吕厚山膝外翻畸形的TKR(新)
膝关节置换治疗膝外翻畸形的研究进展
膝关节置换治疗膝外翻畸形的研究进展发表时间：2014-05-19T15:57:27.793Z 来源：《医药前沿》2014年第6期供稿作者：潘耀成冯宗权[导读] 随着TKA技术日渐成熟，已在全世界广泛开展，为各种晚期膝关节炎患者提供有效的治疗方法。
潘耀成冯宗权（广东省佛山市中医院 528000）【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）06-0109-02当下，人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为治疗各种晚期膝关节炎的一种持久有效方法，对减轻膝关节疼痛，恢复膝关节良好的解剖力线，具有良好的效果。
晚期膝关节炎患者通常伴有各种膝关节畸形，最常见的为内翻畸形和外翻畸形。
然而，膝外翻畸形对矫形外科医生而言是一个严峻的挑战。
骨缺损、外侧副韧带的挛缩或内侧副韧带松弛对TKA造成很大的困难。
因此，如何达到关节的平衡，恢复膝关节力线成为TKA的关键。
1 膝外翻畸形的流行病学随着TKA技术日渐成熟，已在全世界广泛开展，为各种晚期膝关节炎患者提供有效的治疗方法。
在美国，2008年人工膝关节置换术例数超过650,000例[1]。
大于50岁人群中，约4.8%的女性和约3.4%的男性已行人工膝关节置换术[2]。
其中，膝关节骨性关节炎为TKA最主要的病因，约占94%-97%[3]。
需行TKA手术的患者中，伴随有膝外翻畸形的约占10%-15%，男女比例约为1:9[4]。
2 膝外翻畸形的分型Ranawat AS[5]把膝外翻畸形分为3型。
其中1型外翻小于10度，在内翻应力下可畸形纠正，约占膝外翻总数的80%，此类患者中内侧副韧带未受损。
2型患者外翻在10-20度，内侧副韧带虽然被过度拉伸，但保留部分功能，约占15%。
3型外翻大于20度，内侧副韧带功能丧失，约占5%，此类病例在选择人工膝关节假体时，需要优先选用限制性假体。
3 膝外翻畸形的手术入路选择对于膝外翻畸形患者，充分的软组织松解是手术的关键和挑战，而选择有利于软组织松解的手术入路，则是手术成功的前提。
膝关节炎的研究进展
关节外侧室OA或膝外翻畸形，如采用胫骨高位截骨，不仅 能加大膝关节间隙向外上方倾斜的程度，还将导致膝关节侧 方不稳定，半脱位和OA进行性进展。因此要采用股骨髁上 截骨术。
胫骨高位截骨的手术方法简单，关键是要避免将胫骨平台关 节面造成骨折，如果能以坚强内固定，可以早期行关节功能 性锻炼，则术后疗效提高。推荐德国Link公司的改良 Giebel槽式钢板，其两枚皮质骨钉利用张力带的原理使截 骨面加压，并控制了远端旋转。
假体分：单髁型，全髁型。 固定方式：骨水泥、非骨水泥；按限制程度分：限 制型，非限制型。
固定方式：骨水泥，绝大多数骨水泥固定型膝 关节置换临床效果十分满意，骨水泥本身并不 是人工置换术的薄弱环节。而使用方法不当才 是问题的关键、而非骨水泥固定型假体是通过 紧密压配和骨组织长入假体多孔层达到生物固 定的效果，非骨水泥假体对患者局部骨质及术 者的技术要求很高，术后负重推迟4~6周。长 期随访，两者临床效果差异无显著性意义。
关节镜下软骨成形术，软骨移植术，微骨折软骨修复术，这 些都是针对OA软骨缺损的新兴手术，疗效不十分确切。韩 国学者的微骨折术在软骨缺损处用钢针戳出数个小孔，二次 关节镜检查，见原缺损处有软骨样组织附于骨面上，这种组 织日后能否演变成真正的软骨，还有待进一步研究。
人工全膝关节 置换的状况
料分两大类，钴合金和钛合金，只有少数患者对钴过敏，应询问相关病史。钴合 金+超高分子聚乙烯组成的假体是膝关节材料的“金标准”。
膝关节OA与肌力
通过对膝关节骨性关节炎患者的肌力测试分析，得出患侧与健侧差20%以上，而正常 在10%以内，结合临床实践，常常发现骨关节炎患者的股四头肌和 绳肌之力下降势 必对下肢功能状态有影响，使膝关节不稳定因素加重，而不稳定又会加重OA的病变 程度，如此造成恶性循环。Nelson等认为对患肢进行有目的肌力锻炼。不但可以增 加关节的稳定性、阻断或降低这种恶性循环，而且可以缓解病情。
膝关节外翻畸形特点和处理
标准截骨的伸膝间隙
台截股 的骨骨 截线髁 骨和伸 线胫膝 平骨时 行平的
标准截骨的后髁切除
量内股 同侧骨 样髁髁 比所后 外截方 侧除截 髁的骨 多骨时
标准截骨的后髁切除
标准截骨的屈膝间隙
标准截骨的屈膝和伸膝间隙
膝关节置换标准截骨原则-冠 状位
➢1.胫骨接骨面垂直于胫骨 长轴和下肢机械轴，并相对 于关节面有3°外翻。 ➢2.股骨远端截骨面垂直于 下肢机械轴，相对于股骨长 轴有5°左右的外翻，相对 于关节面有3°的内翻。 ➢3.股骨和胫骨面的3°修正 相互补偿，使其关节面相互 平行并垂直于下肢机械轴。
➢因此，只有在伸膝位外侧间隙紧 张时才可松解髂胫束和后外侧关节 囊。
伸直位良好而屈膝位外侧紧张
➢腘肌腱更多影响屈曲位 外侧间隙，应首先松解， 用刀片直接从骨面上锐性 松解肌腱止点，保留肌腱 与周围滑膜、关节囊和外 侧副韧带的连接以避免出 现关节不稳定。 ➢如屈膝位仍紧张，则进 一步松解外侧副韧带，然 后是关节囊后外侧角。 ➢完全伸直时由髂胫束和 后外侧关节囊维持伸直位 关节的稳定性。
• 骨缺损继发骨赘 • 长期刺激瘢痕增生
• 瘢痕会挛缩致韧带紧张 • 骨赘和瘢痕造成紧张
骨缺损是最常见的罪魁 恢复力学轴线最重要 平台外侧，尤其是后方骨赘 清理腘肌腱周围的骨赘和瘢痕 松解PCL周围的瘢痕（对于CR）
常用截骨定位参考标志
股骨远端截骨及内外翻对线
股骨多面截骨板的位置应使截骨后 平面垂直于股骨前后轴，平行于内 外上髁轴，内髁切除骨质的厚度应 于假体的厚度相等，而缺损的外髁 截骨量较少。这种截骨方法将关节 线置于相对正常的位置并矫正了屈 曲位外翻畸形同时将股骨滑车沟置 于正常的下肢力线轴上，胫骨关节 面垂直于胫骨长轴截骨。由于外侧 副韧带紧张仍存在，胫骨还处于相 对异常的外翻位，因此不能以胫骨 截骨面作为参照进行股骨截骨。
膝关节外翻畸形的人工全膝关节置换术
