二甲评审问题汇总及持续改进措施
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案一、评估现状中医院二甲评审整改前，对医院进行全面评估，明确医院存在的问题和不足。
从医院管理、医疗质量、服务态度等多个方面进行评估，以定位问题，并针对问题提出完善方案。
二、管理体系优化针对评估发现的管理体系不健全、流程不透明等问题，提出以下优化方案：1.制定医院管理制度制定医院管理制度和规定，明确各项职责和管理流程，建立完善的管理体系，确保医院运转规范、高效，促进医院各项工作的协调和推进。
2.推进信息化建设加强信息化建设，提高信息化水平，实现医疗信息化管理，提高办事效率。
对现有信息管理系统进行升级，优化医院信息化服务。
三、医疗质量提升针对评估发现的医疗质量问题，提出以下完善方案：1.建立医疗质量管理体系建立医院医疗质量管理体系，实行全员实时检测，并根据检测结果提出及时整改措施，确保医院医疗质量的持续提升。
2.加强医生和技术人员培训通过不断的医学培训和技术培训，提高医生和技术人员的业务水平，确保医疗质量，提高患者满意度。
四、服务质量提升针对评估发现的服务质量问题，提出以下服务方案：1.优化服务流程对医院服务流程进行优化，建立从患者预约到出院的全流程医疗服务体系，为患者提供高水平的医疗服务。
2.加强患者沟通和关怀建立患者沟通和关怀机制，加强患者问诊、治疗、护理服务，优化患者就医体验，提高患者满意度。
五、环境卫生整改针对评估发现的环境卫生问题，提出以下整改方案：1.加强卫生管理增强医院卫生管理，加强卫生检查、消毒、垃圾处理等环节的监管，确保医院卫生环境清洁整洁。
2.加强医疗工具消毒对医疗工具、设备等物品进行彻底的消毒和清洁，防止交叉感染，确保医疗安全。
六、总结通过以上的整改方案，中医院二甲评审的整改工作将得到全面、系统、有序的推进。
重点解决医院存在的问题和不足，使医院管理更加健全、医疗质量更加稳定，服务质量更加满意，环境卫生更加整洁。
提高患者就医的满意度和信任度，为医院的可持续发展奠定了坚实的基础。
二甲复评专家评审存在问题与建议
二甲复评专家评审存在问题与建议一、医疗质量管理（一）医院质量与安全管理1.存在问题：无医院质量与安全管理架构图，医院质量与安全管理委员会为医院管理最顶层建筑。
2.建议：建立医院质量与安全管理架构图，管理层次清晰，各级工作职责、分工明确。
加强医疗、护理、药事、病案、医技等管理工作。
（二）医院管理体系1.存在问题：虽然建立了医院四级管理体系，但科室质控医生和质控护士这一级形同虚设，也没有开展相关工作记录，实际上归于科室质量管理小组。
2.建议：建立三级管理体系即可（附一院也是三级管理）。
（三）综合目标考核1.存在问题：虽然医院有综合目标考核，但没有进行更新。
2.建议：每年对综合目标考核内容进行更新并不断完善，考核指标明确、具体、适用，并有相应落实、执行情况和分析报告、总结报告。
（四）医院伦理管理委员会1.存在问题：医院伦理管理委员会成员只有本院医务人员，不符合相关要求，按照要求应该有律师、社会等相关人员。
2.建议：完善医院伦理管理委员会成员名单。
二、科室质量管理（一）科室年度工作计划、工作职责执行情况1.存在问题：临床科室虽然制定了年度工作计划和工作职责，但并没有逐条执行，而且有的内容根本实施不了。
2.建议：制定适合本科室、具有可行性的年度工作计划和工作职责，对执行情况有记录和总结；科室每月有质量与安全自查报告(包括医疗质量、护理质量、科室与患者安全等)，科室有相关考核、经济处罚、整改记录，并将相关记录每月上报医务科备查；科室对医院的综合目标考核情况要有反馈意见和整改记录。
（二）科室病历质量考核1.存在问题：无科主任查阅、考核病历质量记录。
2.建议：科主任每月至少查阅本科5份病历，每份病历有科主任审查、考评、处罚及整改等意见，并书面汇总送医务科、病案室备查，切实提高病历质量。
（三）病历复制、粘贴1.存在问题：所查病历中复制、粘贴错误较多，导致病例的完整性、前后一致性存在较大问题（如诊断、症状、体征、医嘱等前后书写不一致），存在较大医疗安全隐患。
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案
中医医院二甲评审专家反馈意见整改方案评审结束，反馈意见如同一面镜子，照出了我们工作的不足与差距。
