口腔问卷调查表

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【调研问卷模板】口腔健康状况调查

【调研问卷模板】口腔健康状况调查您好!我们正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)1. 您的性别是男女2. 您的年龄处于哪个范围？10-20岁20-30岁30-40岁40-50岁50岁以上3. 您平时吸烟的频率是？每天都吸经常吸烟偶尔吸烟从不4. 您是否坚持刷牙？每天坚持偶尔刷从不5. 您定时更换牙刷等牙具吗？是的看使用情况从不定时更换6. 您有牙齿松动或移位的情况吗？有没有从未关注7. 您是否有牙龈出血？经常出现刷牙时会有几乎没有8. 您是否有持续的口臭？有没有9. 您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？比较严重有没有10. 您是否偏食？比较严重轻微偏食不会11. 您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？有有时会无12. 您是否有饭后漱口的习惯？是的偶尔会从不13. 您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？非常敏感有时敏感14. 您是否了解牙周病的危害？比较清楚略知一二不了解15. 您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？是的需要时才去从不16. 出现口腔问题您会如何应对？去医院根据常识自行买药不做特殊处理17. 您是否定期去医院检查口腔健康状况？是生病时去从不18. 您觉得牙膏的什么功能最重要？美白防蛀坚固清新口气清洁19. 您希望对自己的牙齿做出什么改进？美白整理牙列清除牙石牙菌斑治疗龋齿不需要。

幼儿口腔健康调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解幼儿口腔健康状况，探讨影响幼儿口腔健康的因素，为幼儿提供更有效的口腔保健服务，我们特设计此问卷。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的姓名：________________________2. 您孩子的性别：□ 男□ 女3. 您孩子的出生日期：________________________4. 您孩子的居住地：________________________二、家庭口腔保健情况1. 您的孩子是否每天刷牙？□ 是□ 否2. 您的孩子刷牙的频率是：□ 每天一次□ 每天两次及以上3. 您的孩子刷牙时使用的牙膏是：□ 含氟牙膏□ 无氟牙膏□ 其他4. 您是否帮助孩子刷牙？□ 是□ 否5. 您家孩子是否经常吃甜食？□ 是□ 否6. 您家孩子是否经常喝碳酸饮料？□ 是□ 否三、口腔健康状况1. 您的孩子是否有以下口腔问题？请选择最符合的选项。

□ 牙龈出血□ 牙齿疼痛□ 牙齿松动□ 牙齿变色□ 其他（请注明）：________________________2. 您的孩子是否因为口腔问题影响咀嚼食物？□ 是□ 否3. 您的孩子是否因为口腔问题感到自卑而不敢与人交往？□ 是□ 否4. 您的孩子最近一次看牙的主要原因是什么？□ 口腔问题□ 牙外伤□ 定期健康检查□ 接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）四、口腔保健知识1. 您是否了解以下口腔保健知识？□ 儿童刷牙的正确方法□ 牙膏的选择□ 饮食对口腔健康的影响□ 口腔疾病的预防□ 其他（请注明）：________________________2. 您认为以下哪些因素对幼儿口腔健康影响较大？□ 遗传因素□ 生活习惯□ 环境因素□ 口腔保健意识□ 其他（请注明）：________________________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您和家人口腔健康，生活愉快！[问卷结束]注：请在填写问卷时，根据实际情况勾选或填写相应内容。

儿童口腔护理调查问卷模板

尊敬的家长：您好！为了更好地了解我国儿童口腔健康现状，提高儿童口腔保健意识，我们特开展本次调查。

您的宝贵意见将对我国儿童口腔健康事业的发展起到积极的推动作用。

本问卷内容仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。

请您根据实际情况如实填写以下内容：一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 3岁以下B. 3-6岁C. 7-12岁D. 12岁以上3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民二、口腔卫生习惯4. 您的孩子几岁开始刷牙？A. 1岁B. 2岁C. 3岁D. 4岁及以上5. 您的孩子是否每天都刷牙？A. 是B. 否6. 您的孩子每天刷几次牙齿？A. 1次B. 2次及以上7. 您的孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？A. 经常B. 偶尔C. 从不8. 您的孩子是否因牙齿问题影响咀嚼食物？A. 从未B. 有时C. 经常9. 您的孩子是否因为牙齿问题感到自卑而不敢与人交往？A. 从未B. 偶尔C. 经常10. 您的孩子现在用的是含氟牙膏吗？A. 是B. 否C. 不清楚D. 不用牙膏三、口腔保健知识11. 您的孩子是否知道刷牙的正确方法？A. 是B. 否12. 您的孩子是否知道定期检查牙齿的重要性？A. 是B. 否13. 您的孩子是否知道窝沟封闭等口腔保健措施？A. 是B. 否14. 您的孩子是否参加过口腔健康讲座或活动？A. 是B. 否四、家长口腔保健意识15. 您对您孩子的口腔健康评价如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差16. 您是否关注孩子的口腔健康？A. 非常关注B. 关注C. 一般D. 不关注17. 您是否愿意为孩子购买口腔保健用品？A. 愿意B. 不愿意C. 一般18. 您是否了解口腔保健知识？A. 了解B. 不了解感谢您在百忙之中抽出时间填写这份问卷。