·临床研究·作者单位:100044北京大学人民医院关节病诊疗研究中心通讯作者:吕厚山膝关节外翻畸形的人工全膝关节置换术吕厚山 关振鹏 周殿阁 袁燕林 【摘要】 目的 探讨膝关节外翻畸形患者行人工全膝关节置换术(TK A )的手术方法和临床效果。
方法 对1996年1月至2004年8月74例87个膝关节外翻畸形TK A 手术进行回顾分析。
患者男11例,女63例,平均年龄63岁(26～80岁);股胫角(股骨和胫骨解剖轴线的夹角)平均为21159°(12°～40°);应用后稳定型假体,采用髌旁内侧入路、常规截骨加单纯外侧软组织松解方法。
随访检查膝关节活动度、X 线外翻角度及KSS 评分以评价手术效果。
结果 术后评价随访时间3318个月(5个月～9年),根据膝关节活动度数及KSS 评分评估关节功能情况。
膝关节平均活动度为11214°(80°～130°),KSS 评分平均为8117分(71～93分),比术前提高了59分;功能评分平均为8613分,比术前提高了5918分。
所有膝关节在行TK A 后外翻畸形基本得到矫正,随访时外翻度数(股胫角)平均为817°(0°～11°),较术前有明显改善。
随访时1例患者有膝关节轻度不稳症状,1例术前严重髌脱位患者术后髌骨存在半脱位,其余正常。
结论 对于膝关节外翻畸形患者,采用髌旁内侧入路、常规截骨加单纯外侧软组织松解以及安装后稳定型假体的方法,可取得比较满意的临床效果。
【关键词】 关节成形术,置换,膝; 畸形; 膝外翻Tot a l knee repl ace m en t i n va lgus knee L ΒHou 2shan,G UAN Zhen 2peng,ZHOU D ian 2ge,YUAN Yan 2lin 1A rthritis Institute,Peking U niversity People ′s Hospital,B eijing 100044,China Corresponding author :L ΒHou 2shan【Abstract 】 O bjecti ve To investigate the methods and clinical results of t otal knee rep lace ment (TK A )in patients with valgus knee def or m ity 1 M ethods Bet w een Janury 1996and August 2004,87TK A s were perf or med by means of medial parapatellar app r oach,standard osteot omy and only lateral s oft tissue release with posteri or stabilized i m p lants on 74patients (11men and 63women )with valgus def or m ity 1The average age at the ti m e of operati on was 62193years (range,26～80years )1Clinical and radi ographic evaluati ons including range of moti on (ROM ),Knee Society Score Syste m (KSS )and the tibial and fe mur angle (T 2F angle )were perfor med at foll ow 2up 1 Results After a mean f oll ow 2up of 3318months (range,5months ～9years ),the average ROM i m p r oved fr om 91°(range,70°～120°)p reoperatively t o 11214°(range,80°2130°)post operatively,the average KSS i m p r oved fr om 2217points (0～48points )p reoperatively t o 8117points (range,71～93points )post operatively 1The average functi on score i m p r oved fr om 2615points p reoperatively t o 8613points post operatively,the average T 2F angle wascorrected fr om 21159°(range,12°～40°)of valgus p reoperatively t o 817°(0°～11°)of valgus post operatively 1One knee had lightly instability at foll ow 2up,one knee with patellar disl ocati on p reoperatively had subdisl ocati on post operatively,no other comp licati on occured 1 Conclusi on s The techniques of medial parapatellar app r oach,standard osteot omy and only lateral s oft tissue release with posteri or stabilized i m p lants can correct a fixed valgus defor m ity very successfully in patients underg oing p ri m ary t otal knee rep lace ment,and p r ovides excellent results 1【Key words 】 A rthr op lasty,rep lace ment,knee; Abnor malities; Valgus knee 对于膝关节外翻畸形的患者施行人工全膝关节置换术(TK A )的难度较大,尤其是严重外翻畸形>20°的患者,手术难度要大于膝内翻畸形,术后效果也往往不如膝关节内翻畸形的患者[1]。