我将结合专家的意见，提出具体的整改措施，以便更好地提升医院管理水平，确保医疗服务质量。
一、整改目标1.针对专家提出的反馈意见，制定切实可行的整改方案。
2.提升医院整体管理水平，确保各项工作达到二甲医院标准。
3.提高患者满意度，提升医院品牌形象。
二、整改措施1.加强组织领导（1）成立整改工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长、相关科室负责人为成员。
（2）明确整改工作责任，将任务分解到各部门，确保整改措施落实到位。
2.完善制度流程（1）对现有规章制度进行全面梳理，查找不足，及时修订完善。
（2）加强内部培训，确保员工熟悉各项制度流程，提高执行力。
3.提升医疗服务质量（1）加强医疗质量管理，严格执行诊疗规范，提高医疗技术水平。
（2）优化服务流程，简化手续，提高患者就诊满意度。
（3）加强药品和设备管理，确保患者用药安全和诊疗设备正常运行。
4.加强人力资源管理（1）优化人员配置，确保各岗位人员具备相应的资质和能力。
（2）加强员工培训，提高整体素质，提升医疗服务水平。
（3）完善绩效考核体系，激发员工积极性，提高工作效率。
5.提高患者满意度（1）加强医患沟通，及时了解患者需求，提供个性化服务。
（2）加强护理服务，提高护理质量，确保患者舒适度。
（3）加强环境整治，营造温馨、整洁的就医环境。
6.加强信息化建设（1）提高信息系统使用率，确保信息准确、完整、及时。
（2）加强网络安全防护，确保患者信息安全。
（3）利用信息技术，提高医疗服务效率，降低成本。
7.加强党建工作（1）加强党组织建设，发挥党员先锋模范作用。
（2）深化党风廉政建设，严肃查处违纪违法行为。
（3）加强意识形态工作，确保医院发展方向正确。
三、整改时间节点1.2023年6月底前，完成整改方案制定及组织结构调整。
2.2023年9月底前，完成制度流程修订及内部培训。
二甲评审反馈问题整改方案
12.医院的信息化建设需要加强，一些能够提高工作效率及提高医院综合管理水平的软件，如医院资源管理系统、护理文书书写、临床路径、单病种、合理用药等软件缺失。
4.院科两级质控管理不到位，尚未建立能与患者十大安全目标及国家敏感指标相适宜的质量指标。多数科室护理管理者质量管理工具掌握不到位。科室一级质量控制方案过于简单，对检查存在问题未做到根因分析，整改措施简单，落实不到位。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
5.危急值管理不到位。个别医技科室危急值未设置具体上下线范围，个别科室危急值相关信息记录不准确现象。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。
4、全院的质量控制体系建设初具模型，但理解和贯彻不足，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度不足，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。
2.职能管理部门人员不足，核心制度落实不到位，对医院质量管理的关键节点、重点部门、薄弱环节未能深入、有效监管。对住院超30天患者、非计划再次手术患者、死亡患者等负性指标病例未能深入有效分析。
3.部分临床科室对患者的病情评估欠准确，诊疗操作不规范，如：检查中发现个别医师在未做皮试的情况自行填写抗菌素皮试阴性结果并取药，存在较大的医疗安全隐患。
5.麻醉科麻醉药品使用记录不全，存放的液体未进行基数管理。麻醉记录单中麻醉药品使用量记录不全。影像科室制定放射安全事件应急预案等未明确相关人员职责，无演练记录及总结分析；三基训练考核、疑难病例讨论流于形式。检查中未见影像科室上报不良事件的资料。部分临床科室检查申请单填写不规范。
二甲评审整改汇报
二甲评审整改汇报第一篇：二甲评审整改汇报放射科CT评审整改总结1、影像报告阳性率过高，说明诊断标准太宽。
整改措施：2016年1月22日下午通过影像科科务会讨论研究，进一步落实学习了2015年山东省医学影像研究所刊发的《医学影像诊疗规范》和《医学影像检查技术规范》指南。
并规定每周四下午16:00进行集中培训学习，制定张琳为教学秘书，负责组织人员讲课与学习。
要求各位成员严格落实诊疗标准，有相应的奖惩措施。
效果评价：短期统计阳性率分别为DR50.7%，MR77.7%。