您的支持与配合对我们非常重要。

祝您和家人身体健康！此致敬礼！[调查机构名称][调查日期]。

口腔保健知识大众问卷调查表

口腔保健知识大众问卷调查表
1、您听说过含氟牙膏吗？【单选题】
○ 听说过
○ 没听说过
2、您用的是含氟牙膏吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
3、您认同使用含氟牙膏的防龋功效吗？【单选题】
○ 认同
○ 不认同
○ 不了解
4、您是否听说过电动牙刷？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚什么是电动牙刷
5、如果您还没有使用电动牙刷，您打算购买吗？【单选题】
○ 会
○ 不会
○ 视情况而定
6、电动牙刷相对手动牙刷，去除牙菌斑效果更好，效率更高，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
7、您是否听说过儿童电动牙刷？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
8、如果您的孩子还没有使用电动牙刷，您打算购买吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 没有孩子
9、您家里有几口人？请分别回答下表中的问题。

【矩阵填空题】（选填）
10、刷牙不干净，会有牙菌斑存留在牙面上，日积月累会导致龋齿（虫牙）和牙龈发炎，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
11、您是否知道如何把牙刷干净？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚
12、要想把牙刷干净，需要有口腔医生的指导，您同意吗？【单选题】
○ 是
○ 否
○ 不清楚。

学生口腔健康知识知晓率问卷

学生口腔健康知识知晓率问卷问题一：你知道什么是口腔健康吗？- 是- 否问题二：你知道如何正确刷牙吗？- 是- 否问题三：你知道口腔健康与全身健康之间的关系吗？- 是- 否问题四：你知道什么是牙周病吗？- 是- 否问题五：你知道如何预防口腔疾病吗？- 是- 否问题六：你会定期去口腔医生那里进行口腔检查吗？- 是- 否问题七：你知道吸烟对口腔健康有什么影响吗？- 是- 否问题八：你知道口腔健康与饮食惯有什么关系吗？- 是- 否问题九：你听说过口腔癌吗？- 是- 否问题十：你知道如何保护牙齿免受损害吗？- 是- 否问题十一：你会及时就医处理口腔问题吗？- 是- 否问题十二：你知道什么是龋齿吗？- 是- 否问题十三：你知道口腔健康对日常生活的重要性吗？- 是- 否问题十四：你知道拔牙和保留牙齿哪个更好吗？- 是- 否问题十五：你知道口腔健康与心脏病的关系吗？- 是- 否问题十六：你知道可以通过什么方式维持口腔健康吗？- 是- 否问题十七：你会每天使用牙线清洁牙齿吗？- 是- 否问题十八：你会注意饮食对口腔健康的影响吗？- 是- 否问题十九：你知道口腔健康与呼吸系统的关系吗？- 是- 否问题二十：你知道口腔健康与消化系统的关系吗？- 是- 否问题二十一：你会定期洗牙吗？- 是- 否问题二十二：你会定期更换牙刷吗？- 是- 否问题二十三：你知道口腔健康与身体免疫力的关系吗？- 是- 否问题二十四：你关注过自己的口腔健康问题吗？- 是- 否问题二十五：你认为提升口腔健康素养的重要性吗？- 是- 否。

口腔满意度调查问卷模板

尊敬的患者：您好！为了更好地了解您的就医体验，提升我院口腔医疗服务质量，我们诚挚地邀请您参与本次满意度调查。

您的宝贵意见将是我们不断改进和提升医疗服务的重要依据。

请您根据实际情况认真填写以下问卷，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您的就诊科室：（）口腔科（）儿童口腔科（）牙周科（）修复科（）其他二、就医体验4. 您对我院的整体环境满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意5. 您对我院候诊区域的舒适度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意6. 您对我院工作人员的服务态度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意7. 您对我院医生的专业水平满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意8. 您对我院护士的护理技术满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意9. 您对我院医疗设备的先进程度满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意10. 您对我院口腔治疗的效果满意吗？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意三、改进建议11. 您认为我院在哪些方面需要改进？（）就医流程（）服务质量（）环境设施（）医疗技术（）其他12. 您对我院其他方面的建议：（）______________________________13. 您是否愿意向亲朋好友推荐我院口腔医疗服务？（）愿意（）不愿意感谢您的参与！祝您生活愉快，口腔健康！【问卷填写说明】1. 请在选项前打“√”表示您的选择。

2. 如有其他意见和建议，请填写在相应栏内。

3. 请在提交问卷前仔细检查，确保信息完整准确。

再次感谢您的支持与配合！。

口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表基本信息1. 性别 [单选题] *○男○女2. 独生子女 [单选题] *○是○否3. 民族 [单选题] *○汉族○少数民族4. 年龄 [单选题] *○18~21○22~24○24+5. 每月生活费 [单选题] *○<1000○1000~2000○2000+口腔健康习惯6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] *○是○否7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] *○是○否8. 刷牙频率 [单选题] *○<2次/d○≥2次/d9. 每次刷牙时间 [单选题] *○＜1min/次○1~2min/次○≥2min/次10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] *○是○否11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] *○是○否12. 使用牙线的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不13. 使用牙签的频率 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] *○牙线○牙签15. 餐后是否漱口 [单选题] *○是○否16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] *○从不○偶尔○经常17. 牙刷多久更换一次 [单选题] *○半年及以上○三个月○一个月○一星期口腔健康状况18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] *○是○否19. 牙龈是否经常出血 [单选题] *○是○否20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] *○每天○经常○偶尔○从不21. 是否补过蛀牙 [单选题] *○是○否22. 蛀牙的补牙数 [单选题] *○0○1~3○＞323. 口腔溃疡的频率 [单选题] *○经常○偶尔○从不○就没好过24. 发病时是否及时就医 [单选题] *○是○否25. 是否有智齿 [单选题] *○是○否○不知道26. 是否拔除过智齿 [单选题] *○是○否27. 是否定期洗牙 [单选题] *○是○否28. 口腔医院离家的距离 [单选题] *○远○较远○较近○近口腔健康认证29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] *○是○否30. 通过什么途径了解 [多选题] *□医生□家长□电视网络媒体□科普读物□其他 _________________31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] *○几乎无关○有一些关系○非常相关32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] *○是○否33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] *○是○否34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] *○是○否35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *○否36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] *○是○否37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] *○是○否38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] *○是○否39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] *○是○否40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] *○是○否41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] *○是○否42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] *○是43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] *○会○不会44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] *○是○否45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] *○是○否46. 是否了解口腔癌 [单选题] *○是○否47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] *○是○否。

