二甲评审问题汇总及持续改进措施

3.消毒供应室不符合规范（没有集中清洗消毒）； 用抗菌药物，每季度要发布院感通讯，及时为临床医生通报
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院感
4.植入钢板在供应室没有灭菌距离；
5.每季度应全院发布院感通讯；
院感信息；今后要逐步规范消毒供应室的设置，更好为临床 服务，医疗废物的转运已安排指定专人负责，发热门诊已按
6.医疗废物的转运器具应有专人负责；
误差。
分管院领导签字：
医务科主任签字：
日期： 年 月 日ຫໍສະໝຸດ Baidu
备注：评价表下发各临床科室后由科主任负责整改，整改措施报送医务科，由医务科再次督查评价整改效果。
二甲评审存在问题汇总及持续改进措施
定西市安定区第二人民医院
序 号
项目类别
存在问题与缺陷
1.医院对外请的专家管理不够；
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医院管理
2.重点专科和人才梯队建设匮乏； 3.图书建议增加网络版；
4.注册会计师和总会计师制度缺。
1.部分医疗制度职工知晓率低； 2 医院功能任务 2.不良报告上报率达不到要求。
1.门诊要有专人负责预约诊疗服务； 2.持续改进方面尚有不足； 3 医院服务 3.专业人才缺乏较严重。 4.后勤没有正规的污水处理系统； 5.精神科病房简陋。 1.有些制度执行缺乏督导、改进 2.住院超过30日的患者未作重点分析； 4 医疗质量 3.未开展住院患者膳食治疗; 4.临床路径未建立信息平台; 5.病历质量需进一步加强。
要进一步补充完善制度及相关工作流程，已联系工程师准备 安装合理用药软件，以便更好服务临床；今后计划要加大力 度培养临床药师，计划在今后两年内安装药品不良反应信息 平台。
1.多重耐药机制尚不完善；
院感和检验科、临床科室、药剂科要加强多重耐药协作机
2.抗生素应加大临床追踪评价；
制，院感科要积极有效应用感染管理信息，指导临床合理使
理用药支持不够；
合理用药更加规范；病理科刚起步，部分设备、检查项目不
5.病理科建议增加检查项目；
太齐全，今后要继续完善设施、人才培养，增加检查项目。
1.职能部门的督导不够完善； 9 麻醉质量 2.临床科室缺分析改进措施。
今后职能部门要加强对临床科室及辅助科室的督导、检查并 及时反馈科室，以便有效持续改进，逐步完善。
1.急救器材缺乏；
2.专业知识缺乏，宣教不到位；
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护理质量 3.制度的知晓率较低；
4.健康教育评价不及时
医务科
2013.6
改进措施
今后要逐步规范对外请专家的执业登记管理，重视重点专科 建设，加大力度搞好人才梯队建设工作，网络版图书以后视 医院发展情况逐步增加，完善注册会计师和总会计师制度。
今后要加强核心医疗制度的学习和落实，力争使每个职工都 熟知并完美贯彻落实到实际工作中，督促各科室重视并规范 不良报告上报。
医院考虑筹措部分资金配备部分紧缺急救器材，督促临床护 士培训学习专业知识及核心医疗制度，定期进行专业知识考 试，重视患者的宣教工作，对入院患者及时进行健康教育评 价。
1.有些制度及相关工作流程不够完善；
2.应安装软件支持合理用药;
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药事管理 3.需尽快培养临床药师；
4.要建立药品不良反应信息平台。
要求建立了储备更新记录。
7.发热门诊缺储备更新记录。
1.临检室菌种缺乏； 2.检验项目偏少；
今后计划增加检验菌种项目，适应目前临床细菌新品种增多
3.有个别生化项目室间质控欠稳定；
的现象，更好为临床服务，室间质控项目力求精细化、注重
8 病理检验 4.细菌学监测不够，细菌培养时间不规范，对临床合 环节质量，细菌学监测、培养力求更加规范化，真正让临床
10 中医管理 未发现问题。
1.专业组缺乏，科室人员梯队不合理（科主任职称未 今后计划根据科室人员资质不同设立专业组，合理配备人员
达到副主任）； 11 医学影像 2.疑难病例讨论不规范；
梯队，尽快规范疑难病例讨论制度，认真阅片，及时更新业 务知识，发报告时由两人同时阅片并由上级医师审核，减少
3.有个别诊断报告错误。
今后要逐步规范预约诊疗服务工作；加大力度引进和培养专 业人才，准备安装正规的污水处理系统，精神卫生中心正在 建设中，计划今年年底正式搬迁。
今后医疗质量考核小组要加大力度进行规范督导、检查，已 要求各临床科室医师重点对住院时间超过30日或者进行重点 查房、分析原因，力争缩短住院日；住院患者要逐步增加膳 食营养治疗，临床路径信息平台已联系工程师近日安装使 用；病历质量要加大考核力度，已出台相关管理办法。