26 第25章 充血性心力衰竭l
第26篇治疗心力衰竭药物
毒的先兆。
第二十八页，编辑于星期二：十九点 十六分。
? 防治措施 ：
? 停药、补钾，严重者可用苯妥英钠、利多卡 因治疗；
? 对危及生命的极严重中毒者宜用地高辛抗体
Fab 片段作静脉注射抢救。
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第六节 治疗CHF的血管扩张药
三、利尿作用
强心苷改善心功能后，通过下列机制达到利尿作用。
⑴ 增加肾血流量
⑵ 增加肾小球的滤过量
第二十四页，编辑于星期二：十九点 十六分。
临床应用
强心苷 因治疗安全范围小 ，现多用于对利尿药、 ACE 抑制药、 ? 1受体阻断药疗效欠佳者。
一、对于以收缩功能障碍为主的 CHF患者 ，且伴房颤者 （见后页说明） 是最佳选择 。
止症状恶化，改善心功能。
2、剂量应从小开始 ，逐渐增加剂量；起效时间比较 慢； 与强心苷合并使用 ，可消除后者的负性肌力
作用。
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第五节 强心苷类
是一类 选择性加强心肌收缩性 的苷 类化合物，临床应用治疗心血管疾病 历
史悠久 。
常用药物代表有：洋地黄毒苷 (Digitoxin)
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二、治疗某些心率失常
? 心房颤动 ：通过抑制房室结传导性，阻止心房 过多冲动进入心室，产生保护心室作用。
? 心房扑动 ：通过缩短心房肌不应期，将心房扑 动转变为房颤，然后抑制房室结传导产生治疗 作用。
? 阵发性室上性心动过速 ：强心苷可增强迷走神
经功能，降低心房的兴奋性而减慢心率。
4、抑制心肌及血管重构
5、降低交感神经活性
第26章 治疗充血性心力衰竭药物
强效利尿药 呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸) 中效利尿药 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 弱效利尿药 螺内酯(spironolactone,安体舒通) 氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)
【药理作用】 排钠利尿，减少循环血量和回心 血量，减轻心脏前负荷 排钠，降低血管对升压物质的反 应性，减轻心脏后负荷 【临床应用】 治疗充血性心力衰竭 （常规辅助性药物）
急性心功能不全短时有效 ，长期应用不 良反应多
ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体 拮抗药
ACE抑制药 抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中 AngⅡ的产生 增加缓激肽的水平 舒张血管，降低心 脏的前后负荷。 抑制心脏重构
治疗充血性心力衰竭（基础药物）
【治疗CHF特点】 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚 效果好； 2、缓解症状慢； 3、不良反应较多。
对正常人和CHF患者都有正性肌力作用， 但它只增加患者心的搏出量而不增加正常心 的搏出量。因为强心甙对正常人有收缩血管 提高外周阻力的作用，由此限制了心搏出量 的增加。然而在CHF患者中，强心甙已降低 了异常交感神经活性，因而这一收缩血管作 用难以发挥，使搏出量得以增加。
强心苷正性作用机制
强心苷
二、心律失常：（快速型室上性）
1 、心房纤颤：400-650 次/分,
强心苷: 兴奋迷走神经—负性频率作用—房室传导↓
—房室结中隐匿性传导↑—心室率↓
2、心房扑动：320-360次/分,
强心苷：心房有效不应期(ERP)↓—使扑动变为颤动
—隐匿性传导↑—心室率↓；
3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
强心苷：增强迷走神经功能，降低心房的兴奋性
第26章 治疗充血性心力衰竭的药物
现在：还对细胞黏附、生长、分化、信号转导有影响。 CHF→心肌肥厚与纤维化→ECM发生变化→各种成分都有所 增加、堆积。
胶原堆积→a.心肌顺应性↓→心室舒张功能障碍
b.胶原酶活性↑→胶原网断裂、分解→心功能↓
心肌纤维化→心肌收缩单位↓→心肌收缩功能和舒张功能↓ 转化生长因子TGFβ1↑↑
（3）心肌肥厚与重构
4.β受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。 5.其他治疗慢性心功能不全的药物。 （1）血管扩张药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、 肼屈嗪、哌唑嗪等。 （2）钙通道阻滞药：氨氯地平等 （3）非强心苷类正性肌力药：氨力农、米力 农、维司力农等磷酸二酯酶抑制药。