关于口腔健康的调查问卷

1、请问您的性别为A.男B.女2、您的年龄在A.20岁以下B.21-30岁C.31-40岁D.41岁以上3、请问您的职业为A.学生B.党政机关及事业单位C.公司员工/工人/服务人员D.个体户/自由职业/私营企业主E.其它4、请问您的学历为A.初中及以下B.高中/中专/职校/技校C.大专/本科D.研究生及以上5、请问您的月收入为（学生以生活费为准）A.3000元及以下B.3000-6000元C.6000-10000元D.10000元以上6、您认为口腔健康对您来说重要吗A.重要B.不重要C.不知道7、您是否出现过口腔问题A.有B.无C．不记得8、以下哪些问题曾经困扰过您（多选）A.牙齿发黄B.牙龈出血C.口腔溃疡D.口腔异味E.蛀牙F.牙痛G.其他__________9、出现口腔问题时，您一般如何应对A.自行吃药B.等待口腔问题自行缓解C.公立三级甲等医院就医D.私立社区齿科医院就医10、您大概多长时间去医院检查一次牙齿A.三个月B.六个月C.一年D.一年以上E.从不11、您每年愿意花费多少钱在口腔健康护理上A.100元以下B.100-300元C.300-500元D.500元以上12、您一般从哪些渠道获取口腔保健知识（多选）A.电视、广播B.报刊、杂志、科普读物C.家人、朋友D.医院宣传栏E.口腔医护人员F.社区健康教育活动G.学校教育H.其他___________13、以下哪些会影响您对治牙机构信任度（多选）A.性价比B.服务态度C.广告宣传D.亲友推荐度E.环境卫生F.回访情况14、您对传统电话回访的方式的看法是A.赞同，感觉正式B.不赞同，感觉被打扰C.无所谓15、您对电话回访的态度是A.认真回答B.有时认真回答C.从不认真回答. ..。

口腔医学知识调查问卷模板

尊敬的口腔医务人员：您好！为了解我国口腔医学领域的知识普及情况，加强口腔医学专业知识的传播与交流，我们特此开展本次口腔医学知识调查。

您的宝贵意见将有助于我们更好地提升口腔医学教育质量，促进口腔医学事业的发展。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 20岁以下B. 20-30岁C. 30-40岁D. 40-50岁E. 50岁以上3. 您的专业：A. 口腔医学B. 口腔医学相关专业C. 其他4. 您所在地区：A. 东部地区B. 中部地区C. 西部地区D. 东北地区二、口腔医学基础知识1. 以下关于口腔医学基础知识的说法，正确的是：A. 口腔医学是研究口腔疾病及其预防、治疗、康复的一门学科。

B. 口腔医学主要包括牙体牙髓病、牙周病、儿童口腔医学、口腔颌面外科等。

C. 口腔医学与医学、药学、生物学等学科密切相关。

D. 以上都是。

2. 以下关于口腔解剖学的说法，正确的是：A. 口腔解剖学是研究口腔器官及其相互关系的学科。

B. 口腔解剖学主要包括牙齿、牙周组织、口腔黏膜、颌骨等。

C. 口腔解剖学对于口腔临床治疗具有重要意义。

D. 以上都是。

三、口腔疾病防治1. 以下关于口腔疾病防治的说法，正确的是：A. 定期进行口腔检查，及时发现并治疗口腔疾病。

B. 保持良好的口腔卫生习惯，如刷牙、使用牙线等。

C. 控制口腔疾病的发生，有助于提高生活质量。

D. 以上都是。

2. 以下关于口腔健康促进的说法，正确的是：A. 增强口腔健康意识，提高自我保健能力。

B. 加强口腔健康教育，普及口腔健康知识。

C. 支持口腔健康政策，提高口腔医疗服务水平。

D. 以上都是。

四、口腔医学新技术1. 以下关于口腔医学新技术的说法，正确的是：A. 口腔数字化技术包括口腔CT、口腔CBCT、口扫等。

B. 口腔3D打印技术在口腔修复、种植等领域具有广泛应用。

口腔调查问卷

口腔调查问卷1. 介绍口腔健康是人体健康的重要组成部分，对个人的生活质量和整体健康都有着重要的影响。

为了了解口腔健康状况以及相关习惯和感知，我们开展了这份口腔调查问卷。

请您认真回答下列问题，以便我们更好地了解口腔健康问题。

2. 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们分析统计数据时进行分类和对比。

- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系电话：3. 口腔健康问题请您回答以下问题关于您的口腔健康状况。

