Plion骨折

创伤后手术太早
创面愈合问题(皮肤坏死及感染)
腓骨未解剖复位
畸形(内外翻)，阻挡胫骨复位
持续的骨折关节内移位(间隙、台阶) 创伤性关节炎
胫骨前外侧关键骨块未解剖复位和固定 踝穴扩大、创伤 后关节炎
干骺端骨缺损未充分植骨 愈合
关节面二期塌陷，延迟
部分或全部负重过早，不配合 畸形愈合或不愈合
AO推荐的标准程序
腓骨重建（4~5孔管状接骨板） 胫骨关节面重建 自体松质骨植骨和胫骨支持接骨板（内侧三叶草型接骨板） 伴有严重软组织损伤及开放骨折的患者 一期： 临时跨关节外固定（胫骨到距骨/跟骨） 腓骨重建和跨关节外固定 腓骨重建和混合型环式外固定 克氏针/空心螺钉和外固定结合 二期： 完成切开复位内固定
解剖复位关节面 复位重点、影响预后
植骨 （80%需要植骨，推荐自体髂骨移植）
内侧置放钢板
Waddell复位步骤
恢复腓骨长度 前踝切开 外固定架撑开踝关节 复位外侧关节和干骺端骨块 复位踝关节中央骨块 植骨支撑 恢复内侧柱 内侧支撑接骨板 早期功能锻炼 延期负重
水疱
伤后6~8h 发生率29.4%，最高 类型：澄清水疱-表皮与真皮部分分离
血性水疱-表皮与真皮完全分离
水疱上皮化（4~21d）后才可切开手术
ORIF
有移位的大骨折块、轻度粉碎且没有向骨 干延伸的低能量骨折
开放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用钢板
手术原则
固定腓骨
恢复肢体长度、维持对线
手术入路
后外侧切口及前内侧 切口，间距不小于 7cm。
前内侧切口：胫前肌 腱内侧，到距舟关节
止血带少于1h,复位关 节面时使用。
要点
皮桥7cm 内侧切口不做皮下分离、直接到骨膜下分
离。皮肤表面切口和最深部一致 胫骨内侧尽量选用薄钢板，防止软组织并
发症 钢板尽量避免直接位于切口下方
严重粉碎的C3型骨折，超关节外固定固定
术后治疗
麻醉未醒、石膏托固定踝关节90°，防止跖 屈畸形。
5~7d双拐下地，可部分负重 8~10周后完全负重 早下地、晚负重
并发症
损伤程度及医生经验相关 10%~35%，软组织有关
失误及并发症
正确的术前计划、术中未坚持 不正确的重建导致畸形、 不愈合、骨关节炎
X线检查：胫骨全长正侧位、踝关节正侧位、 踝穴位、足正侧位和斜位。
CT检查：明确骨折块位置
早期处理
三个原则： 骨折复位、恢复长度（石膏、外固定架、
跟骨牵引） 踝关节制动（中立位） 下肢适当抬高
开放性骨折
文献表明：开放性骨折经过清创后和闭合 性骨折术后感染率无明显差异，因此踝关 节开放性骨折并不一定是切开复位内固定 的禁忌症。
Ⅱ型 关节骨折线发生明显移位，关节面无 压缩
Ⅲ型 严重胫骨远端关节面源自文库干骺端粉碎压 缩骨折
术前评估
Tescherne and Gotzen 分类评估软组织损伤 程度
Gustilo and Anderson 分类评估开放性骨折 筋膜室综合症
预兆： 剧痛、一二趾间皮肤感觉改变和足 趾背伸无力 确诊：足趾被动牵拉痛、屈趾无力、跖侧皮 肤感觉减退
治疗
保守：牵引、石膏 手术治疗：ORIF、外固定架、联合
关节融合(关节面广泛粉碎骨折 和距骨严重损伤)、截肢
踝关节镜（补充治疗）
手术治疗适应症
1. 开放骨折 2. 筋膜室综合症 3. 关节面台阶大于2mm 4. 任何一平面成角大于10°
注意：对于骨折成角大于5°，预后较差
手术时机
早期肿胀： 骨折血肿、 肢体短缩。 8~12h后间 质水肿，此 时并发症较 多。
外固定架
缺点：针道感染、松动，复位不佳 优点：操作简单、理论并发症低、开放性
骨折及向骨干延续的骨折尤其适合 跨关节半针外架无明显证据表明可改善总
体功能
B型:钢板螺钉固定
伴有骨干骨折C2型 空心钉内固定加外固定架
伴有骨干骨折的C3型 关节面有限切开内固 定复合外固定架
外固定加有限内固定
Bonar等报道21例ⅡⅢ型骨折，无感染发生， 其中1/3开放性骨折
并发症主要有：针道及深部感染、复位丢 失、不愈合
外固定和腓骨钢板固定
外固定作为最终治疗方法时腓骨是否固定 争议
优点：增加力学稳定，便于前外侧关节骨 折块的复位和恢复胫骨长度和力线
缺点：增加手术时间，可能出现感染及取 出内固定，限制外固定架动力加压功能， 导致延迟愈合或内翻畸形愈合
侧方剪切或旋转暴力：低能量损伤
分类
AO分类法 A：关节外骨折 B：部分关节内骨折 C：完全关节内骨折伴有干骺端骨干分离 C1 关节和干骺端无粉碎或压缩 C2 伴有上关节面干骺端压缩 C3 干骺端压缩，同时关节面粉碎、压缩
Ruedi-Allgower
I型 胫骨远端裂纹骨折，关节面无明显移位
Pilon 骨折
1911年法国放射科医师Deston使用Pilon描述 胫骨干骺端骨折，类似杵桕。Bonin用 Plafond（屋顶，穹窿）描述胫骨远端关节 面水平部，丰富了该骨折的内容。
1950年Albin Lambotte对这种骨折首次切开 复位内固定。
典型的Pilon骨折指累及上关节面的干骺端 骨折，伴有不同程度的嵌压。
内置物松动、固定失败、
Gustilo and Anderson
I型：皮肤创口小于1cm 清洁 骨折不粉碎
Ⅱ型：皮肤创口大于1cm 软组织损伤不广泛 没有皮肤撕脱
Ⅲ型：高能量损伤累及广泛软组织损伤 严重挤压伤 或有需修复的血管损伤 或有严重污染，包括农田损伤 或骨折粉碎、节段型骨折或骨缺损而不管皮肤创口
大小
检查
Pilon骨折是一种高能量损伤，30%~50%合 并其他骨折或脏器损伤，10%~30%为开放 性骨折，伴有皮肤脱套和破损，比较容易 出现并发症
Pilon骨折占胫骨骨折的3%~10%，占下肢骨 折的1%
损伤机制
踝关节位置与骨折类型关系
暴力方式
轴向压缩暴力：高能量损伤，软骨严重损 伤，即使解剖复位预后仍不佳