医学知识之膝外翻
膝外翻一概述膝外翻（Valgus Knee）俗称X型腿，是指膝关节向外翻转，股骨关节面向外倾斜。
二病因其成因有多种，大部分膝外翻是先天发育不良造成，如果仔细追问患者的病史，多数膝内翻的患者年轻时并没有内翻，而老年时出现骨性关节病时发生了内翻畸形，这多是由于磨损造成。
还有一部分原因是外伤或以前进行过内翻畸形截骨矫形手术造成矫枉过正造成。
膝外翻畸形的关节置换在接受膝关节置换术患者中的比例大约占10%，这10%是接受初次置换的膝关节畸形中较难处理的一种。
尤其是外翻角度超过15°的中、重度外翻畸形，其手术难度高于膝内翻畸形，术后效果也常不如膝关节内翻畸形的患者。
其主要原因为：①内侧副韧带常因外翻而发生拉长或松弛，常规的内侧入路容易加重内侧结构的松弛，并且内侧入路松解外侧结构较困难；②膝外翻多存在不同程度的股骨外髁发育不良，截骨定位困难；③内侧入路时，假体安装后关节囊缝合及软组织覆盖不良，容易导致外侧紧张及血供窘迫；④术后易发腓总神经麻痹。
因此，其手术入路、截骨、软组织的松解以及假体的选择至今仍无统一的方式和程序，手术技巧要求很高，不同术者所推荐的手术入路以及与入路相适应的软组织平衡技术、韧带松解程序等不尽相同，得到的临床效果也各异。
三临床表现膝部向内的成角畸形，站立时双踝关节不能并拢。
膝外翻多数在年轻时期甚至青少年时期就有外翻的表现，磨损可逐渐加重。
一侧下肢膝外翻者，状如K字形，又名K形腿。
双侧下肢膝外翻者，状如X字形，又名X型腿。
四检查下肢全长Х线片可确定外翻畸形的角度及程度。
五诊断视诊、X线检查等。
六治疗膝外翻的关节置换手术入路基本上有两种，髌旁内侧入路和髌旁外侧入路。
髌旁内侧入路是通过入路完成关节显露，再通过外侧的软组织松解完成韧带的平衡。
而髌旁外侧入路则是将关节入路及软组织松解合二为一，关节显露的过程即为软组织松解过程。
下面分别予以描述。
1.髌旁内侧入路80年代以前较流行，该入路为膝关节置换经典的手术入路，适用于大多数畸形的全膝关节置换术，其优点是髌骨能顺利外翻，提供良好的暴露，手术截骨操作容易掌握。
膝骨性关节炎晚期行单侧全膝关节置换术临床分析论文
膝骨性关节炎晚期行单侧全膝关节置换术的临床分析【摘要】目的探讨单侧全膝关节置换术治疗晚期膝骨性关节炎的临床疗效。
方法回顾性分析了我院2008年1月——2012年1月对收治的38例晚期膝骨性关节炎患者实施单侧全膝关节置换术治疗的临床资料。
结果 38例患者晚期膝骨性关节炎患者实施全膝关节置换术后，所有患者随访6-24个月，优33例，良3例，可2例，优良94.7率。
术后所有患者的膝关节功能，活动度及疼痛均明显改善。
结论全膝关节置换术治疗晚期膝骨性关节炎患者临床疗效较好，并发症少，值得推广。
【关键词】全膝关节置换术；骨性关节炎；膝关节；疗效膝关节骨关节炎是骨科的一种常见病，多发病，多见于中老年人，临床上以膝关节疼痛、畸形及功能障碍为主，晚期疼痛及关节畸形更严重，致残率很高[1]，严重影响患者的生活质量和身心健康。
人工全膝关节置换术是通过手术将病损的膝关节部分或全部由人工制造的关节部件所代替，是将已磨损破坏的关节面切除，如同装牙套一般，植入人工关节，使其恢复正常平滑的关节面。
围手术期的处理和术后康复活动是影响手术疗效的关键因素[2]。
不论何种原因，经保守治疗无效或效果不明显的病例都可行置换术[3]。
我院2008年1月——2012年1月对收治的38例晚期膝骨性关节炎患者实施单侧全膝关节置换术治疗，其疗效较好，现总结如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组病例选自我院2008年1月——2012年1月实施单侧全膝关节置换术治疗的晚期膝骨性关节炎患者，其中女性15例，男性23例，年龄50-82岁，平均68.3±3.4岁，均为单侧膝关节，右侧膝关节20例，左侧膝关节18例。
其中膝内翻畸形28例，膝外翻畸形10例。
全部患者无外伤史，均曾行口服用药、关节腔内注射药物等保守治疗，效国欠佳，实施全膝关节置换术治疗。
1.2 术前诊断所有患者术前均行膝关节正位及侧位摄片，显示膝关节间隙明显变窄而内外间隙不等宽，尤以内侧为著。
全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形9例
全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形9例贾效敏;王君峰;石南征;马东平【期刊名称】《中国组织工程研究》【年(卷),期】2010(014)030【摘要】背景:人工膝关节置换能够为严重膝关节病患者解除疼痛、矫正畸形,是改善患者生活质量的有效治疗手段.目的:分析膝关节外翻畸形患者行人工全膝关节置换的手术方法和临床效果.方法:选择9例(9膝)女性膝外翻患者,年龄50～75岁,术前X射线测量膝外翻畸形平均12.9°(10～37°).采取髌旁内侧入路,经常规截骨加单纯外侧软组织松解等处理后,进行全膝关节置换.置换后随访检查膝关节活动度,X射线检测膝外翻角度及HSS评分评价手术效果.结果与结论:8例患者获得随访,随访时间48(24～72)个月.膝外翻角度由置换前的12.9°降低到4.3°,膝关节平均活动度由置换前的75°提高到为105°,HSS评分由置换前31.17分提高到87.83分,差异均有非常显著性意义(P<0.01).所有患者行全膝关节置换后外翻畸形基本得到矫正,所有病例置换后无明显疼痛,行走、上下楼梯等功能较置换前明显改善.说明对于膝关节外翻畸形者,采用髌旁内侧入路、常规截骨加单纯外侧软组织松解后行全息关节置换早期可取得较满意的临床效果,后期疗效有待进一步随访观察.