口腔问卷调查表

儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。

我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！

-孩子的姓名：性别：年龄：

I

1学校：

I

I家长姓名：亲情关系：联系电话：

1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？

爸爸妈妈祖父/外祖父、祖母/外祖母

兄弟姐妹亲戚保姆其它人员

2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？

完全母乳母乳喂养为主完全人工喂养

人工喂养为主母乳喂养和人工喂养各半

3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？

喂养到1岁喂养到2岁喂养到3岁

喂养到4岁喂养到4岁以上

4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉?

没有偶尔有经常有

5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）

没有偶尔有经常有

6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？

没有偶尔有经常有

7.孩子2岁前您的喂食的方式是？

用嘴吹凉后放进自己嘴内试温度或嚼碎后直接放入

孩子嘴中

8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何？（每小

题选一个答案）

9.您孩子从几岁开始刷牙?

半岁1岁2岁3岁4岁5岁

从不刷牙或偶尔刷

10.孩子每天刷几次牙?

2次及以上1次偶尔刷从不刷牙

11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？

是不是不知道不用牙膏

12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果?

经常有时很少从不

13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？

从来没有偶尔经常不清楚

14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？

从来没看过牙2年以上1-2年

6个月-1年不到6个月

15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？

因外伤看口腔科急诊急性牙疼因慢性牙疼等口腔问题去治疗因有口腔问题去检查定期检查牙齿

接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）

拔牙补牙外伤正畸（早期矫正）治疗

牙周治疗（洗牙等）粘膜治疗（溃疡等）牙齿美容治疗检查牙齿，没治疗定期检查等预防措施其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是:

社区卫生服务机构/乡镇卫生院综合医院口腔科

公立口腔医院/诊所 私立口腔医院/诊所 其他

18. 过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多 个答案）

19. 上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案） 让孩子挺一挺就过去了 自行找药给孩子吃

找医生治牙

其它

没有疼过

20. 您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？ 没伤过

记不清

21. 您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗? 没有

一年一次

两年一次或以上

22.您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）

孩子的牙没问题 乳牙要替换，不需要看 附近没有牙医 没有时间带孩子去

挂号太难

孩子的牙坏得不严重 费用太昂贵 孩子害怕看牙疼痛 很难找到信得过的牙医

其它原因

23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？

成人口腔健康情况（本人填写）

:姓名：性别：年龄：

1

I

1职业:

1电话：

1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何？（每小题选一个答案）

2•您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）2次及以上1次偶尔刷从不刷牙

3.您现在用的是含氟牙膏吗？

是不是不知道不用牙膏

4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）

牙线牙签漱口水其他不清楚

5.您吸烟吗？

每天抽每周抽很少或曾经从不

已戒烟，戒烟时间_____ （—整数）

6.您喝酒吗？

每天喝 每周喝 很少或曾经 从不 已戒酒

7. 您喝茶吗？ 每天喝

每周喝 很少或曾经 从不

8. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案） 从来没有 偶尔 经常 不清楚 9. 您上一次看牙距现在有多长时间？ 从来没看过牙 2年以上 1-2年

6个月-1年

不到6个月

10. 您最近一次看牙的主要原因是什么？ 因外伤看口腔科急诊 急性牙疼

题去治疗

因有口腔问题去检查

接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）

11. 您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案） 外伤 正畸（早期矫正）治疗

粘膜治疗（溃疡等） 牙齿美容治疗 定期检查等预防措施 其它治疗

12. 您上一次看牙的医疗机构是: 社区卫生服务机构/乡镇卫生院 综合医院口腔科

公立口腔医院/诊所

私立口腔医院/诊所

其他

13. 过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案） 牙没问题

牙坏得不严重

没有时间

因慢性牙疼等口腔问 定期检查牙齿 为进行牙齿美容治疗

拔牙

补牙 牙周治疗（洗牙等） 检查牙齿，没治疗