消化性溃疡

• 胃、十二指肠球部溃疡最为常见。
流行病学
• 年龄：可发生于任何年龄段。 十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU） 多见于青壮年 胃溃疡（gastric ulcer, GU） 多见于中老年； 发病高峰前者比后者早10年。
• 性别：均好发于男性。
• 发生率：DU:GU=3：1。
病因和发病机制
• 疼痛向右上腹及背部放射 • 易出血 • 梗阻性黄疸、急性胰腺炎 （严重炎症导致胆总管引流障碍）
特殊溃疡
• 巨大溃疡
• 直径>2cm的溃疡
• 常见于有NSAIDs服用史及老年患者
• 巨大DU多在后壁，易发展为穿 透性
• 疼痛剧烈而顽固，多放射至背部 • 不一定都是恶性
特殊溃疡
• 老年人溃疡
• 临床表现多不典型，无症状或症状不明显，疼痛无规律， 易出现体重减轻和贫血
临床表现
• 症状
• 主要症状：上腹痛或不适； • 性质：钝痛、灼痛、胀痛、剧痛、饥饿样不适； • 特点：慢性、周期性、节律性上腹痛 • 其他症状：腹胀、厌食、嗳气、反酸等消化不良
症状。
临床表现
特点：慢性、周期性、节律性上腹痛
慢性
• 病史可达数年或十余年
周期性 节律性
• 发作期—数周或数月 • 缓解期—长短不一 • 季节性—秋冬或冬春之交
目的
对合并出 血者给予 止血治疗
辅助检查
• 胃镜分期（3期，2个阶段）
• 活动期（active stage，A）
• 圆形或椭圆形， • 覆厚黄或白色苔 • 边缘光滑 • 充血水肿，呈红晕环绕
• A1-覆污秽厚苔，周围肿胀 • A2-覆清洁白苔，周围肿胀消退
辅助检查
• 胃镜分期（3期，2个阶段）
• 愈合期（healing stage，H）
• 粪便隐血
• 有无合并出血
诊断
• 慢性病程、周期性发作、节律性上腹痛—疑诊 • 胃镜—确诊 • X线钡餐发现龛影—诊断
鉴别诊断
• 其他引起慢性上腹痛的疾病
• 慢性肝胆脾疾病、 • 慢性胃炎、 • 功能性消化不良等
鉴别诊断
胃癌
• 形态多不规则 • 常>2cm • 边缘呈结节状 • 底部凹凸不平 • 覆污秽状苔
治疗
药物治疗---根除HP
• 消化性溃疡不论活动与否，均应根除 • 推荐四联方案，疗程为10天或14天 • 根除治疗前停服PPI不少于2周，停服抗菌药物、铋剂
等不少于4周
• 追踪抗HP的疗效一般应在治疗后至少4周复检HP
• 根除HP可显著降低溃疡的复发率
• 根除方案因个体化
治疗
药物治疗---根除HP
消化性溃疡出血的Forrest分型
Forrest Ia(喷射样出血)、Forrest Ib(活动性渗血)、 Forrest Ⅱa(血管裸露)、 ForrestⅡb(血凝块附着)、 Forrest Ⅱc(黑色基底)、 Forrest Ⅲ(基底洁净)， 推荐对Forrest分级I a一Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗
克罗恩病、结节病 胃窦切除术后
胃镜及组织病理
• 胃溃疡：多见于胃角和胃窦小弯。 • 十二指肠球部溃疡：以紧邻幽门环的前壁或后壁
多见。
胃镜及组织病理
• 溃疡所致粘膜缺损超过粘膜肌层。
显微镜下，溃疡边界清楚，左边正常的胃黏膜脱落形成一个深的溃疡， 其基底部有炎症和坏死碎片。溃疡底部动脉分支被破坏出血。
• 胃溃疡多位于胃体上部，溃疡常较大
• 儿童期溃疡
• 主要发生于学龄儿童，发生率低于成人 • 腹痛多在脐周，常出现呕吐
特殊溃疡
• 无症状性溃疡
• 无腹痛或消化不良症状 • 以上消化道出血、穿孔等并发症为首发症状 • 以长期服用NSAIDs患者及老年人多见
• 难治性溃疡
• 经正规抗溃疡治疗而溃疡仍未愈合者
“酸雨”
胃酸
胃蛋 白酶
胃酸、胃蛋白酶的侵 袭作用
黏膜的防御能力
黏膜屏障--“屋顶”
GU：黏膜屏障功能降低 DU：高胃酸分泌
• Hp感染是主要病因 • 感染率：DU90-100%,GU80-90%。 • 清除Hp可加速溃疡的愈合，显著降低复发。
• 药物
• 长期服用NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗 药物、双磷酸盐、西罗莫司等药物。
• 与进餐相关，如饥饿痛或餐后痛
腹痛可被抑酸或抗酸剂缓解
临床表现
• 体征
