疑难杂症讨论高血压脑出血

而优2于020甘/11露/1醇4 等其它脱水剂
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高渗盐水 用高渗盐水降颅内压是目前学者们研究的热点之一 ，
血浆渗透压过高、充血性心力衰竭、电解质紊乱、酸 碱失衡、中心性脑桥髓鞘破坏等副作用。下一步需要 解决的问题是⑴用高渗盐水降颅压的最佳用量与时机； ⑵如何避免副作用的发生；⑶该药能否成为一线降颅 压药物。
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辅助检查
1.大脑半球高血压脑出血，颅脑ＣＴ检查可 确诊。ＣＴ可见出血灶高密度影。 2.小脑高血压脑出血或脑干出血，可行头颅 ＣＴ或核磁共振检查，后者优于前者。 3.需手术清除血肿者，应行基本检查。 4.必要时行脑血管造影检查，以排除脑血管 畸形或动脉瘤。 5.诱发电位可确定有无继发性脑干损害，Ｓ ＰＥＣＴ可有助于了解局部脑的功能。
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▪ 其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次为 丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后
内动脉等（大脑中动脉的中央动脉 又
叫豆纹动脉或前外侧中央动脉，分为 内侧支和外侧支 ）
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▪ 高血压性脑出血有其特别的好发部位， 55% 在壳核（外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内， 10%在丘脑，10%中桥脑，10%在小脑半球。而 发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大可 破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网 膜下腔出血。病理方面，血肿造成周围脑组织受 压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴以严重脑水肿， 易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。
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桥脑出血
▪ 桥脑出血常突然起病，头痛、呕吐，数分钟 内进入昏迷状态。出血往往自一侧开始，很快影 响到对侧，出现两侧面部及四肢瘫痪，瞳孔极度 缩小，呈针尖样瞳孔，为其特征性症状。另外， 桥脑出血常阻断丘脑下部对体温的正常调节而使 体温上升，呈持续高热状态。双侧桥脑出血病情 常极危重，由于脑干呼吸中枢的影响，常常早期 出现呼吸困难，呼吸不规则，有些病人可很快死 亡。但一侧桥脑出血，病情较轻，预后良好。
▪ 高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致 死率的全球性疾病，是危害人类健康既常见又严 重的疾病。发病年龄多在50-60 岁，但30-40 岁 的高血压患者也可发病。据我国6 城市调查，脑 出血的患病率为112/10 万
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高血压脑出血主要临床表现
▪ 1.突然的头痛或头晕，伴呕吐； ▪ 2.多伴有不同程度的意识障碍； ▪ 3.出现不同程度的偏瘫，甚至失语； ▪ 4.大小便失禁； ▪ 5.出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不
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2 2控制血压 术后有效地控制血压是防止再出血的关键之一。
甘露醇—首选&有颅内压反跳现象&
甘露醇用量不宜过大，用药时间不宜过长，停药时应逐渐减量 。
甘油果糖--改善脑代谢， 无肾脏损害作用
渗透压是人体血浆的7倍;可通过血脑屏障，参与脑代谢并提供热量，增强脑细胞活 力，改善微循环，增加脑血流量及供氧量。
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2护理措施 2 1病情观察 术后意识状态的变化是术后最早最多反映的重要标志之 一。 通过GCS评分可以观察意识有无障碍和意识障碍的程度。 瞳孔的观察对判断术后颅内再出血的发生和发展有着重 要意义。如术前散大的瞳孔术后缩小后又散大。说明是 病情加重的表现。多为再次出血的可能。若能及时观察 并做好记录，为准确诊断，再次手术赢得时间其疗效将 显著提高。
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小脑出血
▪ 小脑出血大多数小脑出血发生在一侧 小脑半球，可导致急性颅内压升高，脑干 受压，甚至发生脑疝。凡高血压病人突然 发生一侧后枕部剧痛、频繁呕吐、严重眩 晕、瞳孔缩小、意识障碍逐步加重，无明 显瘫痪者必须警惕小脑出血的可能。
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小脑出血轻型病人起病时神志清楚， 常诉一侧后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频 繁，发音含糊，眼球震颤。肢体常无瘫痪， 但病变侧肢体出现共济失调。当血肿逐渐 增大破入第四脑室，可引起急性脑积水。 严重时出现枕骨大孔疝，病人突然昏迷， 呼吸不规则甚至停止，最终因呼吸循环衰 竭而死亡。
疑难杂症讨论高血压脑出血
目录
▪ 概念 ▪ 高血压脑出血主要临床表现 ▪ 高血压脑出血的诊断 ▪ 高血压脑出血病理基础 ▪ 常见出血部位及其特征表现 ▪ 治疗原则 ▪ 治疗 ▪ 护理要点 ▪ 护理措施 ▪ 饮食指导 ▪ 健康教育