五、CHF治疗的历史变革
20世纪20年代洋地黄开始应用
Ek＝59.5 log[K+]0/[K+]I （mV）
动物实验:
注射强心苷,则心率明显变慢; -负性心率作用。 切除双侧迷走神经，则心率基本恢复，说明：早 期则心率变慢与迷走神经兴奋有关。 给药后，房室传导变慢； -负性传导作用。 随剂量增加，过量所引起的心动过缓和传导阻滞 可用阿托品对抗;(阿托品阻断窦房结M-R，从而解 除了迷走神经对心脏的抑制作用→心率加快。)
(3). 增加心排血量： 心脏功能：可用压力容积环表示。 横轴（X轴）为左心室容积，环在X轴的位置， 表示心脏容积的大小； 纵轴（Y）为左心室压力，面积表示每搏输出 量(CO)。
心力衰竭时：环变小(面积↓- CO ↓），并向右 移（心脏容积↑）； 用强心苷后：环变大，向左下移位； 说明：用强心苷后，舒张期压力和容积都下降 (环在X轴的位置)，心输出量增加(面积)。
有效不应期
↓
↓
（二）对神经和内分泌系统的作用：
（1）植物神经： 增强迷走神经活性 → 心率↓; 治疗量，降低交感神经活性,迷走相对占优势; 中毒量，激活耐受(下调)的β 1-R→增强交感
充血性心力衰竭
血管扩张药
• • • • 硝酸酯类：扩V 肼曲嗪：扩小A 硝普钠：降低前、后负荷 哌唑嗪：扩张A、V，降低前、后负荷
要点回顾
• 掌握强心苷类地高辛的药理作用及作用机 制、临床应用及不良反应 • 掌握血管紧张素 I 转化酶抑制药抗心衰的 作用机制
强心苷正性肌力作用的机制 抑制Na+-K+-ATP酶， 激活Na+-Ca2+双 向交换机制，胞内Ca2+增加，并促进以 Ca2+释Ca2+过程
3Na+
NKA
2K+
强心苷的作用机制
[K+]i
[Na+]i
AP
[Ca2+]i
NCE
[Na+]i
NAK=Na+-K+-ATP酶 AP=动作电位 NCE=钠钙双向交换
心肌缺氧
中毒救治
• 快速型心律失常 —补钾、苯妥英钠、利多卡因 • 缓慢型心律失常 —阿托品
• 致死性中毒
—地高辛抗体
第二节 RAS抑制药
ACEI AT1受体拮抗剂
ACEI抗心衰的作用机制：
抑制ACE的活性 减少醛固酮分泌
抑制心肌及血管重构
对血流动力学的影响 抑制交感神经活性
激肽系统 激肽原
第五节 强心苷cardiac glycosides
洋地黄类(digitalis)药物 玄参科和夹竹桃科植物 地高辛(digoxin) 洋地黄毒苷(digitoxin) 毛花苷C (cedilanide/lanatoside C)
地高辛（digoxin）和洋地黄毒苷（digitoxin）
药理作用
1.正性肌力作用（positive inotropic action） 1）加快心肌纤维缩短速度，使心肌收缩敏捷，舒张 期相对延长 2）降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力 心率 心室容积 3）增加CHF患者心排出量 心肌收缩力 交感张力
药理精品题库 第二十五章 抗慢性充血性心力衰竭药
第二十五章抗慢性充血性心力衰竭药【内容提示及教材重点】慢性或充血性心力衰竭（CHF）是指在适当的静脉回流下，心脏排出量绝对或相对减少，临床上以组织血液灌流不足及肺循环和（或）体循环淤血为主要特征的一种综合征。
在心肌功能改变的同时，伴有心肌结构和多种内分泌功能异常。
抗慢性充血性心力衰竭药不仅要有效地改善心功能，还强调逆转心肌重构，纠正内分泌功能异常。
治疗CHF药物一线用药有：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药（包括ACEI、AT1拮抗药和抗醛固酮药）、利尿药、β受体阻断药、强心苷。
其它治疗CHF的药物还有：非强心苷类正性肌力药（儿茶酚胺类和磷酸二酯酶抑制药）和钙拮抗药。
（一）RAAS抑制药ACEI通过抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多而调节CHF时神经内分泌功能；降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量而改善血流动力学；抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性而抑制心肌肥厚及血管重构；是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率。
AT1拮抗药抑制RAAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。
