胆管癌的影像学诊断进展

胆管癌的影像学诊断进展

胆管癌是一种常见的恶性肿瘤，其发病率为胆道系统的恶性肿瘤的第二位，男性多见，男女发病率为（2-2.5）：1，好发年龄在50-70岁。胆管癌是发生于胆道上皮细胞的一种恶性肿瘤，可发生在左、右肝管至胆总管末端，根据发生部位胆管癌可分为四型：a周围型：起源于左右主肝管以远分支胆管，又称胆管细胞型肝癌；b肝门型：起源于左右主肝管及肝总管近端10mm范围内；c肝外胆管型：起源于左右肝管汇合处10mm以远至Vater壶腹近端；d壶腹型：肿瘤位于Vater壶腹部。有学者将壶腹型归入肝外胆管型。其中肝门型胆管癌最常见，占50%-70%，是临床上高位梗阻性黄疸的主要原因。后三型统称为肝外型。

因胆管癌解剖位置特殊，易向周围血管、神经浸润及临床症状出现晚且重的等特点，严重影响了患者的生存质量，越来越引起了人们的注意。因此早期诊断、早期治疗具有重要意义，而影像学检查对于早期诊断和术前方案的制定发挥着重要的作用，目前胆管癌的影像学诊断方法主要包括X线检查、超声（US）、计算机断层检查（CT），核磁共振成像（MRI）。现分别对其进展进行综述

1 X线检查

目前常用的胆系X线检查有经PTC（经皮经肝胆管造影）、ERCP （内镜逆行胰胆管造影）。PTC是直接穿刺胆管并注入对比剂显示胆管病变的方法。它能显示肝内胆管的形态、走向，并能显示肿瘤的部位、病变的边缘和对肝管的侵犯情况，其诊断正确率可达90%以上，但不能反映出肿瘤邻近组织的情况。PTC可做离心细胞学检查或活检直接进行诊断。ERCP是在透视下插入内镜到达十二指肠降部，再通过内镜把导管插入十二指肠乳头，然后注入对比剂造影显示胆管病变的方法。它仅能显示肝外胆管，最多仅能显示左右肝管1-2级分支，可显示出管腔有无扩张、狭窄、受压、充盈缺损等改变。

然而，PTC和ERCP均属侵入性检查，PTC造成的创伤大，可引起气胸、胆漏、胆管炎、胆道出血等。ERCP在可引起上行性感染，诱发胆管炎、胰腺炎、感染性休克、多发性肝脓肿等，严重的可引起后腹膜穿孔。这给治疗带来了困难，延误了病情。

2 超声

超声是胆管癌诊断的首选检查方法，它具有简单、经济、无损伤、可重复等优势。有学者研究显示超声可较早发现胆管癌，对肝外胆管癌的定位、定性诊断的准确度、敏感度分别为93.67%、86.08%、95%。Nemaier 等认为超声为肝门胆管癌的首选检查方法，可以明确胆道和门脉的受累情况，有利于手术分期。且有研究报道超声可以很好地区分肝内阻塞性黄疸和肝外阻塞性黄疸，因其具有不同的的声像学特点。但传统超声检查因受肥胖、气体、肋骨遮挡和检查者的主观因素影响，对微小的病变很难定性，给诊断带来一定干扰。

随着超声技术的发展，彩色多普勒超声（CDU）、三维超声成像、超声内镜检查法（EUS）等越来越多的应用到胆道肿瘤的诊断中了。CDU可发现肿瘤边缘走形及肿瘤内部穿行的血管，也可用于了解肿瘤与邻近肝动脉、门静脉的关系，可清晰了解其是否受侵。CDU是一种无创性门静脉血流的显示方法，可以为胆管肿瘤侵犯血管提供依据。三维超声可以更清晰的显示胆管解剖，对肝门部胆管癌可清晰显示左右肝管的通畅情况，而对于肝外胆管癌能准确判断梗阻部位及周围软组织侵犯情况。而EUS成像很清晰，对病灶观察更细微，对胆道肿瘤浸润范围的敏感度很高，且不受气体、肥胖等干扰。

但二维超声的局限性在于它不能客观显示胆管解剖及与周围组织的关系；而三位超声具有成像慢、大的病变难以完全显示等缺点。内镜检查法则属于侵入性检查，应用有限。

3 CT

CT是诊断胆管癌的最常用、最成熟的影像检查方法，CT可显示胆管梗阻的部位，胆管扩张的程度，也能显示胆管壁的形态、厚度和肿瘤的大小、形态等，可了解有无腹腔内转移等。肝门区胆管癌因生

