重症肺炎教学查房PPT课件
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产细菌素米氏链球菌 变形杆菌
摩根菌
□ 早发VAP
（机械通气≤4天）
■ 迟发VAP
（机械通气﹥4天）
肺炎球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
肠道革兰阴性菌
多药耐药菌（如 耐药革兰阴性 菌、MRSA等）
罕见或机会菌
<2天 早早 发VAP
4-7天 早发
VAP
5-8天 迟发
VAP
机械通气时间
>15-30天 极迟发
VAP
5
病情评估
1
肺炎评分系统： CURB-65 & PSI
2
脏器功能评分系统： MODS&SOFA&APACHEII
6
肺炎评分系统：CURB-65
7 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.
2015年中国 成人CAP指南 采用新的简化 标准：符合1 项主要标准， ≥3项次要标准 即可确诊
主要标准：1、气管插管需 要机械通气；2、感染性休 克积极液体复苏后仍需要血 管活性药物3、
次要标准：1、呼吸频率 ≥30次/分；2、氧合指数 ≤250mmHg;3、多肺叶浸 润；4、意识障碍或定向障 碍；5、血尿素氮 ≥7mmol/L；6、低血压需 要积极液体复苏。
质性改变，伴或不伴胸腔积液 6、排除肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、
肺水肿、肺不张、肺栓塞、嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎等诊断。
3
西医——重症肺炎
美美国感染病协会/美国胸 科协会09年制定的判定标 准，包括2条主要标准9条 次要标准，符合1项主要标 准，≥3项次要标准即可确 诊
4
中国标准
果
12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
20.Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May1;452(5):542-5. 23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8.
13
13
病原学流行病学
SVAP：病原学随发病时间而随着变V。AP发生时间病原菌有所变
不动杆菌
MRSA 嗜血杆菌
MSSA α溶血链球菌
铜绿假单胞菌 耐瑟菌
大肠埃希军 Diptheroids
肺炎球菌 肠杆菌
克雷伯菌
嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌
沙雷氏菌 凝固酶阴性葡萄球菌
β溶血链球菌 莫拉氏菌属 非溶血链球菌
24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.
产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26
既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间>14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中
①CAP or HAP， ②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态， ③MDR/特定病原体发生的危险因素， ④抗生素治疗，
12
12
病原学流行病学
SCAP：肺链仍是最常见的病原体。 —青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、
流感病毒、腺病毒、军团菌 —老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、 军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、 厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 —有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团 菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧 菌、流感病毒、RSV病毒
重症肺炎教学查房
1
教学查房目的
1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断 标准、抗生素选择；
2、掌握中医对于重症肺炎的病名、病因、 病机、辩证论治措施。
2
肺炎诊断标准
1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重， 出现脓பைடு நூலகம்分泌物，伴或不伴有胸痛
2、发热 3、肺实变体征和（或）湿罗音 4、外周白细胞 ＞10或＜4*109/l 5、胸片提示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间
肺炎评分系统：PSI
PSI评分
患者特征
得分
年龄
男性
女性
肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30次 /分 收缩压 ≤90mmHg 体温低于35度 或高于40度 心率≥125次/分
年龄10 年龄 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20
+20
+20
+15
+10
PSI评分 患者特征
PH<7.35
BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖 ≥250mg/dL 红细胞压积 <30%
PaO2<60mmHg 或O2饱和度 <90% 胸膜渗出液
得分 +30 +20 +20 +10
+10
+10
+10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
年龄<50岁，无左侧表格所列体征
是
否
危险因素评估 (分值，危险等级)
I级
<70分
71-90 分
91-130 分
>130分
II级
III级
IV级
V级
门诊治疗
观察24h
住院治疗 8
脏器功能评分系统：SOFA
9
脏器功能评分系统： MODS(Marshall)
10
脏器功能评分系统：PIRO
11
经验性抗菌药物应用策略：参考因素
分离菌株数目
14
David R Park. Respirato1ry4Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
肺炎耐药菌
• G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌
• G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为
主
1.57% 耐药监测数据
大肠埃希菌
克雷伯菌属
1.42% 1.71% 2.97% 3.96%
1.25% 4.31%
不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属
*在G-菌中的检出率
6.18%
27.21%
嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属
13.38% 16.40%
19.64%
沙雷菌属 沙门菌属 流感嗜血杆菌
伯克霍尔德菌属
其他
数据来自2013年CHINET耐药监测结
摩根菌
□ 早发VAP
（机械通气≤4天）
■ 迟发VAP
（机械通气﹥4天）
肺炎球菌 流感嗜血杆菌 MSSA
肠道革兰阴性菌
多药耐药菌（如 耐药革兰阴性 菌、MRSA等）
罕见或机会菌
<2天 早早 发VAP
4-7天 早发
VAP
5-8天 迟发
VAP
机械通气时间
>15-30天 极迟发
VAP
5
病情评估
1
肺炎评分系统： CURB-65 & PSI
2
脏器功能评分系统： MODS&SOFA&APACHEII
6
肺炎评分系统：CURB-65
7 Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.