但长期治疗CHF不如ACEI，多用于不耐受ACEI的心衰患者。
抗醛固酮药（常用药：螺内酯）比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，常与ACEI合用，避免负反馈激活RAAS；是继ACEI和β-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物。
（二）利尿药降低心脏的前、后负荷，消除或缓解静脉充血及其所引发的水肿。
（三）β受体阻断药：常用美托洛尔卡维洛尔（不能无限推广）。
阻断了β-R持续激动时导致的信号转导通路的减敏；改善β受体对儿茶酚胺的敏感性，阻断肾上腺素能受体过度激活，抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷，减少心肌耗氧量，逆转心肌重构。
（四）强心苷：常用药有洋地黄毒苷、地高辛、去乙酰毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K。
体内过程与药物脂溶性和极性大小相关。
药理作用：1、正性肌力作用；2、对神经-激素的作用：抑制交感神经活性、增强迷走神经的活性；3、对心肌电理特性的影响：降低窦房结自律性、提高浦肯野纤维的自律性及缩短其有效不应期（ERP）、抑制房室结、减慢传导；4、对肾脏的作用：利尿作用。
26治疗充血性心衰的药物
不良反应及防治 2.中毒的预防
①剂量个体化，必要时监测血药浓度 ②警惕中毒先兆 ③注意避免各种促发因素： 离子：低血钾、低血镁、高血钙； 病理状态：急性心梗、慢阻肺、心肌缺氧； 合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1 倍，维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药和 拟肾上腺素药加重强心苷中毒。
引起水、钠潴留 参与心脏重构过程 阻止心肌细胞摄取NE，使NE游离浓度增加而诱 发冠脉痉挛和心律失常
在常规治疗的基础上，加用螺内酯可 明显降低CHF病死率
三、 血管扩张药
血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素受体( AT1 )拮抗药 直接扩血管药
钙通道阻滞药
血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药(ACEI) 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)
对正常心率影响小，但对心功能不全伴心率加快 者，可明显减慢心率。原因： ①交感神经活性：直接抑制、反射性降低，取消 其激活的代偿性作用； ②迷走神经活性：直接增强，敏化窦弓及心内压 力感受器，增加心肌对迷走神经（Ach）的敏感性。 另外，应用强心苷后心搏出量增加，反射性兴奋迷走 神经。地高辛的迷走效应是其减慢心率和治疗室上性 心律失常的主要依据。
(4)浦氏纤维 自律性↑。迷走神经对PF无 大影响，主要是强心苷抑制 Na+-K+-ATP 酶 →细胞内K+↓→ 最大舒张电位绝对值↓ → 接近阈电位→自律性↑。是强心苷引起室 早、室性心律失常的原因之一。
2.对神经－内分泌的作用 直接和反射性抑制交感神经、兴奋迷走神经 降低CHF患者血浆肾素活性，对过度激活的RAAS 产生抑制； 中毒量增强交感神经活性，并重度抑制Na+-K+ATP酶，引起各种心律失常。 3.利尿 肾功能改善后，肾血流量和肾小球滤过率 增加；抑制肾小管Na+-K+-ATP酶
充血性心力衰竭PPT课件
流行病学
在过去的40年间，慢性心衰的发病率呈上升趋势。Gibson等在 美国北卡罗来纳和佛蒙特州部分地区的调查表明，1960，1970， 1980，1983年慢性心衰的发病率分别是1.4‰、1.7‰、1.9‰和 2.3‰，呈上升趋势。所有的调查结果均显示，随着年龄的增大， 慢性心衰的发病率增加。在男性，50～59岁的发病率为3‰， 而80～89岁则上升到27‰；在女性，50～59岁的发病率为2‰， 而80～86岁的发病率为22‰。 1996年，美国心脏学会(AHA)统计报告全美约有慢性心衰患者 490万，每年有40万新增患者。
发病机制
根据左心室在不同前负荷下心排血量的变化关系画出一曲线， 即为左心室功能曲线(图1)，可定量表示左室功能。 图1为左室功能曲线。该曲线表明在正常人和心力衰竭时左 室收缩功能和左室前负荷的关系。在心衰时，心功能曲线向右 下偏移，当左室舒张末压＞18mmHg时，出现肺充血的症状和 体征；若心排血指数＜2.2L/(min· m2)时，出现低心排出量的症 状和体征。 (2)后负荷：
病因
