肝外组织
T4 肿瘤伴管周浸润
区域淋巴结N:
N0 无区域淋巴结转移N1 存在区域淋巴结转移
远处转移M:
M0 无远处转移
M1 存在远处转移(存在腹腔动脉、腹主动脉和腔静脉周围淋巴结转移即认为M1)
TNM分期:
I期:T1N0M0 II期:T2N0M0 III期:T3N0M0
IVA期:T4N0M0 IVB期:任何TN1M0，任何T任何NM1。
胆管癌诊断标准
1.何时考虑胆管细胞癌对于没有PSC的患者，如果有胆道阻塞征象(如，黄疸、胆汁淤积性肝功能检查异常、影像学检查显示胆管扩张)且没有其他解释(如，胆总管结石或胰头病变)，则应考虑胆管细胞癌。
对于影像学检查显示孤立性肝内肿块但甲胎蛋白(AFP)血清水平正常的患者，也应考虑该诊断。
PSC患者迅速发生临床恶化时应考虑胆管细胞癌，恶化表现包括黄疸、体重减轻和腹痛。
胆管明显狭窄或管壁增厚的患者中，进展性胆管扩张应使医生高度怀疑胆管细胞癌。
筛查试验结果异常时也应考虑胆管细胞癌，即CA19-9和/或磁共振胆胰管成像(MRCP)异常。
2.诊断方法诊断方法各异，具体取决于疑似病变的位置(远端肝外、肝门部或肝内)以及患者有无PSC病史。
所有疑似胆管细胞癌的患者都应该检测肿瘤标志物CA 19-9和癌胚抗原(CEA)，有肝内病变的患者加测AFP。
肿瘤标志物升高可能支持胆管细胞癌的诊断，或者在AFP升高的情况下提示另一种诊断，即肝细胞癌(HCC)。
解读时还需要注意单纯胆道阻塞也能够引起CA 19-9升高。
肿瘤标志物升高时可能也有助于在治疗后监测患者复发。
尚不明确检测血清IgG4的作用。
如果鉴别诊断中包括IgG4相关性硬化性胆管炎(如自身免疫性胰腺炎患者)，则可检测IgG4的血清浓度。
患者的临床表现和初始影像学表现可以提示病变位置。
患者常会在黄疸的评估中行经腹超声。
若怀疑有胆管细胞癌但未行影像学检查(如CA 19-9升高)，初始影像学检查通常采用增强MRI/MRCP或对比增强多期多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)。
部分患者的初始检查可为内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)。
该检查最常在高度怀疑胆总管结石时使用。
可能有助于定位病灶的影像学表现包括：①远端肝外胆管细胞癌肝内及肝外胆管扩张。
可能会发现胆管直径突然改变。
②肝门部胆管细胞癌肝内胆管扩张而肝外胆管管径正常。
③肝内胆管细胞癌无原发性HCC影像学特征的肿块病变，通常发生于无肝硬化的肝脏中。
胆管癌如何鉴别诊断？
胆管癌如何鉴别诊断？1.胆管良性疾病(1)胆管良性肿瘤：在病史、体检和直接胆道造影中，胆管良恶性肿瘤的鉴别很难，一般需依赖于组织学、细胞学检查。
但如术前发现转移病灶者肯定为恶性。
(2)胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。
疼痛发作时常伴有不同程度的胆管炎表现，如发热、寒战、血象增高、局限性腹膜炎体征等。
在胆道造影中可见到结石透亮影和杯口状影，且胆管壁光滑，但与息肉型胆管癌的鉴别较难。
胆道镜检查有助于诊断。
(3)Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。
B超可见胆囊管内嵌顿的结石。
术中不能肯定者可行胆管组织学检查。
(4)良性胆道狭窄：多在腹部手术后发生，少数发生在腹部创伤后。
在胆道造影中也可显示胆道狭窄，但其边缘光滑、两边对称，必要时可行胆道镜取组织标本进行鉴定。
(5)原发性硬化性胆管炎：多见于中年人，男性多于女性。
腹痛多为阵发性，很少有胆绞痛。
黄疸多为间歇性进行性加重，实验室检查为阻塞性黄疸。
胆道造影多见胆管广泛性慢性狭窄和僵硬，但也有病变仅局限于部分胆管者，此型不易与胆管癌鉴别，只能依靠剖腹探查中的肉眼所见和组织学检查确诊。
(6)慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。
在胆道造影中可见病变胆管的狭窄是两边对称的，且边缘较光滑。
需进一步行胰腺功能检查、ERCP、CT和术中活检确诊。
(7)毛细胆管性肝炎：本病也可出现恶心、厌食、黄疸、皮肤瘙痒、陶土样大便等表现，易与胆管癌混淆。
但其不同之处是：胆囊不肿大、无胆绞痛、尿中尿胆原量增加、肝功能检查多有异常，B超未见胆管扩张，确诊须依赖肝穿刺活检。
2.胆管恶性疾病(1)胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。
在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。
十二指肠引流液中多有胰酶的显著减少或缺乏。
临床上，黄疸较为显著，多为无痛性进行性加重。
胆管癌诊断鉴别诊断.共56页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
胆管癌诊断鉴别诊断.
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯
10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而不 盲目。 ——马 克思