1) 您是否定期进行口腔检查？（是/否）2) 您是否有口臭的感觉或被他人指出有口臭？（是/否）3) 您是否有以下口腔问题之一或多个？（可多选）- 蛀牙- 牙龈出血- 牙龈肿痛- 牙齿敏感- 龋齿- 唇部溃疡- 口腔溃疡- 口腔异味- 其他（请注明）：___________4) 您是否使用口腔清洁用品（牙膏、牙刷、漱口水等）？（是/否）5) 您是否定期刷牙？（是/否）6) 您每天刷牙的频率是多少次？7) 您每天刷牙的时间是多久？8) 您是否每天使用牙线或其他清洁牙缝的工具？（是/否）9) 您是否过去一年内曾进行过牙齿美容修复或矫正？（是/否）4. 饮食习惯请您回答以下问题关于您的饮食习惯和口腔健康之间的关系。

1) 您是否喜欢吃甜食或高糖食品？（是/否）2) 您是否喜欢吃碳酸饮料或含糖饮料？（是/否）3) 您是否喜欢吃辛辣食物？（是/否）4) 您是否喜欢吃酸性食物或饮料？（是/否）5) 您是否喜欢吃坚果或硬质食物？（是/否）6) 您是否每餐后使用牙线或漱口水进行口腔清洁？（是/否）7) 您是否每天饭后刷牙？（是/否）5. 补充意见请您通过以下空白区域提供任何与口腔健康相关的其他信息或意见。

（空白区域）6. 结语感谢您花时间填写这份口腔调查问卷。

您的回答将有助于我们更深入地了解口腔健康问题，为改善口腔健康状况提供参考。

如果您愿意，您也可以向我们提供更多口腔健康方面的意见或建议。

谢谢！注：本调查问卷所收集的个人信息仅用于统计分析和研究之用，我们将对您的个人信息保密，不会用于其他目的。

口腔调查问卷设计模板

一、问卷前言尊敬的受访者：您好！为了解我国居民的口腔健康状况，提高全民口腔保健意识，我们特开展本次口腔健康调查。

本问卷旨在收集您在口腔健康方面的相关信息，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将被严格保密。

请您在百忙之中抽出几分钟时间，如实填写以下问卷。

感谢您的支持与配合！二、问卷内容1. 基本信息（1）性别：□ 男□ 女（2）年龄：□ 18岁以下□ 18-30岁□ 31-45岁□ 46-60岁□ 60岁以上（3）职业：□ 学生□ 事业单位员工□ 企业员工□ 个体户□ 其他2. 口腔健康现状（1）您是否患有以下口腔疾病？（可多选）□ 牙齿松动□ 牙齿缺失□ 牙齿敏感□ 牙周病□ 口腔溃疡□ 口腔癌□ 其他（2）您平均每年花费在口腔健康方面的费用是多少？□ 0-500元□ 501-1000元□ 1001-2000元□ 2001元以上3. 口腔保健行为（1）您是否定期进行口腔检查？□ 是□ 否（2）您是否刷牙？□ 每天□ 每周几次□ 几个月刷一次□ 从不刷牙（3）您刷牙时使用的是哪种牙膏？□ 普通牙膏□ 牙齿敏感牙膏□ 抗菌牙膏□ 美白牙膏□ 其他4. 口腔保健知识（1）您是否了解以下口腔保健知识？（可多选）□ 定期口腔检查的重要性□ 牙刷的正确使用方法□ 牙膏的正确选择方法□ 口腔溃疡的预防与治疗□ 牙周病的预防与治疗□ 其他（2）您认为以下哪些因素对口腔健康影响最大？（可多选）□ 饮食习惯□ 口腔卫生□ 生活压力□ 睡眠质量□ 其他5. 口腔保健建议（1）您认为以下哪些措施有助于提高口腔健康水平？（可多选）□ 定期口腔检查□ 坚持刷牙□ 使用正确的牙膏□ 注意饮食卫生□ 加强口腔保健知识普及□ 其他（2）您对口腔保健有哪些期望和建议？三、问卷结束语感谢您参与本次口腔健康调查！您的宝贵意见对我们改进口腔保健工作具有重要意义。

祝您口腔健康，生活愉快！（问卷结束）四、问卷注意事项1. 请确保问卷填写完整，以便我们更好地分析数据。

口腔健康调查表格模板

您好我们是广州医科大学口腔医学专业的学生为了我们能在将来的学习和工作中更好地理解作为一名口腔医务者对社会大众的意义故我们希望通过问卷调查的形式了解您的口腔健康状况和口腔保健意识。

问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。

您的性别您的年龄一、自身存在的口腔疾病1.您是否有蛀牙？□一颗□两颗□两颗以上□没有2.您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病如果有请在横线上注明。

口腔服务质量调查问卷模板

尊敬的顾客：您好！为了更好地了解我中心的服务质量，提升我们的服务水平，现诚挚邀请您参与本次口腔服务质量调查。

您的宝贵意见将对我们改进服务、提高患者满意度具有重要意义。

本问卷共包含15题，预计耗时约5分钟。

请您根据自己的真实感受和体验进行回答，所有信息仅用于内部统计分析，我们将严格保密。

感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄段：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您所在的城市：________________4. 您的就诊科室：A. 门诊部B. 住院部C. 口腔修复科D. 口腔正畸科E. 口腔种植科F. 其他（请注明）二、就诊体验5. 您对我中心的整体印象如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意6. 您认为我中心的就诊环境如何？A. 非常干净整洁B. 干净整洁C. 一般D. 不干净不整洁E. 非常不干净不整洁7. 您对我中心的医护人员的服务态度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意8. 您对我中心的就诊流程是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意9. 您对我中心的预约服务是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意三、医疗质量10. 您对我中心的医疗技术水平如何评价？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意11. 您对我中心的诊疗效果是否满意？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您是否了解我中心的医疗费用？A. 非常清楚B. 比较清楚C. 一般D. 不太清楚E. 完全不清楚四、其他建议13. 您对我中心的哪些方面感到满意？________________14. 您对我中心的哪些方面感到不满意？________________15. 您对我中心还有哪些意见和建议？________________再次感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，口腔健康！[调查问卷结束]。