【总页数】4页(P5555-5558)【作者】贾效敏;王君峰;石南征;马东平【作者单位】山西焦煤集团职工总医院骨科,山西省太原市030053;山西焦煤集团职工总医院骨科,山西省太原市030053;山西焦煤集团职工总医院骨科,山西省太原市030053;山西焦煤集团职工总医院骨科,山西省太原市030053【正文语种】中文【中图分类】R318【相关文献】1.膝关节外翻畸形全膝关节置换治疗的临床观察 [J], 叶尚松;李红;毛显法2.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形 [J], 张锐;柳海平;谢兴文;尤从新;王承祥;3.全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的临床分析 [J], 周卫;徐振伟;马国涛;吴登科;赵世阳4.人工全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形 [J], 张朝鸣;林天烨;陈雷雷;杨鹏;徐景利;陈镇秋;何伟;张庆文5.21例股内侧肌下入路全膝关节置换治疗膝关节外翻畸形的早期临床疗效分析 [J], 杨金三;鞠金勇;聂志奎;刘庆胜;郭洪敏因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
人工关节的新进展
人工关节的新进展北京大学人民医院（100044 ）吕厚山人工关节置换就是对肿瘤或其它疾病造成的关节破坏进行修复，解除疼痛、畸形和功能障碍，以重建一个功能接近正常的关节，是近30 年来矫形外科学中投资最大、发展变化最突出的领域之一。
人工关节置换，特别是髋关节和膝关节置换术，被认为是效果非常肯定的治疗方法，10 年成功率已超过90 ％。
现在欧美等发达国家每年仅人工髋、膝关节置换的数量就超过50 万人次。
人工关节的研制，国外大约始于40 年代，我国大约始于60 年代并在近20 年内全面开展。
本文主要就人工髋、膝关节的发展做简要介绍。
人工全髋关节的新进展1 ．假体的植入材料髋关节是受力复杂的负重关节，在负重情况下，假体同时承受拉、压、扭转、界面剪切、疲劳及磨损的综合作用。
因此要求假体材料必须具有足够的强度、塑性和抗疲劳、抗磨损、抗腐蚀性能。
整个关节的安全承载能力至少应大于7 倍体重。
除此之外，由于假体长期植人体内，材料应具有良好的生物相容性，无毒副作用，耐体液的化学腐蚀和电化学腐蚀，比重轻，弹性模量接近于人的皮质骨。
但目前的生物材料尚达不到尽善尽美，只能根据综合性能匹配选用，尽可能满足生理环境和关节力学要求。
早期的人工关节是用不锈钢制造的，但因不锈钢的耐腐蚀性和强度不如钻合金与钦合金，已逐渐被后两者所替代。
钴合金是钴基合金，其耐磨性、耐腐蚀性和综合机械性能都较好，国外有铸造型（HAYNESZI ）和锻造型（HAYNES25 ）两种，是较优良的植人材料。
钴合金表面易氧化生成致密的二氧化铁氧化膜，耐腐蚀性非常好，优于钻合金；比重轻，约为钻合金的一半；弹性模量与人骨的弹性模量较接近，生物相容性好；生物界面结合牢固，是较理想的植人材料。
但其耐磨性差，故不宜用于球头的制造，只适用于股骨柄假体的制造。
目前，这两种金属普遍应用于国内外的假体材料中。
近年来，在国外生物陶瓷髋臼被研制并广泛用于临床。
随着生物材料的不断发展，国内外正在研究、利用喷涂技术或烧结技术在金属外表面结合一层经基磷灰石或是聚醋酸、碳素等材料制成复合材料，借此形成骨性结合，从而增加固定效果，防止松动、脱离。
探讨对严重膝外翻畸形经髌旁外侧入路行全膝关节置换术治疗的临床效果
DOI：10.16662/ki.1674-0742.2023.10.080探讨对严重膝外翻畸形经髌旁外侧入路行全膝关节置换术治疗的临床效果吕东维1，兰爽2，宁波11.东营市人民医院关节外科，山东东营257300；2.东营市人民医院妇科，山东东营257300［摘要］目的分析髌旁外侧入路与髌旁内侧入路在严重膝外翻畸形全膝关节置换术中的应用效果。
方法随机选择2017年6月—2021年5月东营市人民医院进行严重膝外翻畸形治疗的患者150例为研究对象，根据患者所实施的手术方式的不同分为参照组（76例）和研究组（74例）。
参照组患者行髌旁内侧入路治疗，研究组患者行经髌旁外侧入路治疗。
观察对比两组患者围术期情况、术后膝前疼痛程度、膝关节功能、活动度以及术后并发症发生情况。
结果两组患者手术时间、住院时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P< 0.05）。
术后7 d，研究组膝前疼痛程度评分低于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
术后，研究组患者关节活动度、HSS评分优于参照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后股胫角对比，差异无统计学意义（P> 0.05）。
研究组术后并发症发生率（50.0%）低于参照组（71.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。
结论髌旁外侧入路在严重膝外翻畸形全膝关节表面置换术中不仅可以降低手术时间、术中出血量、住院时间，并且在降低患者术后疼痛、膝关节活动度、膝关节功能等方面具有显著的效果。