2015年中国 成人CAP指南 采用新的简化 标准：符合1 项主要标准， ≥3项次要标准 即可确诊
主要标准：1、气管插管需 要机械通气；2、感染性休 克积极液体复苏后仍需要血 管活性药物3、
次要标准：1、呼吸频率 ≥30次/分；2、氧合指数 ≤250mmHg;3、多肺叶浸 润；4、意识障碍或定向障 碍；5、血尿素氮 ≥7mmol/L；6、低血压需 要积极液体复苏。
质性改变，伴或不伴胸腔积液 6、排除肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、
肺水肿、肺不张、肺栓塞、嗜酸性粒细胞浸润症、 肺血管炎等诊断。
3
西医——重症肺炎
美美国感染病协会/美国胸 科协会09年制定的判定标 准，包括2条主要标准9条 次要标准，符合1项主要标 准，≥3项次要标准即可确 诊
4
中国标准
果
12.American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416.
20.Tedja R, et al. Am J Infect Control. 2014 May1;452(5):542-5. 23.Jean SS, et al. Expert Opin Pharmacother. 2011 Oct;12(14):2145-8.
13
13
病原学流行病学
SVAP：病原学随发病时间而随着变V。AP发生时间病原菌有所变
不动杆菌
MRSA 嗜血杆菌
MSSA α溶血链球菌
铜绿假单胞菌 耐瑟菌
大肠埃希军 Diptheroids
肺炎球菌 肠杆菌
克雷伯菌
嗜麦芽窄食单胞菌 肠球菌
沙雷氏菌 凝固酶阴性葡萄球菌
β溶血链球菌 莫拉氏菌属 非溶血链球菌
24.胡付品, 等. 中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.
产ESBL肠杆菌感染的高危因素25,26
既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗) 医院获得性感染 住院时间>14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中
①CAP or HAP， ②宿主是否合并基础疾病/免疫抑制状态， ③MDR/特定病原体发生的危险因素， ④抗生素治疗，
12
12
病原学流行病学
SCAP：肺链仍是最常见的病原体。 —青壮年、无基础疾病：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、
流感病毒、腺病毒、军团菌 —老年人（年龄大于65岁）或有基础疾病：肺炎链球菌、 军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、 厌氧菌、流感病毒、RSV病毒 —有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团 菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧 菌、流感病毒、RSV病毒
重症肺炎教学查房
1
教学查房目的
1、通过教学查房，掌握重症肺炎西医诊断 标准、抗生素选择；
2、掌握中医对于重症肺炎的病名、病因、 病机、辩证论治措施。
2
肺炎诊断标准
1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重， 出现脓பைடு நூலகம்分泌物，伴或不伴有胸痛
2、发热 3、肺实变体征和（或）湿罗音 4、外周白细胞 ＞10或＜4*109/l 5、胸片提示新出现片状、斑片状浸润性阴影或间
肺炎评分系统：PSI
PSI评分
患者特征
得分
年龄
男性
女性
肿瘤 肝脏疾病 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 精神状态改变 呼吸频率≥30次 /分 收缩压 ≤90mmHg 体温低于35度 或高于40度 心率≥125次/分
年龄10 年龄 +10 +30 +20 +10 +10 +10 +20
+20
+20
+15
+10
PSI评分 患者特征
PH<7.35
BUN>30mg/dL 钠<130 mEq/L 葡萄糖 ≥250mg/dL 红细胞压积 <30%
PaO2<60mmHg 或O2饱和度 <90% 胸膜渗出液
得分 +30 +20 +20 +10
+10
+10
+10
E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.
年龄<50岁，无左侧表格所列体征
是
否
危险因素评估 (分值，危险等级)
I级
<70分
71-90 分
91-130 分
>130分
II级
III级
IV级
V级
门诊治疗
观察24h
住院治疗 8
脏器功能评分系统：SOFA
9
脏器功能评分系统： MODS(Marshall)
10
脏器功能评分系统：PIRO
11
经验性抗菌药物应用策略：参考因素
分离菌株数目
14
David R Park. Respirato1ry4Care , 2005, 50 ( 6): 742-765
肺炎耐药菌
• G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌
• G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为
主
1.57% 耐药监测数据
大肠埃希菌
克雷伯菌属
1.42% 1.71% 2.97% 3.96%
1.25% 4.31%
不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属
*在G-菌中的检出率
6.18%
27.21%
嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属
13.38% 16.40%
19.64%
沙雷菌属 沙门菌属 流感嗜血杆菌
伯克霍尔德菌属
其他
数据来自2013年CHINET耐药监测结