医院质量与安全管理办法

医院质量与安全管理目标

一、总则

1.医院把质量管理放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。院长是第一责任人。

2.医院建立健全质量管理体系，保障质量管理工作。

3.依据卫生部《二级综合医院评审标准》结合医院工作实际，制定切实可行的质量管理方案。

4.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。

5.加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动。

6.定期公示质量评价结果，严格执行奖惩规定。

二、二级医院质量管理架构及责任目标

1.医院质量管理委员会：是医院质量管理的核心组织，负责制定医院质量与安全管理目标，制定医院质量改进、患者安全年度计划；确定医院质量改进及监控的重点项目，并监督和指导执行；为质量改进与患者安全配置相适应的资源。

2.其它相关委员会：依据医院质量与安全管理目标履行本委员会职责，制定相关制度、方案及措施等，并指导落实。

3.医院质量管理办公室：为质量管理协调部门，负责质量与安全管理的日常工作。

3.1 根据院领导及医院质量管理委员会的工作思路，制定年度质量与安全管理计划，经委员会讨论通过，报院办会

批准后组织实施。

3.2 收集、分析、追踪、总结质量与安全管理项目及改进情况。

3.3 汇总各职能科室质量与安全监督结果，通过院周会、医院质量管理简报等形式向全院通报。

3.4 监督、评价职能部门工作效能。

3.5 组织全院相关质量和安全培训教育。

4.职能部门：是质量管理的具体实施者，按照科室职能分工和医院年度质量改进与监控重点，确立本职责范围内的质量和安全管理重点，并实施质量和安全管理监控与推进。定期汇总、分析质量与安全管理相关数据，并报医院质量管理办公室。

5.科室质量管理小组：各科室、部门质量安全管理小组由科室主任、护士长和质量管理员等组成，根据医院质量与安全管理项目和本科室年度工作重点，组织制定本科室的质量安全管理与改进计划，确定本部门质量与安全管理重点项目、改进方法并组织实施。组织科室质量与安全管理培训和教育，汇总、分析科室质量和安全管理相关数据。

三、质量控制及责任落实

3.1质量控制要求

以医院全面质量管理为核心，包括医疗管理、护理管理、院内感染、后勤管理、设备管理、收费管理、药品管理、信息管理等方面。由各个职能科室分工负责监督检查，每月将

检查情况反馈科室，并督导科室做好原因分析及持续质量改进。

职能科室对本部门相关管理工作每月有汇总，问题有反馈，持续改进有追踪，效果有落实。科室质量管理小组对科室工作有自查、有改进措施并落实。

3.2 常态管理

各职能部门及科室依据《二级综合医院评审标准》结合本部门（科室）工作实际，制定相关质量管理方案及实施措施，实行常态化管理。

3.3 年度重点监控项目

各职能部门及科室根据上年度质量督查情况，针对患者安全目标、医疗安全（不良）事件分析存在缺陷、高风险诊疗环节等实施目标监控。明确监控重点项目、监控频率、监控负责人，成立项目监控小组，监控项目小组定期对监控资料进行收集、统计、分析汇总，反馈质量问题，督促改进。对医院管理、工作流程、制度上存在的问题及时提出改进建议并报医院质量管理办公室，质量控制办公室汇总并报医院质量管理委员会。医院质量管理委员会定期召开会议，研究质量问题，提出整改建议，实施整改。

四、管理要求

1.质量与安全管理涉及医院所有部门和工作范围，必须全员参与。

2.强化培训，注重管理者质量改进理念与方法培训，强

化全员质量与安全知识培训，树立全员质量与安全意识。

3. 按照责任分工，根据质量改进与患者安全监控情况，确定年度质量控制重点和环节。

4. 选择患者安全目标和环境设施等优先项目，采用失效模式和效应分析法进行风险评估，针对风险指数（RPN）采取预防措施，降低风险。

5. 采用根本原因分析法（RCA）分析医疗安全(不良)事件发生的系统原因。建立科室小组，针对服务流程及环节存在的缺陷，运用PDCA方法持续改进医院服务质量。

6. 定期对医院运行、医疗质量与安全监测指标进行统计，与国家标准、医院目标及同期进行对比分析（统计指标参照卫生部《二级综合医院评审标准》第七章），追踪改进情况，实现持续质量改进。

五、考核与奖惩

1.医院质量管理办公室负责制定临床医技科室科主任目标管理指标、制定奖惩办法，组织考核实施。每季度公示考核结果，年终予以相关奖惩。

2.医院质量管理办公室依据各职能部门的年度工作计划、月工作任务分解表，对其行工作效能考核，考核结果与部门每月绩效及部门责任人年终考核挂钩。

3.其它职能部门依据医院质量与安全管理目标，制定本职责范围内的质量与安全督查方案、评价标准，其督查结果与各临床医技科室绩效、评先评优、科主任年终目标管理考

核等挂钩。

4.各科室将医院考核及科室自查结果与医护人员个人绩效、晋级、晋升等挂钩。