［关键词］膝外翻畸形；全膝关节表面置换术；髌旁外侧入路；疼痛；膝关节活动度［中图分类号］R816.8 ［文献标识码］A ［文章编号］1674-0742（2023）04(a)-0080-05Exploring the Clinical Effect of Total Knee Arthroplasty by Paratellatellar Lateral Approach for Severe Valgus DeformityLYU Dongwei1, LAN Shuang2, NING bo11.Department of Joint Surgery, Dongying People's Hospital, Dongying, Shandong Province, 257300 China;2.Depart⁃ment of Gynecology, Dongying People's Hospital, Dongying, Shandong Province, 257300 China[Abstract] Objective To analyze the application effect of lateral paratellatellar approach and medial paratellatellar ap⁃proach in total knee replacement with severe valgus deformity. Methods A total of 150 patients who received treat⁃ment for severe genu valgus deformity in Dongying People's Hospital from June 2017 to May 2021 were selected ran⁃domly as the research objects, and were divided into the control group (76 cases) and the study group (74 cases) ac⁃cording to different surgical methods. Patients in the control group were treated by the paratellomedial approach, and patients in the study group were treated by the transolateral paratellolateral approach. The perioperative conditions, postoperative preknee pain, knee function, range of motion and postoperative complications were observed and com⁃pared between the two groups. Results Comparison of surgical duration, hospital stay, and intraoperative bleeding be⁃tween the two groups, and the difference was statistically significant (P<0.05). The anterior knee pain score of the study group was lower than that of the reference group 7 days after surgery, and the difference was statistically signifi⁃cant (P<0.05). After surgery, the range of motion and HSS score in the study group were better than those in the refer⁃ence group, and the difference was statistically significant (P<0.05). There was no statistically significant difference in [作者简介] 吕东维（1987-），男，硕士，主治医师，研究方向为关节外科以及运动医学方向。
外侧半月板切除术后膝外翻畸形的人工全膝关节置换
体器官捐献在 一定 程度上扩大 了器 官来源 ， 已成为尸体 肾移
植 的有效补充 。 自 ２０ ０ ７年 ４月至 ２ １ ０ ０年 ５月 ， 中心共行 我
泼尼 龙 冲击 或应用多克 隆抗 体 （ Ｔ 、 Ｌ ）及单 克隆抗 体 Ａ ＧＡ Ｇ
（ Ｋ ３ 治疗后 均逆转 。主要并发症有尿瘘 １ ， ＯＴ） 例 移植肾周积 血 １例 ， 输尿管梗 阻 １ ， 髓抑制 １ ， 酶升高 １例 ， 例 骨 例 肝 肺
我 国人体器官供求矛盾突 出， 目前 国内约有 １０万一１０ ０ ５ 万 肾功能衰 竭患者 。需血液 透析 等替代 治疗维 持患者 的生
・
９２ ・ ５
生垦药物与临床２ １ 年 ８ ０１ 月第 ｌ 卷第 ８ Ｃ ｉ ｓ Ｒｍ ｄｅ ＆Ｃｉｅ，ｕｕｔ ０ １ ｏ１，０ １ 期 ｈ ｅｅ ｅ ｅｉ ｎ ｓ ｌｉ Ａ ｇｓ２ １． １ １ ． ｎｓ Ｖ ． Ｎ８
［ ］ Ｇ ｆ ｉ ， ｌ ｏ ｏＩＣ ｃｈ ｉ ，ｔ ． Ｓ ｏｔｅ ｌ ｉ ｌ ｕ ３ ｉ ｎ Ｓ ｖｔ ｆｏ Ｏ ｉ ｔ ， ｅｃｉ ｅ ａ ｈ ｒ ｔ ｍ ｃｎｃ ｔ ｎＰ １ ｒ ｉ ａｏ —
志 ，０ ０ ３ （ ）２ ５ ２ ８ ２ １ ，９ ４ ：９ — ９ ．
［］ Ｔｒｃｉ Ａ Ｐｔｅ Ｋｎｔ ｔｉ ｓ ｓｅａ Ｇ ｉ ｌｅ ｏ ｅ ４ ｏ ｉ ａ ，ｅｉ Ａ，ｏｓ ｎｎ ｅｓ ， １ ｕｄ ｉ ｓ ｎｔ ｒｋ ｔｒ ａ ｉｄ ｔ ． ｅｎ ｈ
ｄａ ｎ ｓｓ ｎ ｎ ａ ｅ ｎ ｆａ ｕｅ ｐ ｌ ｎ ｒ ｅ ｏｉｍ． Ｅｕ ｉｇ ｏｉ ａ ｄ ｍａ ｇ ｍｅ ｔ ｏ ｃ ｔ ｕｍｏ ａｙ ｍ ｌ ｂ ｓ ｒ
史， 有不同程度膝关节外侧疼痛、活动后加重。其中左 膝 ３
膝关节置换术中内侧髁撕脱骨折的处理及预后
作者单位:100044 北京大学人民医院骨关节科 通讯作者:吕厚山 E2mail:Lu_houshan@ ・临床经验・膝关节置换术中内侧髁撕脱骨折的处理及预后魏威 李虎 吕厚山 【摘要】 目的 探讨对于严重骨质疏松或者内翻畸形伴有屈膝挛缩的膝关节置换手术(TK A),股骨内髁撕脱骨折的处理及预后。
方法 自1999年5月～2009年4月行TK A治疗3100例患者,其中术中股骨内侧髁撕脱骨折31例,男4例,女27例,平均年龄6814岁(55～76岁)。
