最新消化性溃疡的案例(建议收藏)

模拟病人

一患者病情

3床朱美华女 65岁江苏泰州人，于2012—09—17入院，主诉，上腹痛及上腹不适一月。入院诊断：胃溃疡......感谢聆听

【现病史】患者近一月来无明显诱因下反复出现上腹部胀痛,进食后

疼痛明显，偶有嗳气、返酸，无呕吐，无黑便，体重亦无明显降低，予以药物（具体不详）口服后患者临床症状好转不明显，一周前患

者自觉上腹部胀痛症状加重，在姜堰人民医院就诊行X线检查提示

龛影，建议行内镜下治疗，现为进一步诊治门诊拟“胃溃疡”收入

病房。患者发病来无畏寒、发热，无皮肤巩膜黄染，精神一般，食

纳有所减少，大小便正常。......感谢聆听

【既往史】否认肺结核、血吸虫，伤寒等传染病接触史，预防接种

史不详，否认有糖尿病病史，否认有高血压病史，否认有手术病史，否有有外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。......感谢聆

听

【家族史】否认有相关家族性遗传病史。

日常生活规律及自理程度：

1：饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易

消化。

2：休息与睡眠情况：睡眠每天约6—7小时。

3：排泄情况：大便基本每日一次，尿量1500ml每日。

4：日常活动与自理程度：与平日一切自理，疼痛时需他人协助。

心理社会资料：患者稍有焦虑，缺乏相关知识，很担心经济问题。二、身体评估

体温 36.5℃脉搏 65次/分呼吸 16次/分血压 90/60mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，全身皮肤

粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。心前区无隆起，心率65

次/分，律齐，腹软，疼痛位于剑突下正中或偏左，疼痛范围较局限，局部有压痛，无反跳痛，无肌卫。全腹叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩

击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。四肢关节活动自如，无

畸形。......感谢聆听

三：实验室及其他诊断性检查结果

X线（2012-09-13，外院）：X线检查提示龛影，建议行内镜下治疗，十二指肠球部和降部未见异常。

血清肿瘤标志物:癌胚抗原:1.56 ng/ml、甲胎蛋白:2.8 ng/ml、糖

类抗原125:5.6 U/ml、糖类抗原19-9:16.74 U/ml，病原四项提示:

乙肝表面抗体: (+)、乙肝e抗体: (+)、乙肝核心抗体: (+)，大便

隐血试验:阴性(-)，血常规:白细胞总数:3.18 *10^9/L、红细胞计

数:3.99 *10^12/L、血红蛋白:118 g/L、血小板计数:105 *10^9/L、淋巴细胞:52.2 %、中性粒细胞:39.9 %，肝功能提示:白蛋白:40.2

g/L、总胆红素:22.8 umol/L、葡萄糖:3.7 mmol/l、尿素氮:5.75 mmol/l、肌酐:47.9 umol/L，血电解质尚正常。......感谢聆听

四：目前的主要治疗方案

患者半流质，并给予静脉滴注抑酸（生理盐水100ml+奥维加40 mg bid）及营养补液治疗

五：主要护理问题

腹痛：与疾病有关

营养失调：低于机体需要量与疼痛有关

知识缺乏：缺乏溃疡病相关知识

焦虑：担心预后及医疗费用有关

六：主要护理措施：

1活动期或合并症时应卧床休息，有规律的生活，避免劳累，紧张。2密切观察患者生命体征及有无腹痛、大便出血等变化，注意有无

出现并发症，如患者有腹痛时应注意观察患者疼痛的部位、性质及

持续时间，并及时报告医生处理，酌情给予镇静止痛剂。准确及时

地观察、记录各种生命体征......感谢聆听

3根据医嘱，正确指导患者饮食，给与清淡易消化饮食，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、鸡肉、嫩豆腐，面条、粥、软米饭及易消化的少渣蔬菜。......感谢聆听

4做好专科的护理，完善基础护理，协助患者做好个人卫生，注意保持病房的安静，避免刺激等不良因素。

5经常与患者沟通，告知病情的相关知识及治疗方法，耐心回答疑问，缓解紧张焦虑情绪。

6做好健康指导：告知所用的药物知识，疾病的诱发因素，并做好检查的相关指导。

...... 感谢聆听 ......