鼻咽癌

专科急救（鼻咽大出血急救）

若发现大出血应立即让患者平卧头偏向一侧，嘱患者及时将出 血吐出，防止凝固窒息，并紧急报告医师，同时观察生命体征 变化，保持呼吸道通畅。还可鼻上部置冰袋或用手指压住颈外 动脉止血。协助医师行鼻腔堵塞止血24H～48H后拔出纱条，嘱 患者勿用力擦鼻涕，防止引起再次出血。
健康宣教
概述

鼻咽癌的发病有明显种族、地区和家族聚集现象，好 发于黄种人。世界上80%的鼻咽癌发生于我国南方 各省及其邻近区域。广东是世界最高发的地区。鼻咽 癌发病率占头颈部恶性肿瘤首位。 男女之比为2.5~4：1，随着年龄增长发病率增高， 20~40岁开始上升，40~60岁为发病高峰。

病因
鼻咽癌的病因尚不明确，目前较为确定的因素有： EB病毒 EB病毒感染 在发病中起重要作用，1964年 首先在鼻咽癌病人的血清中检测出EB病毒抗体，进 一步的研究证明EB病毒与鼻咽癌密切相关。 遗传因素 鼻咽癌病人有种族和家族聚集现象。有家 族史的鼻咽癌患病率明显高于无家族史者，侨居国外 的中国南方某些地区的华人，鼻咽癌患病率高于当地 人 接触化学致癌物质 可能与某些化学致癌物质（如芳 香烃.亚硝胺）及某些微量元素（如镍）有关

病案分析
姓名 胡某某 男 37岁
主诉 发现 右颈部肿块 3月
诊断 鼻咽 癌T3N2M0 III期 糖尿病

现病史：
患者2016年8月无意中发现右颈部肿块，无发热、疼痛、面麻、复视、 头痛、耳闷不适，未予重视，病程中右颈部肿块逐渐增大2016年11月 就诊于商丘市第一人民医院，颈部CT：右侧鼻咽部占位，右侧颈动 脉鞘多发肿大淋巴结，右侧杓会厌皱襞局限性增厚，左侧梨状窝变小。 进一步于空军总医院，行右颈部淋巴结穿刺活检病理：转移性非角化 性鳞癌。2016-11-21解放军第411医院PET-CT：鼻咽右侧软组织肿块， FDG代谢增高，考虑鼻咽癌伴颅底骨受侵，右颈部多发淋巴结转移； 右上肺钙化结节，右肺门及纵隔淋巴结钙化；乙状结肠及直肠局部肠 壁FDG代谢增高，考虑炎性摄取。进一步就诊于我科，2016-11-22鼻 咽部活检，涂片病理（送肿瘤医院）：见癌细胞，低分化鳞癌。 2016-11-24 鼻咽部MRI：鼻咽右侧壁粘膜增厚，伴右咽后淋巴结及双 颈多发淋巴结肿大。现为进一步治疗收治入院。
护理问题
2、皮肤完整性受损 与放疗后颈部皮肤破损有关




放射区皮肤勿受理化刺激。 患者应选用纯棉柔软内衣，禁用肥皂擦洗，可用问温水和柔软 毛巾轻轻沾洗。 局部放疗皮肤禁用碘酒，乙醇等刺激性药物，不可随意涂抹药 物和护肤品。 照射野应避免强烈的阳光直接曝晒、避免强风、过冷、过热等 刺激。 外出要戴帽子戴围巾。 局部皮肤切忌用手指抓搔，并经常修剪指甲勤洗手。


教会病人鼻咽冲洗：鼻咽冲洗每日1~2次，冲洗瓶的 高度距头顶50CM,水温为36~40° C，冲洗液体为生理 盐水或专用鼻腔冲洗剂，冲洗液体量为500-1000ML， 冲洗器放入鼻腔1~1.5CM，水从鼻腔进入，从口腔或 鼻腔出来，有出血时禁止冲洗。鼻咽冲洗的目的是清 洁鼻腔和增强放射敏感性。护士应告知病人鼻腔冲洗 的意义和重要性，防止应冲洗不彻底或未按时冲洗而 导致鼻咽部感染或影响放疗效果。指导病人观察冲洗 物的颜色及性质，有出血时及时告知医师，避免引起 鼻咽部大出血发生。

1.指导患者功能锻炼张口锻炼的方法具体措施包括：
①每日做最大幅度的张口练习，持续5 S再闭嘴，再练习咀嚼、鼓腮、微笑、屏 气及发声运动，5～6次/D，5～15MIN/次；
②上、下排牙齿相互撞击，如嚼口香糖，3～5次/D，每次30～40来回； ③练习做舌前伸、后缩、卷动等，每日数次，并配合颈部肌肉的锻炼，如头颈向 左右侧弯、旋转，每次10～15转，动作速度宜缓慢，幅度不宜过大； ④颞颌关节处及周围局部轻柔自我按摩，3～5次/D，5～15MIN/次。沿肌纤维方 向进行按摩，当出现皮损时要等创面痊愈后再进行。
中
重
静滴抗生素，补充营养， 氨基酸、白蛋白促进溃疡 愈合
护理问题
4、潜在并发症：出血的可能
放疗期间应观察鼻咽是否有出血情况，一般
情况下鼻咽放疗出血较少见，少量出血时， 指导病人勿用手抠鼻，以免加重出血。大出 血者应实行后鼻孔填塞压迫止血，并遵医嘱 给予止血剂，必要时请耳鼻喉科医师会诊， 行外科治疗。头偏向一侧，保持呼吸道通畅。