其中类风湿性关节炎(RA)15例,骨关节炎(OA)伴内翻畸形16例。
年龄>70岁者占8例(6例为RA,2例为OA),均为女性患者。
结果 术后平均随访418年,X 线检查可见骨折愈合,未见骨折片移位,假体稳定性好,膝关节活动度(ROM):0°～125°。
膝评分平均9114分。
结论 严重骨质疏松的患者行TK A,要注意术中松解、牵拉和复位手法。
对于无移位的内侧股骨髁撕脱骨折,可以不用螺钉内固定。
【关键词】 关节成形术,置换,膝; 骨折; 内固定 全膝关节置换术(t otal knee arthr op lasty,TK A)被证明是安全、有效的解除关节疼痛和畸形的外科治疗手段。
但是随着接受手术的患者高龄化、严重屈膝内翻畸形以及例如类风湿性关节炎(rheumat oid arthritis,RA)的患者长期服用激素类药物而导致骨质疏松,使得TK A中骨折并发症的发生率有所增加,其中股骨髁的骨折发生率大概013%～215%。
其风险因素包括术前严重骨质疏松,术前屈膝挛缩,术中韧带松解、牵拉、复位手法。
术中发现根据骨折的严重程度分型、患者情况和医师的经验,治疗方法一般包括保守治疗,松质骨螺钉、钢板固定(包括L I SS钢板螺钉)以及翻修加长柄假体的使用。
临床资料例1 患者,女,77岁,膝关节RA,右膝病变。
膝关节活动度(range of moti on,ROM)为90°-30°-0°,术前膝评分11分,术中复位后见股骨内侧髁撕脱骨折(图1),但内侧副韧带和假体稳定性好,采用1#可吸收线将骨折片缝合在内侧髁上,屈膝活动时未见骨折片移位,术后佩戴支具6周,膝关节ROM控制在90°,6周后去除支具,X线检查未见骨折移位,术后1年拍片未见骨折线,随访3年,ROM为0°～120°,膝评分92分。
关节置换手术的利弊权衡_一名关节外科老大夫的感悟
·专论·在本期《中国骨伤》杂志发表了10篇与人工关节置换外科相关的文章。
从髋、膝、踝、跖趾关节置换到生物涂层人工关节材料的研究，从无柄髋关节假体设计的改进到手术室人员、器械采样细菌分析，从血友病关节置换到先天性髋关节脱位人工关节置换的假体选择及临床效果的回顾性分析，其内容涉及面非常广泛，与过去几年的文章相比，学术水平和研究深度都达到了一个新的高度，说明我国人工关节外科事业显著的学术进步。
本期的责任编辑，希望我能写一个评论或者自己的感悟。
我想本期文章的涉及面太广泛了，自己的水平有限，很难写出既有针对性，又不顾此失彼的评论来。
自己专职从事关节外科至今已24年多了，作为一名老兵，在欣喜之际，愿将自己一点点体会与感悟讲给大家，特别是年轻的同道们批评和指正。
当你在决定给患者实施手术之前，一定要问自己3个问题：①手术应不应该做？②患者能否承受这个手术？③手术的效果是否会满意？有些年轻同道也许会觉得我的3个问题很可笑，说句心里话，对这3个问题，本人至今还常常处理不好。
1手术该不该做？作者曾经遇到一位幼年型类风湿关节炎患者，全身多关节损害，高度屈膝达100°，髋屈曲30°畸形，已经卧床8年了，严重的骨质疏松，X线片显示骨骼密度与周围软组织密度几乎相同，年龄刚刚35岁，人工关节再好，也是假的，理想的人工关节置换年龄是60～70岁，这么高的屈膝畸形该做吗？这么严重的骨质疏松该做吗？这么年轻的患者该做吗？但是如果不做，难道还让患者再在床上躺25年吗？如果不手术，患者的生活质量、生命价值如何体现？如果手术出现血管和神经损伤、骨折、假体松动又该怎么办？这里往往不仅仅是技术问题，甚至有理念上的许多问题。
在门诊，我也看到40岁股骨颈骨折的患者被实施了THR手术后感染的病例，我也问自己这样的病例是应该先行复位内固定还是应该马上做THR？2患者能否承受这个手术？实际是建立在对患者术前身体状况认真检查和周密分析判断的基础上才能回答的问题。
医学膝外翻畸形的TKR课件
临床资料
• ROM: 平均为91° (70°~ 120°) • 外翻角≥20°: 63膝; <20°:24膝 • 屈曲挛缩畸形: 平均27.8°（0°~ 60°） • 术前评分：KSS评分平均22.7分(0 ~ 48分);
功能评分平均26.5分（0 ~ 55分） • 髌骨情况：全部髌骨均有轻或重度外移或半脱位，
术后两周出院大体像（站位）
术后两周出院大体像（侧位）
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘的清理 • 髌骨周围软组织及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 必要时行种籽骨切除 • 均未进行内侧副韧带的重建
膝关节后方骨赘的清理
必要时行种籽骨切除
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
大髌骨变小髌骨
髌骨周围软组织 松解及骨赘咬除
膝外翻畸形的TKR
我们近几年的工作
临床资料
• 1996.1 ~ 2004.8，74人，87个外翻膝 • 性别：男11人，女63人 • 年龄：平均62.93岁（26 ~ 80岁） • 诊断：OA 65人；RA 9人 • 患肢情况：右侧50膝 ；左侧37膝 • 外翻度数：平均21.59°（12°~ 40 °）
膝外翻畸形患者的全膝关节置换手术综述
膝外翻畸形患者的全膝关节置换手术综述摘要膝外翻畸形常合并有一些骨与软组织的特征性改变，全膝关节置换术旨在矫正外翻畸形，恢复下肢力线。
术前负重位的双下肢全长片有助于测量下肢力线与解剖轴关系。
手术多采用前内侧入路，切骨时，注意股骨和胫骨的切骨平面、角度和厚度，如有骨缺损，需进行修复。
外翻畸形时内外侧软组织失衡，通过松解平衡后恢复关节力线，但是具体软组织松解策略仍有争议。
假体选择亦至关重要，直接影响术后疗效和使用寿命等，应结合患者关节及软组织综合考虑。
术后注意有无腓总神经损伤，早期功能锻炼，恢复关节活动能力。