口腔调查问卷表

姓名____________ 性别：______ 年龄：_____ 民族：__________ 籍贯：________1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？A、正常B、不正常C、不知道牙龈出血是否应该治疗____（是/否）3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）A、注意刷牙B、清水漱口C、用盐水或漱口水漱口D、服用药物E、请牙科医生治疗F、其他方法G、没关系，我不理会4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？A、会去B、不会去C、不知道5、上次牙痛时，你是怎么做的？A、挺一挺就过去了B、自己找药吃C、找医生治牙D、找医生拔牙E、其他方法8、你每次刷牙的持续时间大概有A、小于1分钟B、1分钟到2分钟C、2分钟到3分钟D、3分钟以上9、刷牙的方式是A、上下刷B、左右刷C、两种方式都有10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面A、是B、否11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？A、听说过B、没有听过C、用过D、没有用过E、不知道12、你现在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、药物牙膏D、都在用E、不知道13、是否知道定期洁牙A、不知道B、知道C、认为不好14、你的洁牙行为A、1～2次/年B、做过1～2次C、从未洁牙15、你上次看牙医距现在多长时间A、没有B、2年以上C、1～2年D、6～12个月E、不到6个月16、看牙医的原因是（可多选）A、牙痛B、出血C、牙齿松动D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康检查G、接受预防性措施（涂氟等）H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）17、你要看牙会选择A、县级以上口腔专科医院B、省级综合医院C、区、市、县级综合医院D、校医院E、私人口腔诊所F、大街上摆摊治牙的21、你的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？A、电视/广播B、报刊/杂志/科普读物C、家人、朋友D、医院宣传栏E、口腔医护人员F、社区健康教育活动G、学校H、以上都没有谢谢您的支持！。

口腔健康问卷调查表

口腔健康问卷调查表1. 您一天刷几次牙,一次两次两次以上不刷2. 您认为口腔健康对人们是否重要,很重要较重要一般不重要3. 您平均多久去医院检查牙齿,三个月六个月一年从不4. 如果您对您的牙齿不满意，您是否会对它美容,会不会5. 您如果决定要做牙齿美容，其最主要的原因是:美观对日常进食有帮助保健牙齿，增强牙齿寿命6. 您是否有蛀牙,一颗两颗两颗以上没有7. 您除了蛀牙外是否还有其它口腔疾病,有没有不知道8. 您对自身口腔健康状况的判断:健康无病轻度疾病重度疾病自己不清楚9. 您的牙龈是否出血,经常出血偶然出血过去有过出血刷牙时出血不出血不清楚10. 牙齿分为哪两部分,牙冠和牙根牙冠和牙颈牙颈和牙根牙冠和牙髓11. “有效刷牙”时间一般以几分钟为宜,半分钟 1分钟 2分钟 3分钟12. 牙刷应该定期更换，通常为:1个月 2个月 3个月 6个月 12个月13. 吸烟可能引起:氟斑牙牙本质过敏口腔黏膜溃疡口腔黏膜白斑14. 牙齿排列不整齐可以矫正的年龄段为:3-12岁 13-18岁 19-35岁以上都可以15. 冬季时节，不少人会出现口唇干裂、出血、疼痛等症状，说话、吃饭受影响，既影响健康形象，也影响精神状态。

下面做法错误的是:使用护唇膏经常舔嘴唇多喝水，适量补充维生素多吃瓜果16. 消除口臭的办法有:早晚刷牙，饭后漱口饮食有节制充填缺损牙齿，修复残冠和残根以上都是17. 牙齿意外损伤脱落后，不当的处理方式为:寻找脱落的牙齿，尽量保存，争取时间找口腔医生处理自行止遗弃脱落的再植牙齿伤口血牙齿18. 拔牙后哪种方式有利于伤口愈合,用舌头舔伤口，加吸吮伤口，吐出2小时内用温水不停漱口，6小时内不速愈合血水保持清洁漱口19. 您的性别男女20. 您的年龄20岁以下 21-30岁 31-40岁 41-50岁 51-60岁 60岁以上。