尤其呼吸道感染是心衰最常见的诱因，其次是风湿活动、泌尿 系统感染及消化系统感染。感染性心内膜炎是导致心脏病病情 迅速恶化的重要原因。 (2)过度体力活动、疲劳、情绪激动和紧张。 (3)妊娠和分娩。 (4)心律失常： 特别是快速心律失常，如： 阵发性房颤、阵发性室性或室上性心动过速，严重心动过缓， 如完全性房室传导阻滞等。 (5)输血或输液(尤其含钠液体)过多、过快。 (6)电解质紊乱和酸碱失衡。
充血性心力衰竭
大头医生
编辑整理
英文名称
congestive heart failure
别名
chronic heart failure；慢性心功能不全
医疗药品第章治疗心力衰竭的药物充血性心衰的病理生理
第26章治疗心力衰竭的药物心力衰竭（heartfailure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。
心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）。
第一节CHF的病理生理（一）心功能的改变1.心收缩性能下降：心室内压最大上升速度↓，心肌纤维最大缩短速度↓。
2.心率：早期代偿性加快，使心搏出量↑后期失代偿，心率快，心输出量↓3.心衰时，心前负荷↑（左室舒张末压↑）心后负荷↑（外周阻力↑）（二）结构改变心衰早期：可见心肌肥厚重构（AngII刺激心肌细胞及胞外基质合成↑）。
心衰后期：恶性发展至细胞肥大，凋亡。
（三）神经内分泌的改变1.交感神经的激活：早期代偿机制，在心衰时窦弓及心内压力感受器敏感性↓，使交感长期处于激活状态，NA↑。
2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活:中、重度心衰，肾素活性↑,激活（RAAS）使AngII↑,收缩血管，外周阻力↑,还刺激心室肥厚。
3．精氨酸加压素↑作用受体经过PLC通路，胞内Ca++↑,收缩血管。
4．内皮素（endothelin,ET）由内皮细胞分泌，心衰时↑,参与心室肥厚的重构。
5．肿瘤坏死因子（TNF-a）为免疫和炎症反应细胞因子，有负性肌力作用，使心功能↓6．内皮松弛因子（NO）能舒张血管，抑制心肌，逆转心血管重构。
7．PGI2舒张血管，舒张肾血管—排钠利尿；舒张外周血管—改善心功能。
治疗:传统治疗—仅改善症状及血流动力学。
现代观点:防止、逆转左室肥厚，延长生命，降低病死率，改善预后。
【药物分类】1．强心苷类：地高辛等2．血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等血管紧张素II(AT1)受体阻断药：氯沙坦3．利尿药：氢氯噻嗪等4．其他（1）ß-阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等（2）钙拮抗药：胺氯地平（长效）（3）非强心苷正性肌力药：磷酸二酯酶抑制药（米力农、维司农）（4）扩血管药：硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠等第二节强心苷类来源：洋地黄、铃兰、黄花夹竹桃等结构：甙元（活性部分）甾核+不饱和内酯环；糖部分（水溶性↑作用时间↑）脂溶性：甾核上羟基少—极性小，脂溶性高羟基多—极性大，脂溶性低【分类】慢效：洋地黄毒甙口服2h作用t1/25-7d中效：地高辛口服1-2h33-36h快效：毛花苷丙静脉30min内30h(西地兰)【作用】1.正性肌力作用（增强心收缩性）（1）心收缩敏捷有力，肌纤维收缩张力↑,肌纤维最大缩短速率↑(2)使衰竭心脏心输出量↑（正性肌力作用；舒张心衰病人外周血管）（3）降低心肌耗氧量【强心机制】影响心肌收缩因素：收缩蛋白；心肌代谢与供能；兴奋收缩偶联所需Ca++.强心苷与Na+-K+-ATP酶（受体）结合，抑制酶活性（20%），水解ATP↓Na+-K+交换↓胞内Na+↑促进Na+-Ca++交换，胞内Ca++↑；Ca++内流↑，还促进肌浆网Ca++释放（以钙促钙），收缩力↑。
充血性心力衰竭ppt课件
鉴别诊断
1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺、肺栓塞等 2、心包疾病 3、肝硬化腹水 4、肾脏疾病 5、神经症
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治疗目的
一、缓解症状
二、提高运动耐量，改善生活质量
三、防止心肌损害进一步加重 四、降低死亡率
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治疗方法
一、病因、诱因治疗 二、增强心肌收缩力 三、减轻心脏负荷
强心、抗心律失常、神经激素拮抗 常规使用
特别是合并快室率心房纤颤