均符合二级医院阳性率低位要求。
2、卫生应急演练项目不足，以往参加卫生应急工作机会偏少、实战经验不足；卫生应急物品及装备不系统，层级不明确。
建议应急办与业务管理部门密切协作，在院级层面上合理安排应急演练，应急演练与业务训练相结合；对应急物资按照应急事件的规模分层级准备。
整改措施：根据要求，制定了2016年度放射卫生应急演练科目计划表，基本上每季度一次应急训练课堂，并要求参加人员人人考核，人人达到熟练级别。
同时制定了2016年应急设备的采购计划与已上报院委会批准。
根据职能部门要求梳理应急层级制度的划分和落实。
效果评价：及时根据要求进行整改，并制定了计划和落实每个人具体负责事项。
起到趁热打铁的效果，人人能够自觉遵守并积极响应。
由于时间紧迫，还不能够形成明显成果。
3、放射科无移动拍片设备，不能提供床边急诊拍片服务，建议尽快引进移动数字拍片设备（DR），满足临床与患者需求。
整改措施：根据上级领导指示及时提出了购买移动式DR设备的计划。
由于时间紧迫，现已经处于待处理阶段，还不能够表现出来。
效果评价：相信“言必行，行必果”、“一份汗水一分收获”，评审精神始终在路上。
4、人才梯队结构不合理，影像诊断人员不足，不能按规定设置专业组。
建议尽快引进影像诊断人才，同时整合医院现有资源，完善医学影像诊断专业建制及影像诊断医师知识的全面性。
整改措施：按照每台设备应配备人员测算共需医技护工作人员17人。
二甲复审存在问题整改计划及措施5则范文
二甲复审存在问题整改计划及措施5则范文第一篇：二甲复审存在问题整改计划及措施二甲复审存在问题整改计划及措施在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全体职工的共同努力，虽然通过了2013年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：一、第一部分中医药服务功能。
1.为按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，未开展会诊工作。
整改措施：信息科着手开展此项工作。
2.医院领导班子中中医药专业技术人员比例为25%，未达到60%标准。
整改措施：参加西学中培训。
3.师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
整改措施：完善相关资料。
4.中药房负责人任职资格不符合要求。
整改措施：要求中药房负责人在5年内拿到主管中药师资格。
5.煎药室定期消毒记录不完全。
整改措施：要求煎药室完善消毒记录，科室负责人加强对资料的检查及管理。
6.病房护理人员总数与病区实际开发床位数的比例不符合要求。
整改措施：加大对护理人员的招聘。
二、第二部分综合服务功能。
无存在问题2013年8月11日第二篇：关于二甲复审存在问题和整改方法关于二甲复审存在问题和整改方法 二甲复审组对药事组的检查是比较满意的，资料不缺大项，准备得比较完善，落实基本到位，但内容不够全面。
库房和药房没提出问题。
一、存在问题： 1、中药饮片验收有制度，但登记台帐有缺项； 2、中药饮片养护有制度，但基本没登记； 3、处方点评数量少，没得到要求； 4、对供应商质量评估没有制度，评估内容也不够全面； 5、有《药事委员会》和《抗菌药物应用领导小组》组织，但没有以红头文件的形式下达； 5、煎药人员已经培训合格，但没办理上岗证； 6、药剂科人员结构有一览表，但没有结构图； 7、中药学专业技术人员少，兼职太多。
二、整改方法：对于存在问题，我们已于五月八号开始，能修改的就修改，能补充的就补充，截至今天十号，已经完成了第1、2、3、5项，第4、5、6正在整改中，计划在一星期内完成。
中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案一、前言中医医院等级评审是对医院综合实力和管理水平的重要检验，二甲评审作为中医医院发展的重要里程碑，对于提升医院核心竞争力、促进中医事业发展具有重要意义。
我医院在历经二甲评审后，虽取得一定的成绩，但仍存在诸多不足之处。
为了全面提高医院综合服务水平，确保二甲评审顺利通过，医院决定开展二甲评审整改工作，特制定本实施方案。
二、整改目标1. 全面提高医疗质量，确保医疗安全。
2. 提升医院管理水平，优化服务流程。