口腔健康典型调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的职业：（1）学生（2）上班族（3）自由职业者（4）退休人员（5）其他二、口腔健康状况5. 您是否有以下口腔问题？（1）蛀牙（2）牙龈出血（3）牙周病（4）牙齿缺失（5）牙齿敏感（6）口腔异味（7）口腔溃疡（8）其他__________6. 您的口腔问题严重程度如何？（1）很严重（2）较严重（3）一般（4）较轻（5）很轻7. 您认为口腔问题对您的生活和工作有影响吗？（1）有很大影响（2）有一定影响（3）影响不大（4）没有影响三、口腔保健习惯8. 您每天刷牙的次数：（1）一次（2）两次（3）三次及以上9. 您每次刷牙的时间：（1）1分钟以内（2）1-2分钟（3）2-3分钟（4）3分钟以上10. 您刷牙时使用的是以下哪种牙刷？（1）软毛牙刷（2）硬毛牙刷（3）中等硬度牙刷（4）电动牙刷11. 您多久更换一次牙刷？（1）一个月（2）两个月（3）三个月（4）半年以上12. 您是否使用含氟牙膏？（1）是（2）否13. 您刷牙时是否注意以下方面？（1）刷牙角度（2）刷牙力度（3）刷牙顺序（4）口腔卫生工具的选择（5）其他__________14. 您是否定期进行口腔检查？（1）是（2）否15. 您在日常生活中是否注意口腔保健？（1）非常注意（2）比较注意（3）一般（4）不太注意（5）完全不注意四、口腔保健知识16. 您是否了解以下口腔保健知识？（1）正确刷牙方法（2）正确使用牙线（3）正确使用漱口水（4）口腔疾病的预防（5）其他__________17. 您从以下途径获取口腔保健知识：（1）家人（2）朋友（3）医生（4）电视/广播（5）网络（6）报纸/杂志（7）其他__________五、其他18. 您认为以下哪些因素对口腔健康有影响？（1）饮食习惯（2）口腔卫生习惯（3）遗传因素（4）环境因素（5）其他__________19. 您对以下口腔保健措施的建议：（1）政府加大对口腔保健宣传力度（2）医疗机构提高口腔保健服务质量（3）提高公众口腔保健意识（4）其他__________感谢您参与本次口腔健康调查问卷，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解口腔健康状况，提高口腔保健水平。

口腔保健意识调查问卷

口腔保健意识调查问卷1、您所处年龄段为【单选题】○ 20岁以下○ 20-40岁○ 40岁以上2、您的性别为【单选题】○ 男○ 女3、您认为牙齿的健康及美观是否对您的生活、工作有影响？【单选题】○ 非常重要○ 比较重要○ 一般○ 不太重要○ 不重要4、您认为自身口腔健康状况怎么样？【单选题】○ 健康无病○ 不清楚○ 有疾病5、您饭后有漱口的习惯吗？【单选题】○ 基本每次吃法后都漱口○ 想起来就漱口○ 偶尔漱口○ 从不6、您的刷牙习惯是【单选题】○ 早中晚刷牙○ 早晚各一次○ 早上一次或晚上一次○ 从不刷牙7、您每次刷牙大概多长时间【单选题】○ 少于1分钟○ 2-3分钟○ 大于3分钟○ 不一定，时长时短8、您知道什么方法刷牙是正确的吗？【单选题】○ 不知道，怎么方便怎么刷○ 知道一个顺着牙面刷，具体不清楚○ 知道不同位置一个有不同的刷牙方法○ 专门学习过正确的刷牙方法9、您认为口腔疾病会危及生命吗？【单选题】○ 不会○ 可能会○知道一些危害生命的口腔疾病10、当出现口腔疾病，您会怎么做？【单选题】○ 去医院就诊，咨询专业人员○ 简单吃药○ 忍着11、您认为“洗牙”是【单选题】○ 不知道是什么○ 是口腔保健措施，对牙齿有益○ 是口腔清洁措施，但对牙齿有害12、您认为定期口腔检查是否有必要【单选题】○ 没有必要，有没有口腔疾病自己能感觉到○ 看情况，不舒服的时候应该检查○ 有必要做定期的专业口腔检查13、您是否有做过口腔预防措施？（可多选）【多选题】□ 定期口腔检查□ 洁齿（洗牙）□ 窝沟封闭□ 使用氟化物（氟凝胶、氟离子透入、氟化泡沫等）□ 装牙套□ 以上都没有14、过去三年，您去牙科医院进行保健或治疗的次数是？【单选题】○ 无○ 1-5次○ 5-10次○ 10-20次○ 20次以上15、过去三年，牙科服务方面的个人累计费用有多少？【单选题】○ 0-2000元○ 2000-5000元○ 5000-10000元○ 10000元以上16、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的？（可多选）【多选题】□ 电视/广播□ 报刊/杂志□ 家人、朋友□ 医院宣传栏□ 口腔医护人员□ 社区健康教育活动□ 学校□ 以上都没有17、当口腔服务方面的费用与您的经济现状相冲突，您会怎么做？(年龄在20岁以上的人群作答此题) 【单选题】（选填）○ 口腔健康最重要，出现疾病时会立即治疗○ 口腔疾病不是大问题，不值得花很多钱治疗○ 犹豫不决，不知道怎么做。

口腔健康调查表

问卷中的问题回答采用不记名方式请您认真阅读每一个问题在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合您的观点或最适合于您的答案。