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禁忌症
1)心房纤颤伴预激旁道前传 2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄 3)急性心肌梗塞早期
4)严重缓慢性心律失常
5)舒张功能不全为主的心衰, 特别是HOCM
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强心剂：洋地黄（二）
常用药物 地高辛0.125mg,qod 至 0.25mg,qd. 西地兰, 毒K 注意事项 1）小剂量长期使用，不用负荷剂量 2）防治洋地黄中毒 3）洋地黄中毒易患因素： 肾衰、缺血、缺氧、年老、消瘦电解质紊 乱、心肌急性病变
作用
储留
拮抗醛固酮，减少水钠
禁忌症 肾功能衰竭，高血钾
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其它药物治疗
抗心律失常药物
抗血栓
免疫调节治疗 基质金属蛋白酶抑制剂 细胞因子拮抗剂 纠正肾功能障碍及贫血
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慢性心衰的外科及介入治疗
心肌针对病因的治疗 如换瓣、冠脉搭桥 心脏移植 心室辅助装置、人工心脏 心肌成形术 削减术 双心室起搏 ICD 干细胞移植
基础心脏病表现，心功能测定
四、B型利钠肽 （B-type Natriuretic Peptide,BNP) 五、其它：核医学、心导管、运动试验
药理学26抗慢性充血性心力衰竭的药物z(胡国新XXXX)
§1 CHF的基本病理生理及治疗药物
二、CHF 时神经内分泌变化
1．交感神经系统激活 心细胞β1-受体的密度下降 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活 3．精氨酸加压素分泌增加 4．内皮素↑ 5．其他内源性调节的变化 如：利钠肽 ↑
§1 CHF的基本病理生理及治疗药物
三、CHF 时心肌肾上腺β受体信号转导变化
5．降低交感神经活性。 AngⅡ通过突触前膜和中 枢兴奋交感
ACEI 治疗CHF的临床应用与评价
既能：消除或缓解CHF症状，提高运动耐力， 改进生活质量。
又能：防止和逆转心肌肥厚降低病死率。
常与利尿药、地高辛等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。
缺点：咳嗽, 血管神经性水肿等不良反应。
二、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
直接阻断AngⅡ与其受体的结合，发挥拮抗作用 对ACE途径及非ACE途径产生的AngⅡ都有拮抗作用 也能预防及逆转心血管的重构
CHF的作用与ACE抑制药相似，不良反究证明，常规治疗加用螺内酯可显降CHF 病死率， 防止左室肥厚时心肌间质纤维化，改善血流 动力学和临床症状。
久用降低血管壁Na+, 血管扩张，降低心脏 负荷 消除或缓解静脉充血及其所引发的肺水肿 和外周水肿,改善心功能
临床应用
• 轻度CHF: 单独应用利尿, 常用噻嗪类利尿药 对CHF伴有明显充血和郁血者尤为适用。
• 如无静脉充血征象时，用利尿药并无意义，反因激活神经内
分泌功能，兴奋RAAS系统，增加血浆NA水平而产生不利影响。
慢性心功能不全
• （chronic or congestive heart failure, CHF）是各种病因所引起的多种心脏疾病 的终末阶段，是指在适当的静脉回流下， 心脏排出量减少，不能满足外周组织所需 的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸 短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。
第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物
第二十六章治疗充血性心力衰竭的药物一、选择题A型题1 •对强心苷药理作用的描述正确的是A.正性频率作用B.负性肌力作用C.有利尿作用D.兴奋交感神经中枢E.加快房室传导2. digoxin正性肌力作用的机制是：A.激活心肌细胞膜的Na+- K -ATP酶B.促进去甲肾上腺素的释放C.减慢房室传导D.抑制心肌细胞膜的Na+- K -ATP酶活性E.缩短ERP3 .能治疗充血性心力衰竭及心律失常的强心苷类药物是：A .地高辛B .米力农 C.氯沙坦 D .普萘洛尔 E.硝普钠4. 关于地高辛的叙述哪项是错误的？A. 加强心肌收缩力B.增强迷走神经的张力C.主要经肝脏代谢D. 口服t1/2为36小时E.