3. 提高医务人员业务素质，强化团队协作。
4. 完善基础设施，改善就医环境。
5. 强化中医特色，发挥中医优势。
6. 提高患者满意度，树立医院品牌形象。
三、整改措施1. 加强组织管理（1）成立二甲评审整改领导小组，全面负责整改工作的组织实施。
（2）设立整改工作办公室，具体负责整改工作的日常协调与监督。
（3）各部门、科室要明确责任，协同配合，确保整改工作落到实处。
2. 提高医疗质量（1）完善医疗质量管理体系，加强医疗质量监控。
（2）严格执行诊疗规范，提高诊疗水平。
（3）加强病历管理，提高病历质量。
（4）加强临床路径管理，提高患者满意度。
3. 提升服务水平（1）优化服务流程，提高服务效率。
（2）加强医患沟通，提高医疗服务质量。
（3）加强护理工作，提升护理水平。
（4）开展优质服务活动，提升患者满意度。
4. 加强人才队伍建设（1）加大人才引进力度，优化人才结构。
（2）加强医务人员培训，提高业务素质。
（3）建立激励机制，促进人才成长。
5. 完善基础设施（1）优化医院布局，提高就医环境。
（2）加强设备采购与维护，提高医疗设备使用率。
（3）加强信息化建设，提高医疗服务效率。
6. 强化中医特色（1）加强中医学科建设，发挥中医优势。
（2）推广中医药疗法，提高中医药治疗率。
（3）加强中医药人才培养，传承中医文化。
7. 加强财务管理（1）完善财务管理制度，确保资金安全。
（2）加强成本控制，提高运营效益。
二甲复审存在问题整改计划及措施
二甲复审存在问题整改计划及措施下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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中医院二甲评审整改实施方案
中医院二甲评审整改实施方案
一、前言
我院二甲评审工作已经展开，针对评审工作中存在的问题，提出整改方案，力求在评审中取得好的成绩。
二、问题梳理
1.人员不足
2.设备不齐
3.质控管理不完善
4.医疗事故管理制度不规范
三、整改方法
1.增加人员。
根据业务发展情况，优先配置医疗技术骨干，妥善安排人员配备，加强技术团队建设，提高技术服务水平。
2.升级设施。
针对现有设备进行改造升级，同时加强对新设备的引进，提高设备的使用率和效率。
确保设备齐全、工作正常，以保证诊疗质量。
3.加强质控管理。
建立科学完整的质控管理体系，完善质量检测标准和评价体系，开展定期的质量自查和评估工作，确保医疗质量的可控性和可持续性。
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：1、本年度工作计划没有突出重点。
2、住院患者输血后无输血标识卡。
3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。
4、三级医师查房不健全。
、5产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。
6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。
整改措施：1、改写年度工作计划，列出几条重点要完成的内容。
2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。
3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。
4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。
妇产科增编申请“三定”领导小组：我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。
为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。
妇产科：李智慧202*.5.扩展阅读：XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报二甲办公室及医院各位领导：XX我院接受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。