□有□没有□不知道3.您的牙龈是否出血？□经常出血□偶然出血□过去有过出血□刷牙时出血□不出血□不清楚4.以下哪些口腔问题曾经或正在困扰您？□牙齿发黄□口腔异味□牙龈出血□龋齿蛀牙□牙髓炎□牙周炎5.您有口腔溃疡吗？□从未有过□很少□经常□没注意过6.您的牙牙龈对冷、热、甜刺激敏感吗？□总是□经常□有时□很少□从不7.您是否有牙齿松动？□有（□在上颌□在下颌）□没有8.您是否牙菌斑？□有□没有二、口腔健康意识1、您是通过何种渠道进行保健或治疗的□ 电视□报纸□网络□朋友介绍□口腔医生2.您认为口腔健康对人们是否重要？1 / 2广州医科大学口腔医学□很重要□较重要□一般□不重要3.您是否会在饭后漱口？□一直□经常□有时□从不4.您一天刷几次牙？□一次□两次□两次以上□不刷5.您平时是否注意保护牙齿？□注意□较注意□一般□不注意6.您是否会定期去医院检查牙齿？□一直□经常□有时□从不7.您平均多久去医院检查牙齿？□三个月□六个月□一年□从不8.您对自身口腔健康状况的判断？□重度疾病□自己不清楚□轻度疾病□健康无病9. 您的牙刷使用及更换情况？□3个月更换牙刷□半年更换□不能使了再换□牙刷毛歪了就更换10.您认为下列环节对保护牙齿的重要性？□购买功效好的牙膏□定期去医院洗牙□经常吃口香糖□选择一个好的牙刷11.遇到龈出血的情况您认为应该？□继续正常刷牙□停止刷牙12.您如何对待牙龈出血的症状？□选择有防止出血的功效型牙膏□自己去药房对症买些药□没注意过□去医院检查找到病因13.出现口腔溃疡的状况您如何应对？□用一些功能性的牙膏□买些喷雾的药剂使用□去医院开些药□不是很意也不会特殊处理14.您希望从口腔医务者那里得到哪些关于口腔方面的信息?感谢您对我们的支持我们一定会谨记崇德、精业、团结、奉献的校训努力学习专业知识执着追求为祖国医药事业的发展和人类身心健康而奋斗广州医科大学口腔医学2 / 2。

小孩口腔调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童的口腔健康状况，提高儿童口腔健康水平，我们特此开展此次调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的口腔健康教育和预防措施。

本问卷仅用于统计分析，所有信息将严格保密。

请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 1-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市地区B. 农村地区二、口腔卫生习惯4. 您孩子每天刷牙的次数：A. 1次B. 2次C. 3次及以上5. 您孩子刷牙的时间：A. 早上B. 晚上睡前C. 两餐之间D. 随时6. 您孩子刷牙时使用的牙膏类型：A. 含氟牙膏B. 普通牙膏C. 中药牙膏D. 其他7. 您孩子刷牙后是否使用牙线清洁牙缝？A. 是B. 否8. 您孩子是否使用漱口水？A. 是B. 否三、口腔健康状况9. 您孩子是否患有蛀牙？A. 是B. 否10. 您孩子是否因牙齿问题导致咀嚼困难？A. 是B. 否11. 您孩子是否因牙齿问题感到疼痛或不适？A. 是12. 您孩子是否因牙齿问题导致面部不对称或咬合不正？A. 是B. 否13. 您孩子是否因牙齿问题影响发音？A. 是B. 否四、口腔健康知识14. 您孩子是否知道刷牙的重要性？A. 是B. 否15. 您孩子是否了解如何正确刷牙？A. 是B. 否16. 您孩子是否知道含氟牙膏的作用？A. 是B. 否17. 您孩子是否知道定期口腔检查的重要性？A. 是B. 否五、家庭口腔健康观念18. 您家庭是否重视孩子的口腔健康？A. 是19. 您是否定期带孩子进行口腔检查？A. 是B. 否20. 您是否关注孩子的口腔健康问题？A. 是B. 否感谢您的参与！祝您和家人口腔健康！[注：本问卷由XX口腔医院/XX口腔健康研究中心联合发起，填写完毕后请提交至以下邮箱：*******************。

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儿童（13岁以下）口腔健康情况（由父母填写）您好，我们是常德雅博士口腔医院，为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题，我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。

为了更好地了解当地市民的口腔状况，保证数据的真实性，我们组织了本次问卷调查，麻烦您认真填写为我们提供最好的信息，选项没有正确答案，请根据您的实际情况在每题后面的勾选。