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概念
▪ 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛 细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病， 具有高血压特性，又称高血压性脑出血。临床上 以突然的头痛、眩晕、呕吐、肢体偏瘫、失语甚 至意识障碍为其主要表现 。
2：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小 时更换一次。
3：观察肢体活动情况。 4：特别注意血压情况，血压超过21/13kPa(160/100mmHg)
应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有 无心脏合并症及消化道出血等。 5：不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道 出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣 音亢进。消化道出血者可鼻饲止血药。 6：保证各种药物按时输入。
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▪ 鉴别诊断
▪ 脑梗塞
▪ 脑梗塞多休息时发病，可有短暂缺血发作史，多无意识障碍、 头痛、呕吐或脑膜刺激征。小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗 塞又可出现明显颅压增高甚至脑疝，CT扫描在低密度中有高密 度影，小量出血腰穿有帮助。
▪ 高血压脑病
▪ 高血压脑病为一过性头痛、呕吐、抽搐或意识障碍，无明确神 经系统局灶体征，以血压增高和眼底变化为主要表现，脑脊液 清晰，压力增高。
①根据CT 定位，利用立体定向原理以血肿 中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点应选在血肿 距头皮最近、无大血管或重要功能区处。
②颅骨钻孔 (3)神经内镜清除血肿 (4)脑室穿刺外引流：主要是针对脑室内出血
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护理要点
1：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常 及 时报告医生。
皮质类固醇激素
大多数学者认为，不宜应用皮质类固醇激素。
早期可采用静滴硝酸甘油或微泵推注硝普钠，利喜定。
可进食者或有胃管者改用口服降压药。
维持血压在140—160/90—100mmHg，不宜过度降
血压，否则导致脑灌注不足，引起脑组织广泛的缺血，
缺氧2020性/11/1损4 伤，不利脑功能恢复。
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2 2呼吸系统的护理 2 2 1由于脑出血直接影响丘脑下部，脑
等大，呼吸深慢、去脑强直等症状；
▪ 6.发病时血压明显高于平时血压； ▪ 7.上述症状体征可在数小时内发展至高峰。
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高血压脑出血的诊断
▪ 1.中年以上，有高血压病史，多在活动状态时（如 激动、用力）起病。
▪ 2.常以突然头痛、头晕为首发症状，继而呕吐、瘫 痪、意识障碍、抽搐、尿失禁等。
速尿—主要用于协助高渗性脱水剂的降颅压作用
心功能或肾功能不全的患者中应用此药可减轻心脏负荷，促进物质排泄，还可减 少甘露醇的用量，从而减轻对肾小管的损害
白蛋白由于高浓度白蛋白溶液能在血液中维持80％的胶体渗透压，因而能及时
有效地清除脑水肿降低颅内压。白蛋白半衰期长（约20天），能维持较长时间的
脱水作用，并且作用温和，不易渗漏至脑循环外和因突然停药后出现的反跳，因
▪ 3.颈强直，血压增高，脉率慢，呼吸深而慢，带有 鼾音，后期可有呼吸衰竭症状。
▪ 4.出血部位不同，可有不同的神经损害定位体征。 ▪ 5.脑脊液压力增高，内含红细胞，蛋白定量增高。 ▪ 6.脑血管造影，显示占位性病变征象。 ▪ 7.ＣＴ扫描或ＭＲＩ：显示出血部位、范围、出血
量、出血周围脑水肿及脑室受压移位元情况。
▪ （1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑 皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可 进行内科治疗。
▪ （2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。
▪ （3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚 期，昏迷不宜手术治疗。
▪ （4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患， 或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高， 为50-90%。
干功能，造成植物神经功能紊乱，加之气管 插管或气管切开，咳嗽，吞咽反射的减弱导 致呼吸道粘膜屏障受损。局部抵抗力下降， 以及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛功能减退排痰 功能降低，致痰积坠肺内造成肺部感染。气 体交换障碍，低氧血症。
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2 2 2护理措施： 〈1〉给氧，根据血氧监测数据给予 每分 钟氧流量1—3ml/分。持续给氧下， SPO2〈90%者，考虑使用呼吸机辅助呼吸。 〈2〉神志清醒或轻度意识障碍者（无颅 内高压症状）应鼓励咳嗽，每2h定时协助 翻身，拍背。并采用氧气雾化吸入等方法 协助排痰。
现为“三偏征”，即偏瘫、偏身感觉障碍、