ABSTRACT Valgus deformity is often associated with some characteristic changes in bone and soft tissue. Total knee arthroplasty （TKA）is aimed at correcting valgus deformity and restoring lower limb alignment. Preoperative weight-bearing full-length film of the lower limbs is useful to measure the limb alignment and anatomical axis. The anteromedial approach is used by the majority of surgeons. In order to make the right cut，the surgeon should pay attention to osteotomy plane，angle and thickness of the femur and tibia，then repair the bone defects. The joint force lines can be restored by soft tissue contraction or elongation，but the release strategy is still controversial. Suitable prosthesis has important implication to the postoperative efficacy and secondary renovation. Attention should be paid to peroneal nerve status after surgery and early exercise to restore joint mobility.KEY WORDS knee valgus deformity；total knee arthroplasty；overview膝外翻畸形相对膝内翻畸形而言，比较少见，约占全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）患者的10%[1]。
胫骨近端反旋截骨术在严重胫骨外旋畸形患者人工全膝关节置换术中的应用
胫骨近端反旋截骨术在严重胫骨外旋畸形患者人工全膝关节置换术中的应用王杨;尚希福;赵其纯;李旭;姚刚;张涛;吴跃虎【摘要】目的：观察胫骨近端反旋截骨术在严重胫骨外旋畸形患者人工全膝关节置换术（ TKR）中的应用效果及安全性。
方法对8例严重胫骨外旋畸形的患者（8个膝关节）行初次胫骨近端反旋截骨术和TKR，术前及术后1 a评定膝关节美国特种外科医院标准（ HSS）得分和膝关节功能得分，随访2 a观察并发症发生情况。
结果手术前后膝关节HSS得分分别为（29．25±7．80）、（69．63±15．35）分，膝关节功能得分分别为（43．13±16．86）、（72．38±8．72）分，两两比较P均＜0．05。
随访2 a，均无明显假体不适感和近远期手术并发症，均无需行关节翻修术。
结论胫骨近端反旋截骨术用于严重胫骨外旋畸形患者TKR中效果良好、安全性高。
【期刊名称】《山东医药》【年(卷),期】2014(000)031【总页数】2页(P79-80)【关键词】全膝关节置换术;胫骨;截骨术;旋转畸形【作者】王杨;尚希福;赵其纯;李旭;姚刚;张涛;吴跃虎【作者单位】安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥230001;安徽医科大学附属省立医院，合肥230001【正文语种】中文【中图分类】R687.4人工全膝关节置换术(TKR)是缓解重度膝关节炎疼痛及恢复膝关节功能的可靠方法。
但据统计，20%～30%的TKR后功能恢复不良由胫骨假体旋转对线不良所致，而旋转对线不良的假体会导致膝关节半脱位及聚乙烯半月板早期磨损甚至破裂，并影响髌骨的轨迹与功能［1～4］。
影响胫骨假体旋转力线恢复的因素众多，如膝关节内外翻畸形、滑车发育畸形及严重胫骨外旋畸形等，但严重胫骨外旋畸形一直被忽视。
全膝关节置换术中股骨外侧髁滑移截骨矫正固定性膝外翻畸形的疗效观察
全膝关节置换术中股骨外侧髁滑移截骨矫正固定性膝外翻畸形的疗效观察潘文杰;贺艳;黄袁迟;马建兵;肖琳【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2022(28)5【摘要】目的探讨初次人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)中股骨外侧髁滑移截骨矫正固定性膝外翻畸形的临床疗效。
方法回顾性研究西安交通大学医学院附属红会医院2017年5月至2020年6月收治的15例17膝固定性外翻畸形并行初次TKA的患者资料,其中男5例5膝,女10例12膝;年龄59~76岁,平均69.5岁;体重64.5~89.0 kg,平均73.6 kg;身高156~178 cm,平均170.5 cm;骨关节炎13例15膝,类风湿性关节炎2例2膝;根据Krackow膝外翻分型标准均为Ⅱ型。
置换术中采用股骨外侧髁滑移截骨恢复软组织平衡,矫正膝外翻畸形。
所有患者假体选用后稳定型假体(posterior stabilized,PS)。
评估术前术后影像学参数和临床结果。
结果平均随访30.5个月(3~50个月)。
髋膝踝角(hip knee ankle,HKA)从术前的(199.5±3.3)°矫正至术后(172.4±1.5)°,P<0.05;股骨机械轴与通髁线夹角(femoral transepicondylar angle,FTEA)明显改善,从术前的(80.3±1.7)°改善至术后(89.5±1.5)°,P<0.05。
美国膝关节协会评分(American knee society score,KSS)临床评分从术前的(33.2±6.5)分改善至术后(89.1±1.2)分,功能评分从术前的(41.9±7.5)分改善至术后(82.3±5.1)分,关节活动度(range of motion,ROM)从术前的(62.0±10.1)°增加至术后(115.0±10.7)°,差异均有统计学意义(P<0.05)。