在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带领下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。
通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。
此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工作者通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
二甲复审存在问题整改计划及措施
二甲复审存在问题整改计划及措施
在院领导的指导下，我们通过学标准、读标准，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过全体职工的共同努力，虽然通过了2013年的二级中医医院评审工作，但同时发现了不少的漏洞及问题，根据专家反馈现整理出以下主要问题，并制订相应整改措施：
一、第一部分中医药服务功能。
1.为按照国家中医药管理局要求建立远程会诊平台，未开展会诊工作。
整改措施：信息科着手开展此项工作。
2.医院领导班子中中医药专业技术人员比例为25%，未达到60%标准。
整改措施：参加西学中培训。
3.师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。
整改措施：完善相关资料。
4.中药房负责人任职资格不符合要求。
整改措施：要求中药房负责人在5年内拿到主管中药师资格。
5.煎药室定期消毒记录不完全。
整改措施：要求煎药室完善消毒记录，科室负责人加强对资料的检查及管理。
6.病房护理人员总数与病区实际开发床位数的比例不符合要求。
整改措施：加大对护理人员的招聘。
二、第二部分综合服务功能。
无存在问题
2013年8月11日。
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施
妇产科针对二甲医院评审工作不足之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作缺乏之处的总结及整改措施妇产科针对二甲医院评审工作缺乏之处的总结及整改措施二甲医院评审团对我科进行了全面检查，针对医疗质量安全管理方面提出几点建议：1、本年度工作计划没有突出重点。
2、住院患者输血后无输血标识卡。
3、病理检查确诊的病例是否书写鉴别诊断。
4、三级医师查房不健全。
、5产房无污物间和卫生间，新生儿病房，新生儿重症监护室、隔离室、淋浴室。
6、新生儿淋浴用品要使用一次性一人一套。
整改措施：1、改写年度工作计划，列出几条重点要完成的内容。
2、输血标示卡和三级医师查房的具体要求已与医务科协商后统一制定了操作规范和书写规范。
3、病检确诊的病例如宫颈上皮内癌变，在教科书中也无鉴别诊断内容，故有待于和医务部协商后再定。
4、产房及新生儿病房等与院方协商后再改造房间。
妇产科增编申请“三定”领导小组：我院在制定“定编、定岗、定薪”制度时，妇产科“三定”中无主任编制，仅定了总住院医一人、医师四人，职称方面定副主任医师一人，主治医一人，医师三人。
为了更好地开展工作，落实三级医师查房制度，结合医院等级评审要求，我科特申请增加主任编和主治医师编各一名，望“三定”领导小组批准。
妇产科：李智慧201*.5.扩展阅读：XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报XX医院业务部门二甲评审工作总结汇报二甲办公室及医院各位领导：XX我院承受了国家中医药管理局二级中医院等级评审工作组的检查，全院职工非常重视并积极迎接。
在二甲评审准备工作期间，我院业务管理方面在院长带着下，上下一心，面对严峻的挑战，合理安排工作，保证医疗及护理工作的安全运行，又保质保量做好二甲评审的各项工作。
通过这次评审，展现了我院业务部门的正能量，以评促改、以评促建，通过等级医院评审使我院医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶，各个科室借助二甲评审的东风使以前的工作态度和工作作风大有改观。
此次评审过程不仅是医院达标的过程，更是全体医务工通过各位专家指导不断完善、自我修正的过程。
二甲等级医院复审持续改进问题