我们承诺此次问卷仅供学习研究，不对外公布，非常感谢您的支持与合作！
-孩子的姓名：性别：年龄：
I
1学校：
I
I家长姓名：亲情关系：联系电话：
1.您孩子的日常生活主要由谁来照顾？
爸爸妈妈祖父/外祖父、祖母/外祖母
兄弟姐妹亲戚保姆其它人员
2.您孩子出生后四个月内喂养的方式？
完全母乳母乳喂养为主完全人工喂养
人工喂养为主母乳喂养和人工喂养各半
3.您孩子母乳或人工喂养奶粉时间有多长？
喂养到1岁喂养到2岁喂养到3岁
喂养到4岁喂养到4岁以上
4.您孩子年幼时有没有含着盛着奶或甜饮料的奶瓶睡觉?
没有偶尔有经常有
5.您孩子现在有没有睡前吃甜点或喝甜饮料（含奶制品）？（如果选择没有，则跳至问题7）
没有偶尔有经常有
6.您孩子在睡前吃完甜点或喝甜饮料（含奶制品）后是否进行口腔清洁？
没有偶尔有经常有
7.孩子2岁前您的喂食的方式是？
用嘴吹凉后放进自己嘴内试温度或嚼碎后直接放入
孩子嘴中
8.您的孩子过去两星期每天进食以下食品或饮料的频率如何？（每小
题选一个答案）
9.您孩子从几岁开始刷牙?
半岁1岁2岁3岁4岁5岁
从不刷牙或偶尔刷
10.孩子每天刷几次牙?
2次及以上1次偶尔刷从不刷牙
11.孩子现在用的是含氟牙膏吗？
是不是不知道不用牙膏
12.您是否帮助（或提醒）您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果?
经常有时很少从不
13.在过去的12个月内，您的孩子是否有过牙痛或不适？
从来没有偶尔经常不清楚
14.孩子上一次看牙距现在有多长时间？
从来没看过牙2年以上1-2年
6个月-1年不到6个月
15.您最近一次带您的孩子看牙的主要原因是什么？
因外伤看口腔科急诊急性牙疼因慢性牙疼等口腔问题去治疗因有口腔问题去检查定期检查牙齿
接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）为进行牙齿美容治疗16.您的孩子最近一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）
拔牙补牙外伤正畸（早期矫正）治疗
牙周治疗（洗牙等）粘膜治疗（溃疡等）牙齿美容治疗检查牙齿，没治疗定期检查等预防措施其它治疗17.您最近一次带您的孩子看牙的医疗机构是:
社区卫生服务机构/乡镇卫生院综合医院口腔科
公立口腔医院/诊所私立口腔医院/诊所其他
18. 过去一年内，您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）
19. 上一次您的孩子牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）让孩子挺一挺就过去了自行找药给孩子吃
找医生治牙
其它
没有疼过
20. 您的孩子牙齿碰伤或摔伤过吗？没伤过
记不清
21. 您孩子有没有在学校（或幼儿园）内接受过口腔健康检查或治疗? 没有
一年一次
两年一次或以上
22.您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）
孩子的牙没问题乳牙要替换，不需要看附近没有牙医没有时间带孩子去
挂号太难
孩子的牙坏得不严重费用太昂贵孩子害怕看牙疼痛很难找到信得过的牙医
其它原因
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过儿童口腔保健信息或技术吗？
成人口腔健康情况（本人填写）
:姓名：性别：年龄：
1
I
1职业:
1电话：
1.您平时进食以下食品或饮料的频率如何？（每小题选一个答案）
2•您每天刷几次牙？（如果选择从不刷牙，则跳至问题4）2次及以上1次偶尔刷从不刷牙
3.您现在用的是含氟牙膏吗？
是不是不知道不用牙膏
4.除了用牙刷外，您有没有用其他用具清洁牙齿呢？（可选多个答案）
牙线牙签漱口水其他不清楚
5.您吸烟吗？
每天抽每周抽很少或曾经从不
已戒烟，戒烟时间_____ （—整数）
6.您喝酒吗？
每天喝每周喝很少或曾经从不已戒酒
7. 您喝茶吗？每天喝
每周喝很少或曾经从不
8. 在过去的12个月内，您是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）从来没有偶尔经常不清楚 9. 您上一次看牙距现在有多长时间？从来没看过牙 2年以上 1-2年
6个月-1年
不到6个月
10. 您最近一次看牙的主要原因是什么？因外伤看口腔科急诊急性牙疼
题去治疗
因有口腔问题去检查
接受预防性措施（涂氟、窝沟封闭等）
11. 您上一次看医生做了什么治疗？（可选多个答案）外伤正畸（早期矫正）治疗
粘膜治疗（溃疡等）牙齿美容治疗定期检查等预防措施其它治疗
12. 您上一次看牙的医疗机构是: 社区卫生服务机构/乡镇卫生院综合医院口腔科
公立口腔医院/诊所
私立口腔医院/诊所
其他
13. 过去一年内，您没有看过牙的原因有哪些？（可选多个答案）牙没问题
牙坏得不严重
没有时间
因慢性牙疼等口腔问定期检查牙齿为进行牙齿美容治疗
拔牙
补牙牙周治疗（洗牙等）检查牙齿，没治疗
费用太昂贵附近没有牙医害怕看牙疼痛
很难找到信得过的牙医挂号太难其它原因
14.上一次您牙疼，您是怎么做的？（可选多个答案）
挺一挺就过去了自行找药吃找医生治牙
其它没有疼过
15.过去一年，您是否在刷牙、进食或是其他情况下有牙龈（牙肉）出血？（若选没有，直接回答第17题。

有没有
16.上一次您牙龈（牙肉）出血，您是怎么做的？（可选多个答案）
注意刷牙使用盐水或清水漱口使用漱口水
自行服用药物请牙科医生治疗没有理会
17.您觉得你的口腔状况，对您的整体生活有多大影响？
没有影响很小一般很大巨大影响
18.您是否同意下面的说法（每小题均选一个答案）
19.您认为下面哪些原因会引起蛀牙？（可选多个答案）
进食次数太频繁没有早晚刷牙吃糖果/甜食太多
缺少钙质没有用正确方法刷牙没有用牙线清洁牙
齿热气、燥等中医理论没有用牙膏刷牙
没有定期去医院看牙其他原因不清楚
20.您认为下面那些方法可以预防蛀牙？（可选多个答案）
减少进食次数早晚都刷牙少吃糖果/甜食
补充钙质用正确方法刷牙刷牙外还用牙线清洁牙齿
用含氟牙膏刷牙定期去医院看牙其他方法不清楚21.您认为下面那些原因会引起牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）
没有早晚刷牙吸烟没有用牙线清洁牙齿营养不良/缺乏维生素没有用正确方法刷
没有定期去医院看牙其他原因不清楚
22.您认为那些方法可以预防牙龈（牙肉）出血？（可选多个答案）
早晚都刷牙避免吸烟刷牙为还用牙线清洁牙齿
补充营养/维生素用正确方法刷牙喝凉茶
定期去医院看牙用药性牙膏其他原因
23.在过去的一年中您通过以下途径获得过口腔保健信息或技术吗?
十分感谢您的合作!。