• 发作时：剑突下可有局限性压痛 • 缓解时: 无明显体征
特殊溃疡
• 复合溃疡 • 幽门管溃疡 • 球后溃疡 • 巨大溃疡 • 老年人溃疡 • 儿童期溃疡 • 无症状性溃疡 • 难治性溃疡
特殊溃疡
• 复合溃疡
• 胃和十二指肠 均有活动性溃疡
• 溃疡变浅缩小 • 表面薄白苔 • 周围充血水肿消退后可出现皱襞 • 集中
• H1-白苔开始缩小，再生上皮明显 • H2-苔进一步缩小，几乎全部为
再生上皮覆盖
辅助检查
• 胃镜分期（3期，2个阶段）
• 瘢痕期（scarring stage，S）
• 底部白苔消失， • 溃疡被红色上皮覆盖， • 渐变为白色上皮 • 纠集的皱襞消失
治疗
药物治疗
PPI H2受体拮抗剂
根除HP
治疗
药物治疗----抑制胃酸分泌
H2受体拮抗剂 （6周愈合率）
GU 80-95%
DU 90-95%
疗效好，用药方便， 价格适中，长期使
用不良反应少
PPI （4周愈合率）
GU 80-96% DU 90-100% 使H+-K+-ATP酶失去活性， 抑酸作用很强，可使胃内达到无酸水平 抑酸时间长，可达72小时 可增强抗HP抗生素的杀菌作用
• 可有局限性腹膜炎、肠粘连、肠梗阻征象
• 后壁溃疡穿透时，疼痛节律可发生改变，向后背放射，抗 酸治疗效果差（如穿透至胰腺，腹痛放射至背部，血淀粉 酶可升高）
幽门梗阻
多由十二指肠球部溃疡及幽门管溃疡引起
暂时梗阻
• 由炎性水肿和幽门平滑肌痉挛所致 • 可因药物治疗、溃疡愈合而消失
持续性梗阻
• 瘢痕收缩或与周围组织粘连而阻塞胃流 出道
治疗
药物治疗---保护胃黏膜
• 弱碱性抗酸剂
• 铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等
• 中和胃酸，短暂缓解疼痛 • 促进前列腺素合成，增加黏膜血流量、刺激胃黏膜分泌
HCO3-和黏液
治疗
治疗消化性溃疡的方案及疗程
• 疗程 抑酸药物通常为4-6周，部分需8周 溃疡愈合率超过90%
根除HP所需的1-2周疗程 可重叠在4-8周抑酸药物疗程内 可在抑酸疗程结束后进行
推荐四联方案标准剂量PPI+标准剂量铋剂（均为2次/日，餐前半小时服）
•
+2种抗菌药物（餐后即服）
标准剂量PPI 埃索美拉唑 20mg
雷贝拉唑 10mg 奥美拉唑 20mg 兰索拉唑 30mg 泮托拉唑 40mg
2次/日
标准剂量铋剂
枸橼酸铋钾 220mg 2次/日
抗菌药物 阿莫西林 1000mg 2次/日 克拉霉素 500mg 2次/日 甲硝唑 400mg 2次/日或3次/日 左氧氟沙星 500mg 1次/日
• 胃排空障碍
• 十二指肠-胃反流
胃黏膜损伤
• 胃排空延迟及食糜停留过久
胞
分泌促胃液素
剌激胃窦G细
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
与消化性溃疡相关的病因和疾病
感染 药物
遗传 胃排空障碍 激素 血供不足或 血流淤滞 浸润性疾病 手术后状态 放射治疗
HP、单纯疱疹病毒、结核、巨细胞病毒、海尔曼螺杆菌 NSAIDs、糖皮质激素、氯吡格雷、化疗药物、双磷酸盐、 西罗莫司 高胃酸 十二指肠-胃反流 胃窦G细胞功能亢进、促胃液素瘤、系统性肥大细胞增生症 休克、肝硬化
穿孔
溃疡穿透胃、十二指肠壁，可有三种后果
穿透性溃疡
弥漫性腹膜炎
（溃破穿孔并受
瘘管
阻于毗邻实质性 （穿入空腔器官）
（溃破入腹腔） 器官，如肝、胰、 DU---胆总管
腹膜炎表现和体
脾等）
征
腹痛规律改变，
GU---十二指肠 或横结肠
顽固而持续
• 穿透性溃疡（溃疡慢性穿孔）
• 十二指肠后壁和胃后壁溃疡穿透至浆膜层，与邻近器官、 组织粘连，胃肠内容物不流入腹腔在局部形成包裹性积液
•
常用各种PPI
• 通用药名 规格（mg） 治疗剂量（mg） 维持剂量（mg）
• 埃索美拉唑 • 兰索拉唑 • 奥美拉唑 • 潘托拉唑 • 雷贝拉唑
20，40 30
10，20 20 10
40， 1次/日 30， 1次/日 20， 2次/日 40， 1次/日 20， 1次/日
20,1次/日 30,1次/日 20,1次/日 20,1次/日 10,1次/日
• S1-红色瘢痕 • S2-白色瘢痕
辅助检查
• X线钡餐
了解胃的运 动情况
胃镜禁忌者
适宜 于
不愿接受胃 镜检查和没 有胃镜时