属于中效强心苷5. 强心苷的药理作用不包括A.正性肌力作用B.抑制交感神经的活性C.增强迷走神经的活性D.对心衰者有利尿作用E.治疗量可轻度抑制Na+- K -ATP 酶，6. 地高辛治疗心房纤颤的机制是通过：A.抑制Na+- K -ATP酶B.兴奋迷走神经，抑制房室结传导C.延长不应期D.降低窦房结自律性E.缩短不应期7. 地高辛的t i/2为36h,若每日给予维持量，达到稳步血浓度约需：A . 10 天B . 12 天C. 9 天D. 3 天E. 6 天8. 强心苷治疗心力衰竭的主要作用是：A.缩小心室容积B.减慢心率C.降低心肌耗氧量D.正性肌力作用E.负性传导9. 地高辛中毒与下列哪种离子变化有关？A.心肌细胞内K+浓度过低B. Na+农度过低C. Ca2*浓度过低D.心肌细胞内Ca2+浓度过高，K +浓度过低E.心肌细胞内K过高，Ca2过低10•下列哪项不是强心苷的毒性反应？ A.胃肠道反应 B.各种类型的心律失常C.中枢神经系统反应D.粒细胞减少E.黄视、绿视症11•强心苷中毒引起的过速型心律失常最好选用： A.阿托品 B.苯妥英钠C.呋塞米D.硫酸镁E.氯化钠12 •急性充血性心力衰竭应选用： A.洋地黄毒苷 B.毒毛花苷KC.地高辛D.异丙肾上腺素E.米力农13•血管扩张药治疗心力衰竭的机制是：A.减轻心脏的前后负荷B.增加心肌供氧量C.降低血压D.减少心排出量E.减慢心率 14 •属于非强心苷类正性肌力药是： A.氨力农 B.地高辛C.毒毛花苷KD.西地兰E.依那普利15. 地高辛对心衰心脏的作用 不包括下列哪项？ A.加强心肌收缩力 B.减慢心率 C.加快房室传导 D.心排出量增加E.降低心肌耗氧量16. 肾功能不全患者最易蓄积中毒的药物是 A.西地兰B.洋地黄毒苷C.哌唑嗪D.地高辛E.氨氯地平17. 强心苷最严重的不良反应是下列哪一种? A.窦性心动过缓B.室性期前收缩 C . 二联律18. 能降低地高辛血浓度的药物是： A.奎尼丁B.氨氯地平C.硝苯地平D.醛固酮19 .治疗慢性心功能不全不宜选用下列哪一种药物？ A.利尿药 B.异丙基肾上腺素C.卡托普利20.强心苷引起房室传导阻滞时，应选用下列何药治疗？ A.苯妥英钠 B. 口服氯化钾 C.阿托品 D.维拉帕米 E.利多卡因 21 .可用于治疗慢性心功能不全及心房纤颤和心房扑动的药物是: A.利多卡因B.维拉帕米C .强心苷 D.苯妥英钠E .硝苯地平22. 下列哪种药物能增强地高辛的毒性？A.氯化钾B.阿托品C.苯妥英钠D.奎尼丁E.地高辛抗体Fab 片段 23.可用于治疗心力衰竭的 1受体激动药为：D.房室传导阻滞E.心室颤动E.苯妥英钠D.氯沙坦 E 硝普钠.A.多巴酚丁胺B.卡维地洛C.米力农D.地高辛E.普萘洛尔24. 主要在肝中代谢灭活的治疗心衰的药物是：A.地高辛B.毒毛花苷KC.洋地黄毒苷D.去乙酰毛花苷E.氢氯噻嗪25•强心苷治疗心衰时较早出现的心电图变化为：A . P-P间隔延长B. T波低平S-T段成鱼钩状C. Q-T间期所短D . P-R间期延长E.心电图无变化26. 强心苷降低心房纤颤患者的心室率是因为：A.降低心室自律性B.改善心肌缺血状态C.降低心房自律性D .兴奋迷走神经和抑制房室传导E.抑制迷走神经27. 强心苷中毒不引起下列哪种心律失常？A.窦房结的自律性升高B.浦肯野纤维的自律性升高C.迟后除极触发活动D. 房室传导阻惭E.窦房结的自律性降低B型题A .卡托普利B .米力农 C.地高辛D.毒毛花苷K E卡维地洛28. 1受体阻断剂是：29. 属非强心苷类正性肌力药是：30. 通过抑制磷酸二酯酶川而治疗心力衰竭的药物是：31. 静注后起效最快的强心苷是：A .奎尼丁B.阿托品 C.苯妥英钠 D .地高辛抗体的Fab片段 E.厄贝沙坦32. 强心苷中毒引起的心动过缓应选用33. 强心苷中毒引起的过速型心律失常应选用34. 能使强心苷从Na*-K+-ATP酶的结合中解离出来的药是35. 拮抗AT1受体而治疗心衰的药物是A .抑制窦房结 B.抑制房室结传导 C.加强心肌收缩力 D.缩短心房有效不应期E. 降低普肯野氏纤维自律性36. 强心苷治疗心力衰竭的作用基础是37. 强心苷治疗心房纤颤的机制是38. 使用强心苷后见心电图P-R间期延长是由于39. 强心苷减慢心率是由于C型题A.地高辛呋噻米B.地高辛卡托普利C.两者均有D.两者均无40. 那种联合用药易引起快速型心律失常？41. 那种治疗方案可引起无痰的干咳？42. 那种联合用药有利于对缺血心肌的保护？A.奎尼丁B.维拉帕米C.两者均有D.两者均无43. 能增加地高辛的毒性44. 能抗心律失常同时又可致心律失常45. 可用于治疗快速型心率失常的是A.高血压B.慢性心功能不全C.两者均有D.两者均无46. 强心苷的适应证是47. 卡托普利的适应证是48. 