长方式不同可分为三型：a浸润型：胆管管壁增厚，管腔狭窄、闭塞；

b管内型：胆管腔内软组织影，胆管明显扩张；c外生型：肿块向肝外生长，肿块明确，形态不规则。国际上通常采用Bismuth-Corlette 分型法评价病灶的部位与胆管受累的范围。I型：肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部。II型：肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部。III型肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部及侵犯右肝管（IIIa型）或左肝管（IIIb 型）。IV型：肿瘤侵犯肝总管、左右肝管汇合部同时侵犯左、右肝管。

MSCT能发现微小病灶，且检出率高，亦可显示门静脉与肝动脉受侵情况，其诊断敏感性高，在肝动脉优势相对为100%，门静脉优势相为86%，对可切除性判断正确率为60%。但对发现肝外胆管和淋巴结受侵方面显示欠佳。CT动态增强胆管癌表现为动脉期至延迟期肿块呈延时強化征象，对肿瘤的诊断和分期有着很大的意义。

CT图像能运用计算机软件进行各种后处理，其中后处理技术常用的三维胆道系统重建技术有多平面重建法（MPR）--可多方位成像，用于腔内结构的显示；曲面重建（CPR）--可较完整的显示胆囊管、胆总管、肝总管的交汇处，但空间结构显示欠佳；最大强度投影法（MIP）--可显示胆管树的解剖和胆管的形态，但细小病变显示欠佳；遮蔽表面显示法（SSD）--对复杂病变的三维显示清晰，但不能显示邻近结构和组织；容积再现法（VR）--可同时显示空间结构及其密度，但难以进行定量测量。

对于一些不典型病例，CT灌注成像技术可根据CT值的变化，利用后处工作站绘制时间-密度曲线，并计算出各种灌注参数，生成彩色血流灌注图，来提高诊断的准确率。它能显示肿瘤的病理学特征、病变的浸润范围，定量反映肝外胆管癌血供特点。同时因仅对同层动态扫描，也符合医学界要求低剂量检查的发展趋势。

4 MRI

MRI是无创的影像诊断方法，具有多参数、多方位成像、软组织分辨率高，图像对比度好等优势。而MRCP（磁共振胰胆管成像术）为最常用的MRI技术，它可清晰显示肝门部胆管癌肝内浸润情况以

及肝门部解剖，是显示胆管受侵的最佳方式。Manfred等研究报道：MRCP对肝门部胆管癌的阻塞部位诊断准确率可达100%，尤其对低信号结石的显影有特异性。MRCP具有扫描时间短、非侵入性、多角度、多方位立体显示肝门胆管癌的优势。但MRCP不能使肿瘤直接显影，只能通过胆管扩张间接征象来诊断，且成像取决于胆管内胆汁情况。在鉴别良恶性胆管梗阻方面敏感性差，因梗阻端的形态缺乏特征性，对胆管汇合部的小病灶显示欠佳。

单纯MRCP检查对肝门以下的胆管癌定性诊断准确率较低，有学者研究表明如果单纯的MRCP与常规MRI及动态增强扫描联合应用，将大大提高中下段胆管癌的的准确率。

三维容积式插入法屏气检查（3D VIBE）可提高早期肝门部胆管癌的检出率，其图像可显示肝动脉、门静脉二级以上的分支血管走形，能正确显示肝动脉、门静脉、胆管有无浸润、破坏，及肿瘤与肝门部组织的关系。尤其适用于肝门部胆管癌早期的微小病变、胆管内浸润性病变的观察，其诊断准确率优于MRI、MRCP。

5 小结

胆管癌的影像诊断方法很多，各有优势，PTC、ERCP被公认为诊断胆系疾病和了解胆系解剖的最佳影像学检查方法，但因他们为有创性检查，易造成各种并发症延误治疗，有逐渐被MRCP取代的趋势。超声因其操作方便、安全实时成像成为胆管癌的首选方法，但易受多因素影响。CT、MRI新技术的应用能多方位、多角度、多层面观察肿瘤的位置及与周围组织的关系，为肿瘤的手术提供帮助。

在胆管癌的影像诊断中，一般原则为1、首先行超声检查，确定有无肿物、胆管有无扩张等，对肿瘤有一初步了解。2、然后结合CT、MRI明确肿瘤的定位、定性及分期。3、对难以诊断的肿瘤，可采用ERCP、PTC检查，了解胆道情况。随着影像技术的不断发展，要充分利用各种影像检查的优势，提高对胆管癌的诊断水平，从而提高临床对胆管癌的治疗水平。