辅助检查
• X线钡餐
• 直接征象：龛影
• 间接征象： 局部压痛、 胃大弯侧痉挛性切迹、 十二指肠球部激惹及球部畸形
等
辅助检查
• HP检测
• 无论溃疡处于活动期还是瘢痕期，均因检测
• NSAIDs是导致胃黏膜损伤最常用的药物，1025%患者可发生溃疡。
• 遗传易感性
• 部分消化性溃疡患者有该病的家族史，提示可能 的遗传易感性 。
• 正常人的胃黏膜内，大约有 10 亿壁细胞，平均 每小时分泌盐酸 22mmol ；
• 而十二指肠球部溃疡患者的壁细胞总数平均为 19 亿，每小时分泌盐酸约 42mmol 。
治疗
药物治疗---抑制胃酸
•
常用H2受体拮抗剂
• 通用名称 规格（mg） 治疗剂量（mg） 维持剂量（mg）
• 法莫替丁
20
20， 2次/日 20,1次/晚
• 尼扎替丁 150 150， 2次/日 150,1次/晚
• 雷尼替丁 150 150， 2次/日 150,1次/晚
治疗
药物治疗---抑制胃酸
良性胃溃疡
• 单个或多个，圆形或卵圆形 • 常<1cm • 边缘光整 • 底部由肉芽组织构成 • 覆以灰黄色渗出物
鉴别诊断
鉴别诊断
胃腺癌
炎性改变
鉴别诊断
2014-1-8
2014-4-4
炎性改变
2014-5-7
鉴别诊断
胃溃疡----常规溃疡边缘活检 多点活检 正规治疗6-8周后复查胃镜
鉴别诊断
Zollinger-Ellison综合征
• 临床特征：高胃酸分泌 血促胃液素水平升高 多发、顽固、不典型部位消化性溃疡及腹泻
• 由促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致
• 检测血铬粒素A及血促胃液素水平 • 增强CT
• 采用长效生长抑素类似物治疗
治疗
• 治疗目标
去除病因
避免并发症
控制症状
预防复发
促进溃疡愈合
或200mg 2次/日 呋喃唑酮 100mg 2次/日
四环素 750mg 2次/日
治疗
药物治疗---保护胃黏膜
• 铋剂
• 分子量较大，在酸性溶液中呈胶体状 与溃疡基底面的 蛋白形成蛋白-铋复合物 覆于溃疡表面 阻断胃酸、 胃蛋白酶对黏膜的自身消化
• 可通过包裹HP菌体，干扰HP代谢，发挥抗菌作用
• 止痛效果较缓慢，4-6周愈合率与H2受体拮抗剂相仿 • 舌苔和粪便变黑 • 肾功能不良者忌用
• 多见于男性 • 幽门梗阻发生率较高 • 复合溃疡中的胃溃疡较 单独的胃溃疡癌变率低
特殊溃疡
• 幽门管溃疡
• 餐后疼痛发生快 • 早期出现呕吐 • 易出现幽门梗阻、出血、穿孔 等并发症
特殊溃疡
• 球后溃疡
• 发生在十二指肠降段水平段的溃疡
• 多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近，多在后内侧壁，可穿透入 胰腺
难治性溃疡可能因素：
病因未去除（HP感染、NSAIDs)
穿透性溃疡
特殊病因（克罗恩病、促胃液素瘤） 某些疾病或药物影响抗溃疡药物吸收 或效价降低 误诊（恶性肿瘤） 不良诱因存在
并发症
出血
穿孔
幽门 梗阻
癌变
出血
• 消化性溃疡是上消化道出血中最常见的病因，占50% • DU较GU易发生 • 轻者：黑便；重者：呕血 • 出血后腹痛可减轻
消化性溃疡
中山大学附属第五医院消化内科 伍百贺
✓ 定义 ✓ 流行病学 ✓ 病因和发病机制 ✓ 胃镜及组织病理 ✓ 临床表现 ✓ 并发症 ✓ 辅助检查 ✓ 诊断 ✓ 鉴别诊断 ✓ 治疗 ✓ 预后
定义
• 消化性溃疡（peptic ulcer, PU）指胃肠道黏膜被 自身消化而形成的溃疡，可发生于食管、胃、十 二指肠、胃-空肠吻合口附近以及含有胃黏膜的 Meckel憩室。
• 需手术治疗
• 临床症状：明显上腹胀痛，餐后加重，呕吐后腹痛缓解， 呕吐物可为宿食；失水，低氯、低钾性碱中毒；体重下降 ，营养不良
• 体征：胃蠕动波及震水声
癌变
• <1%胃溃疡可能癌变 • 十二指肠球部溃疡一般不癌变
辅助检查
• 胃镜及黏膜活检
鉴别良恶 性
治疗效果 的评价
确定有无 病变、部 位及分期
治疗
患者教育
• 适当休息，减轻精神压力 • 停服不必要的NSAIDs，如确必要，可同时加用抑酸和保
护胃黏膜药物 • 改善进食规律、戒烟、戒酒、少饮浓咖啡等
治疗
维持治疗
• 指征：反复溃疡复发、HP阴性及已去除其他危险因素的 患者