产后出血急诊处理规范

产后出血急诊处理规范

世界卫生组织（WHO）2006年一项对世界范围内孕产妇死亡原因资料的系统性回顾分析结果表明，孕妇出血性疾病仍是发展中国家，特别是亚洲与非洲国家孕产妇死亡的首要原因，在中国其死亡率≥30.01%；而在发达国家，孕产妇死亡主要原因是麻醉和剖宫产。该“产后出血急诊处理规范”总结归纳了产后出血的预防和应急处理步骤，言简意赅，非常实用，可作为临床医师急救常规指南，希望能有助于降低孕产妇死亡率。

一、检查

1.子宫张力：子宫收缩乏力是导致产后出血最常见的原因。因此，控制产后出血，首先要在复苏的同时评价子宫张力。宫缩乏力表现为子宫软如沼泥，一旦发现，应立即快速静脉推注催产素或行子宫按摩。

2.损伤：除外宫缩乏力后仍有持续性出血者，需警惕疏漏的产道损伤，包括子宫破裂。因此，有必要在充分照明下全面检查产道，必要时借助器械检查宫颈和阴道。

3.胎盘：产后应常规检查胎盘是否完整。

4.*双手按摩子宫：一手带手套握拳，于阴道内对着宫体向上压推，另一手经腹部按压宫底部，与阴道内手相对应共同压迫子宫。

* 该方法仅在药物治疗无效或没有药物治疗时应用。

二、药物治疗

1.催产素：需冷藏保存；常规500ml晶体液加入20IU催产素静脉用药，根据反应调整剂量（常规输入速率为250ml/h）；10IU催产素肌肉注射起效慢（3～7min），但维持时间长（可达60min）；催产素最好冷藏保存，但在30℃以下保存3个月不影响药效。

2.麦角新碱：冷藏保存；1安瓿（含500μg 麦角新碱和5 IU催产素）肌肉注射或静脉用药；高血压和心脏病患者禁用。

3.米索前列醇：无需冷藏保存；价格便宜；200μg×3片（共600μg）顿服或一次塞肛；不推荐重复使用。

4.前列腺素F2α：冷藏保存；250μg肌肉注射；最大剂量8支（2mg）；哮喘和心脏病患者禁用。

5.rFVIIa（重组VIIa因子）：冷藏保存；价格昂贵；当子宫按摩、其他宫缩剂治疗均无效时使用；推荐剂量40～60μg/kg静脉用。

三、水囊填塞

膨胀至500ml，24小时后需取出。应用于阴道分娩后宫缩乏力且对宫缩剂无反应的产后出血，放射介入或手术（如B-lynch缝合、髂动脉结扎或切除子宫）治疗前使用。剖宫产术中、术后或者既往剖宫产史者阴道分娩中出现产后出血也适用。需要三腔管、Rüsch或Bakri球囊，如果无法获得上述设备，甚至可以采用避孕套。

四、转诊表

家中分娩→ 护理机构或健康中心→地区级医院→三级综合性医院，

*转诊三级综合医院条件：所在医院应急设备不完善，（包括缺乏血库、外科专家、手术室或血管栓塞设备或重症监护条件）。

五、B-Lynch缝合

缝合的目的是对子宫的血管和肌肉产生持续的垂直压迫；需要剖腹、取出子宫并打开宫腔。

其他保守的缝合法：

1.*垂直压迫子宫缝合法：未行子宫下段切口时可替代B-Lynch手术，不需打开子宫。

*水平宫颈峡部缝合适用于前置胎盘所致的子宫下段出血。

2.Cho多方块缝合法（补丁缝合法）：多个方块（补丁）缝合可覆盖整个宫体，尤其适用于前置胎盘出血。

六、其他方法

1.子宫动脉栓塞：确定患者病情足够稳定，能送往血管造影室；由于施行该方法需要启动设备，比较费时，因此需及早考虑以做好准备；一旦成功，病人可迅速恢复，无需手术治疗。栓塞术在救命的同时可以保全子宫和附件，从而保留生育功能。

2.逐段阻断子宫血供：不是所有抢救单位均具备该条件。要求有一位资深产科医师，需熟悉并能胜任妇科手术，具备盆腔解剖临床工作经验（包括熟悉盆腔脏器血管与神经支配）。

3.髂内动脉结扎：用于预防或治疗产后出血，要求有一位熟悉并能胜任妇科手术资深的产科医师。

4.子宫切除术：宫缩乏力药物治疗无效、不具备栓塞条件、产科医师不精通保守性子宫缝合术或髂内动脉结扎法时，子宫切除术是挽救产妇生命的最好急救选择。

七、预防

预防产后出血涉及到积极处理第三产程，确定存在产后出血高危因素的孕妇（如产程延长、先兆子痫、既往有产后出血史以及多胎妊娠）。积极处理第三产程包括以下三方面：

1.胎儿娩出后1分钟内即给予催产素或其他宫缩剂。

2.控制的牵引脐带助娩胎盘。

3.胎盘娩出后按摩子宫。

*如果没有催产素，胎儿娩出后即可用米索前列醇600μg替代，以减少出血发生。