二甲等级医院复审持续改进问题第一篇：二甲等级医院复审持续改进问题手术室：1．被针刺伤怎么处理 2．职业暴露怎么处理3．传染病做手术怎么处理（如坏疽）外一科外二科内一科内二科 1.高危药品有哪些2.抗生素怎么使用谁管理谁查查哪里3.特殊抗生素怎么使用执政开药权限开药文件4.本科时细菌送检率5.本科室抗生素使用率6.洗手时间及洗手指征7.本科室的感染率8.阑尾手术怎么使用抗生素 9.住院医授权做哪些手术10.空气培养有问题怎么处理，怎么追踪怎么分析11.三查八对怎么体现12.病人突然需要抢救怎么办13.空气培养有问题怎么处理怎么追踪怎么分析14.血液性暴露病有哪些 15.梅毒乙肝暴露的预防用药检验科1．科室如何接收标本2.标本泼洒在桌子上怎么处理，整个流程有多久 3．高危化学品有哪些怎么保存使用 4．废弃不用的血液标本怎么处理第二篇：二甲持续改进自查报告怀远县中医院持续改进活动自查评估报告根据省中医管理局、市卫生局要求，我院对照中医院等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施。
为了保证相关专家对我院的检查评估工作能顺利通过，我院成立了以周广春院长为组长的持续改进自查工作领导小组，在全院进行广泛动员，对照《二级中医医院以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》分解落实任务，5月11日至13日，院持续改进自查工作领导小组组织了二十二名相关专业人员分成管理组、重点专科组、临床组、药事组、护理组、检验输血组、影像组、医院感染八个组，用三天时间对我院迎查准备情况，进行了自查自评。
自评情况如下：一、医院基本情况我院始建于1984年，在上级主管部门的关心支持下，经过全院职工的不断努力，1998年被评审为“二级甲等中医院”、安徽省示范中医院，并先后获得全国卫生先进集体、省卫生先进集体、市级文明单位等多项光荣称号。
2006年被省司法厅授予法医临床司法鉴定单位，2011年被评定为安徽中医学院临床教学医院。
二甲评审反馈问题整改方法
医疗组：
存在问题
整改措施
责ห้องสมุดไป่ตู้科室
改进期限
1.部分科室质控小组及职能部门未能规范评价相关专业关键质量控制指标。许多科室部门仅仅将部分数据收集、堆砌，未能针对质量指标全面应用管理工具进行分析，发现问题、提出整改措施，不能有效达到持续提高医疗诊疗服务质量，保障危重患者急救安全的要求。
（3）食品安全：在食堂检查过程中发现，餐厅每日菜品、主食等食品的目录缺失，食品留样不规范，碗筷清洗、消毒记录欠规范。部分供货商的购货协议及资质不全，食品原材料、熟食的储存不规范，职能部门的监管不到位，不能建立以卫生质量为核心的监管标准进行有效监管。
（4）视频监控问题，医院的视频监控中心由于两套系统并行，其中一个系统的时间无法调整，导致系统时间与另外一个系统的时间相差甚远，视频监控资源未实行权限管理、视频调阅的审批及登记不规范。
2.医院虽然制定了抗菌药物管理相关制度及奖惩措施，但制度落实不到位。在检查过程中发现，临床科室存在抗菌药物不合理使用现象，如注射用头孢西丁用于围术期预防使用（应按照《抗菌药物临床应用指导原则2015版》推荐用药选择），庆大霉素注射液、注射用头孢唑林用于雾化吸入。另外，医院抗菌药物各项控制指标尚未稳定达到国家对二级医院的指标要求。
存在问题
整改措施
责任科室
改进期限
3、医院制度管理不规范。制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规范，各级各类制度无统一规范管理，未做到分层分级管理。医院管理委员会建设不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。
二甲评审反馈问题整改方案
永寿县人民医院二甲复审现场评审反应的问题及整改措施管理组：存在问题整改措施责任科室改良期限1.局部科室对标准的理解和掌握程度不全面，对核心制度的掌握和落实不到位。
2.局部职能科室职责不清，未能发挥相应监管作用，对科室存在的问题大多是原始资料的采集整理，缺少分析和整改措施。
职能部门的管理工作需进一步强化，应明确责任，加强督导，重视薄弱关键环节，以问题为导向，不断改良提高医疗质量。
. z.存在问题3、医院制度管理不规。
制度的起草、审批、编号、签发等环节管理不规，各级各类制度无统一规管理，未做到分层分级管理。
医院管理委员会建立不健全，医院质量与安全管理委员会缺失。