氢氯噻嗪的适应证是49. 氯沙坦的的适应证是X型题50. 强心苷的正性肌力作用表现为：A .心排血量减少B .提高心肌收缩速率 C.心脏容积缩小 D.每搏排出量增加E.室壁张力降低51. 强心苷的临床应用有：A.心房纤颤B.心房扑动C.慢性心功能不全D.室性心动过速E.心室颤动52. 强心苷的主要不良反应有：A.胃肠道反应B.过敏反应C.视觉异常D.心脏毒性E.粒细胞减少53. 能提高地高辛血药浓度的药物有：A .氯沙坦B .硝苯地平C.奎尼丁 D .普罗帕酮 E.苯妥英钠54. 强心苷对下列何种原因引起的心力衰竭疗效较好？A.轻度二尖瓣狭窄B.先天性心脏病C.缩窄性心包炎D.高血压E.严重贫血55•用于治疗强心苷中毒的药物有：A •阿托品 B.胺碘酮 C.苯妥英钠 D.氯化钾 E.地高辛抗体的Fab片段56. 强心苷对心脏电生理特性的影响是：A .降低窦房结的自律性B .降低浦肯野纤维自律性C .增加浦肯野纤维自律性D .减慢房室结的传导 E.缩短心房肌不应期57. 受体阻断药治疗心力衰竭的依据是：A.降低交感神经张力B.上调心肌的受体C.抑制RAS系统D.加强心肌收缩力E.减慢心率，减少心肌耗氧量58 .强心苷中毒时可作为停药指征的先兆症状是：A.窦性心动过缓B.室性期前收缩C.视觉障碍如黄、绿视、视力下降等D.心电图ST段下降E.尿量增多二、填空题1. _______________________________________________ 用于治疗充血性心力衰竭的正性肌力药有_____________________________________________ 类和____________________ 类。
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血管扩张药
硝酸酯类 主要扩张小静脉，减轻心脏前负荷 肼屈嗪和钙拮抗药 主要扩张小动脉，减轻心脏后负荷 哌唑嗪和硝普钠 扩张动、静脉，减轻心脏前、后负荷 改善左室舒张期顺应性 注意耐受性问题
-受体阻断药
【药理作用】 抗交感神经，阻断儿茶酚胺对心肌的毒 性作用 上调心肌β 受体，恢复信号转导能力 抑制RAAS系统，减轻心脏前、后负荷 抑制心脏，改善心肌缺血状况 阻断α 受体，抗生长，抗氧自由基等 【临床应用】 充血性心力衰竭（Ⅱ～Ⅲ级） （尤其扩张型心肌病患者）
ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体 拮抗药
ACE抑制药 抑制ACE，减少血液循环中和局部组织中 AngⅡ的产生 增加缓激肽的水平 抑制心脏重构
治疗充血性心力衰竭（基础药物）
药理作用
扩张血管，降压作用 AngⅡ NO PGI2
对血流动力学的影响 降低心脏前后负荷，改善心功能 扩张冠脉、肾动脉，增加心脑肾血流量，保护肾 脏 抑制和逆转心血管重构 AngⅡ 保护血管内皮细胞抗动脉粥样硬化作用
使扑动变为颤动—隐匿性传导↑—心室率↓；
3、室上性阵发性心动过速：（现已少用)
【不良反应】
毒性反应 胃肠道反应 神经系统反应 视觉异常 心脏反应 细胞内失钾 快速型心律失常 房室传导阻滞 窦性心动过缓
强心苷
【毒性反应】
（治疗安全范围小，一般治疗量已接近中毒量的60%）
1．胃肠道反应：恶心，呕吐，腹泻，（较常见，较早出现），
治疗充血性心力衰竭的药物
药理教研室
罗世英
充血性心力衰竭概述
心脏收缩和舒张功能 概念 障碍,动脉系统供血不足, 病因 静脉系统（肺循环和体循 临床表现 环）淤血
动脉系统供血不足：CO 倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难 静脉 肝淤血 上腹饱胀、黄疸、 系统 心原性肝硬化 淤血 消化道淤血 食欲差、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退
R R
P P
T T
P P
Q Q
S S
强心苷对心电图的影响
中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATP酶—细 胞内K+↓—最大舒张电位↓(负值变小)—浦 氏纤维传导↑ —室性心动过速
对神经系统的作用： 交感-副交感神经系统： 治疗量: 负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周—心率↓ ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周↑—各种心律失常 中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区—呕吐; 严重中毒：兴奋中枢神经↑
充血性心力衰竭导致的颈静脉扩张
无凹性水肿