2.保持口腔清洁，坚持护齿，用含氟牙膏刷牙，三年内不拔牙，坚持张口练习。 3.在照射区皮肤色素沉着未退清前，继续避免理化因素的刺激。
4.为减轻口干引起的吞咽困难以半流汁饮食为宜，口干、味觉改变、听力下降 在放疗后可减轻，但不可能彻底恢复，适当调整饮食生活习惯以适应治疗后的 身体状况。
5.定期复查 观察有无低头触电感、两下肢或四肢麻木，应警惕放射性脊髓炎的 可能。
护理问题
程度
3、口腔黏膜改变 与放疗后口腔溃疡有关
表现
处理
轻
口腔黏膜红、肿、红斑充血、 保持口腔清洁，用软毛牙 唾液分泌减少、口干、稍痛、 刷含氟牙膏刷牙，用漱口 进食少 液含漱
口咽部明显充血水肿，斑点 状白膜，溃疡形成，咽痛明 显，进食困难 口腔黏膜极度充血、糜烂、 出血，溃疡加重有脓性分泌 物，剧痛不能进食偶有发热 可用口腔喷药，进食前用 利多卡因喷雾或含漱止痛

临床表现
血涕和鼻出血 鼻塞
临床表现
鼻咽部肿物 • 分为结节型、浸润型、菜花型、黏膜下型 和溃疡型 颈部淋巴结肿大 • 多为颈深上淋巴结肿大，为单侧或双侧 脑神经损害 • 常见为三叉、外展、舌咽、动眼神经受损
病理分类
ຫໍສະໝຸດ Baidu
鳞状细 胞癌
非角化 性癌 原位癌 和微小 浸润癌
鼻咽腺 癌
诊断
体格检查 仔细检查头颈部，区域淋巴结有无肿大， 脑神经有无损伤等。 鼻咽检查 1.后鼻镜（间接鼻咽镜）检查：是一种简便、快捷、 有效的检查方法，能早期检查出鼻咽部肿瘤。 2.前鼻镜检查：出现鼻塞、血涕时行此检查，可观察 鼻道有无出血、坏死物和肿块等，并可通过前鼻镜检 查行鼻腔鼻咽肿物活检。 3.鼻咽纤维镜检查

诊断

3血清学检查 EB病毒血清学检查可作为鼻咽癌诊断 的辅助指标，对早期诊断鼻咽癌有一定帮助。 4影像学检查 目前用于鼻咽癌的常规X线检查已被 CT和MRI取代。 5病理学检查 肿瘤活组织病理检查是确诊鼻咽癌的 唯一定性手段。


治疗
治疗原则 鼻咽解剖位置深，有重要血管神经相邻， 病理又多属低分化癌，淋巴结转移率高，故放疗是目 前鼻咽癌的首选治疗手段。 早期病例可单纯体外放疗或体外放疗为主，辅以近 距离腔内后装放疗。 晚期病人可放疗加化疗，其他辅助治疗有中药、免 疫增强剂和生物调节剂。 治疗方法（1）放射治疗：分外照射治疗和近距离放 射治疗（2）化学治疗：对复发或转移性鼻咽癌，化 学治疗是重要手段 3）手术：对于部分放疗后鼻咽或 颈部残留或复发的病灶是一 种有效的补救措施。
护理问题
出血的护理 一般护理：①加强卫生宣教，嘱患者勿用手挖鼻，打喷嚏时， 不要过于用力。教育患者勿食煎炸、辛辣和过热的食物，以免 引起鼻黏膜充血。②注意休息、避免疲劳和情绪波动，预防感 冒，如有咳嗽应及时治疗。多补充维C，保持大便通畅。③鼻 腔干燥者用清鱼肝油滴鼻，有涕血时暂停鼻咽冲洗。 一般少量出血用3%麻黄素滴鼻或用3%麻黄素棉球填塞鼻腔。 出血较多用凡士林纱条填塞鼻腔，并使用止血药。

治疗：鼻咽颈部淋巴结引流区IMRT 70Gy/30Fx
每周DDP化疗
护理问题
1、紧张、焦虑与疾病知识缺乏、病房环境陌生有关
心理护理 ：患者对于疾病产生的原因，治疗方法不了解，总 是担心疾病的预后，医务人员应多于患者交流，耐心倾听患者 的诉说，理解患者的心理感受。帮助患者逐步理解自己心理问 题产生的深层动机和症结，适时进行卫生宣教，介绍疗效显著 的病友与其交谈，增强信心。