4、全院的质量控制体系建立初具模型，但理解和贯彻缺乏，职能科室及临床医技科室的质控活动形式单一，深度和广度缺乏，不能按制度规定的要求执行质量控制工作，管理委员会组织架构不健全。
存在问题整改措施整改措施责任科室责任科室改良期限改良期限. z.5、医院在继续教育、教学科研等方面投入缺乏，不能表达医教相长、医研相助的全面均衡开展。
学科建立开展不均衡，新生儿室、重症医学科、中医科及康复理疗科的建立严重滞后，未能建立落实局部诊疗科目工程。
6、局部高危岗位未能落实双人双岗工作制度。
病例文档资料是法律文书，病案室建立不到位，2000 年前的病历资料保存条件极差，存在极大的毁损及丧失风险。
. z.7.平安管理方面〔1〕消防安全：消防器材的分布欠合理；大局部的灭火器材未能够按期发展规巡检；核磁共振室灭火器配置不规，院级层面未能按期、规的对重点部门、重要部位的消防安全发展督查、消防应急演练不到位，局部临床科室对发生火灾后的处理流程、患者的转运等环节知晓率不高，存在一定的安全隐患。
〔2〕危（wei）险品管理：危险品在医院的流通环节如出入库、储存、领用、使用记录等不规，不符合危（wei）险品. z.管理的原则及规。
危（wei）险品管理人员的职业防护培训及应急演练有待加强，存在平安隐患。
二甲中医院评审持续改进落实情况汇报
二甲中医院评审持续改进落实情况汇报尊敬的营口市卫计委：为了更好地推进持续改进工作，以评审组指出的问题和不足，以及如何改进的意见和建议为切入点，我院领导班子认真全面地查摆问题，奋发有为，逐一落实，及时整改，以创建二甲促发展，绝不辜负领导对我院的真诚期望。
现将我院的持续改进落实情况汇报如下：一、管理方面存在的不足及落实情况提出的不足：管理队伍人员配备能搞满足各项管理工作的需要，目前存在管理人员培训不够，参加国家及省市管理学术活动较少，不能与时俱进发挥前沿的管理内涵。
落实情况：加强管理内涵培训，积极参加各项管理学术活动，医院出台鼓励管理人员参加相应的管理培训班，给予期间的补助，报销一切费用等鼓励政策，调动管理队伍的积极性，把好的管理经验和先进的管理项目应用到医院的日常管理中。
目前已经具体实施中。
二、科室建设方面存在的不足及落实情况（一）、提出的不足：我院只有一个营口市中医重点专科（中医妇科），无省级中医重点专科，此项工作将是我院发展的瓶颈。
落实情况：“他山之石，可以攻玉”，因此，我院需进一步强化与辽宁中医药大学附属医院、营口市中医院的协作关系，采取参观考察、进修学习、专家指导、医疗协作的方式，把他们的好经验，好做法学得到，用得上，为我院全面发展充电提速。
我院将整合内部支援与外部支援相结合的方式开展重点专科建设。
目前正在整理材料，预计4月中旬申报“中医骨伤康复”市级重点专科，“中医脾胃病”省级重点专科。
并逐步实现以名医带名科，以名科创名院。
（二）、提出的不足：中医特色诊疗项目少，病种单一，不能够满足患者需要。
落实情况：以丁瑞院长为科室带头人，配备主治医一人，临床医师4人，10张床位，成立中医病房。
开展纯中医干预特色疗法，治疗中风、消渴、脾胃病、心病等内科疾病。
制定了10种疾病临床路径。
目前运行良好住院患者11人，带动了中医氛围，推动了中医适宜技术的临床应用。
（三）、提出的不足：检验科布局不合理，生化、免疫未分开。
二甲评审存在的问题及整改措施
二甲评审存在的问题及整改措施
二甲评审存在的问题及整改措施
二甲评审存在的问题及整改措施
()外二科
1、存在问题：口头医嘱没有登记签名。
整改措施：建立登记本、执行护士签名。
2、存在问题：接到危急值报告电话后，值班医生已做好登记、处理，但病情记录没有反应出来。
整改措施：做到“四个一致”，即交班登记、处理登记、病情记录、危急值报告登记一致，并指定专人不定时检查。
3、存在问题：部分三级及三级以上手术没有重大手术审批，没有做好术前安全评估。
整改措施：术前一天由科主任或质控员查看监督并要求手术室做好术前访谈。
4、存在问题：临床路径开展病种少，入径率偏低。
整改措施：全面开展质控科要求的病种路径，加强入径病种筛选，提高入径率。
5、存在问题：部分三级及三级以上手术没有术前讨论。
整改措施：开会学习并且定期检查。
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3.消毒供应室不符合规范（没有集中清洗消毒）； 用抗菌药物，每季度要发布院感通讯，及时为临床医生通报
