河南省人民医院住院病历-创伤

河南省人民医院住院病历

骨科疾病：创伤住院号：

姓名：性别：工作单位：

出生日期：年月日年龄：岁单位邮编：

民族：职业：单位电话：

籍贯：婚否：永久住址：

身份证号：住址邮编：

入院时间：年月日住址电话：

病史采集时间：年月日联系人姓名：

病史陈述者：联系人地址：

可靠程度：联系人电话：

E-mail：

主诉：

现病史：

受伤部位：

□颈椎节段：

□胸椎节段：

□腰椎节段：

□上肢左

右

□下肢左

右

受伤原因：

□车祸；□摔倒□高处坠地伤；□旋转暴力□重物砸伤；□直接打击伤□其它；具体描述

受伤时间：

损伤开放；闭合

疼痛

性质：□持续性□间断性□胀痛□其它

1

程度：评分（分），无疼痛为0分，极度疼痛为10分肢体肿胀□有，□无

畸形□有□无

肢体功能□正常□障碍

大小便功能□正常□障碍

入院前诊疗X片

MRI

CT

肌电图

其它

所采取的措施：

□牵引

□石膏

□卧床

□脱水

□止痛

□其他

既往史：

外院诊断：

外院手术史：

手术日期：年月日

名称：

手术效果：骨折愈合□有，□无

神经恢复□有，□无

内固定松动折断□有，□无

其他

手术日期：年月日

名称：

手术效果：骨折愈合□有，□无

神经恢复□有，□无

内固定松动折断□有，□无

其他

本院手术史：

手术日期：年月日

名称：

2

河南省人民医院住院病历

姓名住院号：

手术效果：骨折愈合□有，□无

神经恢复□有，□无

内固定松动折断□有，□无

其他

手术日期：年月日

名称：

手术效果：骨折愈合□有，□无

神经恢复□有，□无

内固定松动折断□有，□无

其他

肾功能不全病史：□有，□无，程度

目前治疗措施

糖尿病史：□有，□无，程度

目前治疗措施

骨质疏松病史：□有，□无，程度

目前治疗措施

高血压病史：□有，□无，发病时间年月日

目前治疗措施

冠心病史：□有，□无，发病时间年月日

目前治疗措施

药物过敏史：□有，□无

婚育史

其他

体格检查

T： C P：次/分R：次/分BP：/ mmHg

一般情况：

发育：□正常，□肥胖，□消瘦神志：□清楚，□嗜睡，□昏迷体位：□自动，□被动

步态：□正常，□异常：查体合作：□是，□否皮肤粘膜黄染：□是，□否

皮疹：□无，□有浅表淋巴结：□未触及，□肿大：部位：，数量：个，大小：

质地：，活动：粘连：□有，□无

头部：

外形：□正常，□异常，结膜：□正常，□苍白，□充血。巩膜：□正常，□黄染。瞳孔：□双侧等大正圆，□异常：；对光反射：□正常，□异常。

3

耳外形：□正常，□异常，外耳道：□通畅，□异常。鼻外形：□正常，□异常

口唇：□正常，□苍白，□紫绀，□其它异常：舌：□居中，□偏斜：向侧

咽充血：□无，□有

颈部

颈抵抗:□无，□有。气管：□居中，□右偏，□左偏。甲状腺肿大：□无，□有

甲状腺结节：□无，□有颈静脉怒张:□无，□有

胸

外形：□正常，□扁平，□桶状，□佝偻病胸，□其它异常：

双侧呼吸动度：□一致，□侧减弱叩诊音：□清音，□异常叩诊音：音，部位：听诊：呼吸音□正常，□增强，□减弱

湿罗音：□无，□有：部位：干罗音：□无，□有：部位：

心脏

心界：□正常，□扩大：向侧，□叩不出。心律：□齐，□不齐

病理性杂音：□无，□有：部位：

腹部：

外形：□平坦，□膨隆，□凹陷触诊：平软，□抵抗压痛：□无，□有：部位：

反跳痛：□无，□有：肌紧张：无，□有腹部包块：□无，□有：部位：

肝脏：□肋下未及，□肿大脾脏：□助下未及，□肿大

其它

肛门外生殖器官：□未查，□无异常，□异常：

下肢水肿：□无，□有：侧下肢静脉曲张：□无，□有：侧

专科检查

1、一般情况：

体位：□自主休位□被动体位□强迫体位

步态：□正常匀称步态□剪刀步态□蹒跚步态□跛行步态

脊椎曲度：□生理弯曲正常□胸椎后凸加重□腰椎前凸加重□有椎前凸消失

□胸椎侧凸（□左，□右）□腰椎侧凸（□左，□右）

四肢关节畸形：□无□有，描述

压痛：□无□有□棘突节段：□棘间节段：

□脊旁肌节段：□放射痛：无/有，部位：

2、脊髓操作神经分类标准（ASIA）

4

河南省人民医院住院病历姓名住院号：

5

其它：

4、病理征：（阴/

其它：

5、受伤肢体部位：（1）

（2）

（3）

开放损伤□是□否

部位

程度

压痛：□有，□无，

肿胀：□有，□无，

骨筋膜室综合征：□有，□无，

畸形：□有，□无，

功能障碍：□有，□无，

神经损伤：□有，□无，

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