偏盲。具体的来说，偏瘫：即出血病灶的 对侧肢体发生瘫痪;偏身感觉障碍：即出血 病灶的对侧偏身感觉减退;偏盲：即出血病 灶的对侧视野缺损。
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脑叶出血
▪ 脑叶出血表现为大脑各脑叶内的出血。 根据出血部位的不同临床有不同的表现。 一般除突然起病、头痛、昏迷外，常有相 应脑叶的症状。如额叶、颞叶出血常出现 精神症状;额叶、顶叶出血常出现偏瘫失语 等症状;枕叶出血常出现偏盲等症状。
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治疗原则
1.安静卧床，密切监测意识、瞳孔及生命体
征变化，保持呼吸道通畅；
2.脱水降颅压；
3.控制血压：维持在２０．０—２１．３／
１２．０—１３．３ＫＰａ
（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨ
ｇ）为宜；
4.维持水盐及酸碱平衡；
5.预防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥
疮等并发症；
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▪ 高血压脑出血病理基础：
▪ 高血压病常导致脑底的小动脉发生性变化， 突出的表现是在这些小动脉的管壁上发生玻 璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏 死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩 张，并可形成微小动脉瘤。高血压性脑出血 即是在这样的病理基础上，因情绪激动、过 度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈 升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致。
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常见出血部位及其特征表现
▪ 高血压脑出血的常见部位有大脑基底节出 血(也叫内囊出血)、桥脑出血、小脑出血、 脑室出血等。根据出血部位不同，临床表 现也不一样。现将其特征分述如下：
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内囊出血
▪ 大脑基底节出血（内囊出血）是高血压 脑出血最常见的出血部位，其最典型的表
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手术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内 压，解除脑疝的发生和发展，改善脑循环， 促进受压脑组织的及早恢复。 ▪ 起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已 呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也 难以取得效果。
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手术方法： (1)开颅清除血肿 (2)穿刺吸除血肿：
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脑室出血
▪ 脑室出血多数脑室出血是由于大脑基 底节处出血后破入到侧脑室，以致血液充 满整个脑室系统和蛛网膜下腔所造成的， 原发性脑室出血少见。另外，小脑出血和 桥脑出血也可破入到第四脑室，这种情况 极为严重。意识往往在起病后1～2小时内 陷入深度昏迷，出现四肢抽搐发作或四肢 瘫痪，如血压下降、体温升高则病势危重。
6.脑室或血肿穿刺引流；
7.开颅手术清除血肿；
8.适当应用止血药；
20290/.1应1/14用脑细胞活化剂。
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治疗
▪ 非手术治疗包括绝对卧床2-4周、镇静 与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持 水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持 呼吸道通畅。
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▪ 内科治疗适应于以下情况，
▪ 其他
▪ 本病还需要注意与蛛网膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、
尿毒症、急性酒精中毒、低血糖、药物中毒、CO中毒等鉴别。
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▪ 高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH），脑出血又称脑溢血，系指 脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约 80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20% 发生于脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血 的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸 形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、 血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物 （如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。