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院感
4.植入钢板在供应室没有灭菌距离；
5.每季度应全院发布院感通讯；
院感信息；今后要逐步规范消毒供应室的设置，更好为临床 服务，医疗废物的转运已安排指定专人负责，发热门诊已按
6.医疗废物的转运器具应有专人负责；
要求建立了储备更新记录。
7.发热门诊缺储备更新记录。
1.临检室菌种缺乏； 2.检验项目偏少；
今后计划增加检验菌种项目，适应目前临床细菌新品种增多
3.有个别生化项目室间质控欠稳定；
的现象，更好为临床服务，室间质控项目力求精细化、注重
8 病理检验 4.细菌学监测不够，细菌培养时间不规范，对临床合 环节质量，细菌学监测、培养力求更加规范化，真正让临床
要进一步补充完善制度及相关工作流程，已联系工程师准备 安装合理用药软件，以便更好服务临床；今后计划要加大力 度培养临床药师，计划在今后两年内安装药品不良反应信息 平台。
1.多重耐药机制尚不完善；
院感和检验科、临床科室、药剂科要加强多重耐药协作机
2.抗生素应加大临床追踪评价；
制，院感科要积极有效应用感染管理信息，指导临床合理使
误差。
分管院领导签字：
医务科主任签字：
日期： 年 月 日
备注：评价表下发各临床科室后由科主任负责整改，整改措施报送医务科，由医务科再次督查评价整改效果。
理用药支持不够；
合理用药更加规范；病理科刚起步，部分设备、检查项目不
5.病理科建议增加检查项目；
太齐全，今后要继续完善设施、人才培养，增加检查项目。
1.职能部门的督导不够完善； 9 麻醉质量 2.临床科室缺分析改进措施。
今后职能部门要加强对临床科室及辅助科室的督导、检查并 及时反馈科室，以便有效持续改进，逐步完善。
今后要逐步规范预约诊疗服务工作；加大力度引进和培养专 业人才，准备安装正规的污水处理系统，精神卫生中心正在 建设中，计划今年年底正式搬迁。
今后医疗质量考核小组要加大力度进行规范督导、检查，已 要求各临床科室医师重点对住院时间超过30日或者进行重点 查房、分析原因，力争缩短住院日；住院患者要逐步增加膳 食营养治疗，临床路径信息平台已联系工程师近日安装使 用；病历质量要加大考核力度，已出台相关管理办法。
医院考虑筹措部分资金配备部分紧缺急救器材，督促临床护 士培训学习专业知识及核心医疗制度，定期进行专业知识考 试，重视患者的宣教工作，对入院患者及时进行健康教育评 价。
1.有些制度及相关工作流程不够完善；
2.应安装软件支持合理用药;
6
药事管理 3.需尽快培养临床药师；
4.要建立药品不良反应信息平台。
二甲评审存在问题汇总及持续改进措施
定西市安定区第二人民医院
序 号
项目类别
存在问题与缺.重点专科和人才梯队建设匮乏； 3.图书建议增加网络版；
4.注册会计师和总会计师制度缺。
1.部分医疗制度职工知晓率低； 2 医院功能任务 2.不良报告上报率达不到要求。
1.门诊要有专人负责预约诊疗服务； 2.持续改进方面尚有不足； 3 医院服务 3.专业人才缺乏较严重。 4.后勤没有正规的污水处理系统； 5.精神科病房简陋。 1.有些制度执行缺乏督导、改进 2.住院超过30日的患者未作重点分析； 4 医疗质量 3.未开展住院患者膳食治疗; 4.临床路径未建立信息平台; 5.病历质量需进一步加强。
10 中医管理 未发现问题。
1.专业组缺乏，科室人员梯队不合理（科主任职称未 今后计划根据科室人员资质不同设立专业组，合理配备人员
达到副主任）； 11 医学影像 2.疑难病例讨论不规范；
梯队，尽快规范疑难病例讨论制度，认真阅片，及时更新业 务知识，发报告时由两人同时阅片并由上级医师审核，减少
3.有个别诊断报告错误。
1.急救器材缺乏；
2.专业知识缺乏，宣教不到位；
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护理质量 3.制度的知晓率较低；
4.健康教育评价不及时
医务科
2013.6
改进措施
今后要逐步规范对外请专家的执业登记管理，重视重点专科 建设，加大力度搞好人才梯队建设工作，网络版图书以后视 医院发展情况逐步增加，完善注册会计师和总会计师制度。
今后要加强核心医疗制度的学习和落实，力争使每个职工都 熟知并完美贯彻落实到实际工作中，督促各科室重视并规范 不良报告上报。