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膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
矫正外旋畸形
软组织松解后屈膝间隙成矩形
软组织松解后伸膝间隙成矩形
胫骨平台截骨要点
• 胫骨平台的外侧磨损严重，平台截骨要以外侧
为最低点进行测量和切割
• 严重外翻畸形：如外翻>30°，平台外侧缺损
严重，内侧为基点行切割，外侧自体骨移植
• 外翻膝的骨赘多长在平台外侧，胫骨假体试模
在安装成形行时要以胫骨平台的内侧缘为参考 标准
髌骨截骨要点
• 常规行髌骨置换
• 对髌骨的处理一般行髌骨外侧缘的半弧形软组 织松解，充分暴露髌骨的外缘，咬除后使之变 成小髌骨 • 假体安装：
内 侧 髌 旁 入 路
截骨技术
一般情况下采用正常切模截骨，但
严重外翻畸形的患者在切模截骨的
基础上根据经验要行二次截骨
股骨髁截骨要点
• 尽量选择股骨外翻角度大的切模
• 外翻角度<20°：5°外翻截骨 ； 外翻角度≧20°：7°外翻截骨 • 前髁外旋截骨角度：
– 视髌骨脱位的程度，至少外旋3°截骨 – 如果髌骨脱位严重or完全脱位，外旋角度加 大到5°~ 6°左右，以保证假体安装后良好 的髌股轨迹。
R
术中所见
右膝
左膝
术后X光片（不负重）
术 后 负 重 位 双 下 肢 全 长 片
R
术后两周出院时大体像
典型病例 （四）
患者，女，72岁，OA 双膝外翻，右侧较重35º
术前X光片（负重位）
右侧外翻35º ，左侧12º
术后X光片（不负重）
患者术中安装的合资膝关节－TC Dynamic膝关节假体
膝外翻的TKR
吕厚山
北京大学关节病研究所
我们近几年的工作
临床资料
• 1996.1 ~ 2004.8，74人，87个外翻膝
• 性别：男11人，女63人
• 年龄：平均62.93岁（26 ~ 80岁）
• 诊断：OA 65人；RA 9人
• 患肢情况：右侧50膝 ；左侧37膝
• 外翻度数：平均21.59°（12°~ 40 °）
临床资料
• ROM: 平均为91° (70°~ 120°) • 外翻角≥20°: 63膝; <20°:24膝 • 屈曲挛缩畸形: 平均27.8°（0°~ 60°） • 术前评分：KSS评分平均22.7分(0 ~ 48分); 功能评分平均26.5分（0 ~ 55分） • 髌骨情况：全部髌骨均有轻或重度外移或半脱位， 术前完全脱位7人7膝
• 术后随访T：平均33.8个月（1个月~8年）
• ROM：平均112.4°（80°~130°）
• KSS评分平均81.7分(71~93分)提高了59分 功能评分平均86.3分，比术前提高了59.8分
• 外翻度数(股胫角)：平均8.7°(0°~11°) • 无膝关节不稳及髌骨半脱位或脱位 • 1例患者术后出现了近期感染，为左侧单膝， 再次住院行II期翻修术
– 选择小号髌骨假体
– 髌骨床的内上缘为安装的基础 – 切除假体外缘的多余髌骨边缘
• 仍有脱位或半脱位，再行外侧支持带的松解
膝外翻软组织松解的关键
• • 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
术后两周出院大体像（站位）
术后两周出院大体像（侧位）
术后两周出院大体像（坐位）
结 论
• 例数少，经验不足，多种操作方法 • 不主张切断外侧副韧带 • 腘肌腱必要时可以切断 • 一般不用铰链式假体 • 尽量不用内侧副韧带紧缩 • 髌旁外侧松解能有效调整髌骨轨迹 • 注意矫正外旋畸形
谢 谢
No Thumb Test
临床结果-住院时情况
• 手术T：平均单膝1h10min(50min~1h50min) • 全部病例术后恢复良好，住院时无伤口感 染、DVT及PE等并发症发生 • 出院时能独立或扶拐行走平均超过200m
• 1例患者术后出现单侧腓总神经麻痹，随访 半年后恢复正常
临床结果-随访结果
典型病例 （一）
张巧云，女，双膝OA，左膝外翻畸形
No Thumb Test
典型病例 （二）
王文焕，女，OA，左膝外翻畸形
术 后 7 个 月 随 访
典型病例 （三）
患者，女，68岁，OA 右膝外翻，左膝内翻
术前X光片（负重位）
30º
术 前 负 重 位 双 下 肢 全 长 片
髌骨周围软组织松解
外侧支持带的松解
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
加大股骨前髁 截骨的外旋角度
临床资料
• 手术：双膝 13人；单膝 61人 • 假体：表面 86个(PS)：进口84个；国产合资2个 铰链 1个 • 手术医师：
– 本院74人86膝（同一组医生完成 ） – 德国医师 1人1膝
• 入路：髌旁内侧：86膝；髌旁外侧：1膝
手术技术
------我们的体会
人 工 的全 皮膝 肤关 切节 口置 换 术
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘的清理 • 髌骨周围软组织及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 必要时行种籽骨切除 • 均未进行内侧副韧带的重建
外侧副韧带松解(股骨侧)
外侧副韧带松解(胫骨侧)
松解胫骨侧切除胫 骨平台外侧骨赘
松解胫骨侧切除胫 骨平台后外侧骨赘
正常的腘肌腱
严重外翻挛缩腘肌腱可以切断
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
膝关节后方骨赘的清理
必要时行种籽骨切除
膝外翻软组织松解的关键
• 外侧副韧带的松解
胫骨外侧平台骨赘的处理 必要时腘肌腱松解或切断
• 膝关节后方骨赘及种籽骨的清理 • 髌旁外侧及支持带松解 • 加大股骨前髁截骨的外旋角度 • 矫正外旋畸形 • 均未进行内侧副韧带的重建
大髌骨变小髌骨
髌骨周围软组织 松解及骨赘咬除