凹陷性水肿
严重心力衰竭和三尖瓣反流造成的腹水
CHF的病理生理学机制及药物作用环节
CHF时心肌功能和结构的变化 功能变化 收缩性下降，心率加快 舒张受限和不协调，顺应性降低 结构变化 心肌细胞凋亡 细胞外基质成分增多，组织纤维化 心肌肥厚与重构（心脏构形重建）
【药理作用】 排钠利尿，减少循环血量和回心 血量，减轻心脏前负荷 排钠，降低血管对升压物质的反 应性，减轻心脏后负荷 【临床应用】 治疗充血性心力衰竭 （常规辅助性药物）
醛固酮拮抗药
醛固酮在心衰时的影响 参与心脏重构过程 引起水、钠潴留；使Mg2+和K+丢失 减少心肌细胞摄取儿茶酚胺 降低压力感受器的敏感性，减弱副交感神 经活性 它还可以影响Na+通道，增加心肌细胞的兴 奋性和收缩性 用于各种原因引起的心 室收缩不良导致的CHF
利尿药
强效利尿药 呋塞米(furosemide,呋喃苯胺酸) 中效利尿药 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 弱效利尿药 螺内酯(spironolactone,安体舒通) 氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)
--兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。剧烈呕吐可致失钾； -- 注意鉴别：是否由强心苷用量不足，心功不全未得控制，胃 肠道淤血所致。 2．中枢神经系统反应 ：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等； 视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。
3．心毒性反应：（最严重的毒性反应）
强心苷
1) 快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心
降低心脏前后负荷，减轻心脏负担
利尿药，扩血管药， -受体阻断药
阻抑心肌肥厚重构、抑制病理改变 抗RAAS药，改善心血管病理变化的药 ，
治疗CHF药物的分类
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制药 血管紧张素系统抑制药（ACEI）：卡托普利 血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 醛固酮拮抗药：螺内酯 正性肌力药 强心苷类：地高辛 非强心苷类：多巴酚丁胺，米力农 减轻心脏负荷药物 利尿药：呋塞米 血管扩张药：硝酸甘油、硝普钠、哌唑嗪 钙拮抗药 β - 受体阻断药
正常剂量对蒲肯野纤维，抑制Na+-K+-ATP酶，减少 钾外流，舒张电位减小
对心肌电生理特性和心电图的影响 (1)自律性：①降低窦房结的自律性②增高普肯 耶纤维的自律性 （2）传导性：减慢房室结传导 （3）有效不应期：可是心房肌及普肯耶纤维的 EPR缩短，房室结EPR延长，可阻止过多的室上性 冲动下传到心室，减慢心室率。 （4）心电图表现；治疗量时，表现为T波地平甚 至倒置，S_T段下移常呈鱼钩状
(2)细胞内K+↓(中毒量)：—K+ 外流↓—最大舒张电位↓(负值
变小）— 与阈电位距离变小—心肌细胞自律性↑； 细胞内严重失K+ —静息膜电位变小—零相除极速度变慢--
外流↓or Na+ 外流↑,Ca2+ 内流↑ —细胞内Ca2+↑--收缩力↑；
--传导变慢↓
2.促使肌浆网释放Ca2+—“以Ca2+ 释Ca2+ 过程”（此作用与Na+-K+ATP 酶无关）—细胞内Ca2+↑
3．注意药物相互作用：
.奎尼丁：增加地高辛生物利用度,减少其肾脏清除,及置换出组织
中地高辛—合用时减少地高辛用量30-50%。 .排钾利尿药：低血钾— 加重毒性，注意补钾； .钙拮抗剂：维拉帕米—抑制地高辛经肾小管分泌— 减量50%； .拟肾上腺素药：提高心肌自律性—对强心苷敏感性↑—毒性↑;
.肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂--吸附剂--血药浓度↓。
神经-内分泌-细胞因子的长期、慢性激活促进心脏重构， 加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活前者。
心功能障碍 (收缩功能 ① 舒张功能下降 ⑧)
输出量
血管收缩 阻抗 顺应性 后负荷 ② 神经激素 心肌β 1受体 ⑦ （RAA ④，CA ） 心缩力 顺应性 水钠贮留⑤ 前负荷 ③ 血容量 静脉淤血 心肌肥大、重构⑥ 回心血量
CHF时神经-内分泌的变化 交感系统的激活 RAAS系统的激活 收缩血管物质增高：如内皮素；舒张血 管物质减少：如NO
CHF时心肌肾上腺素β 受体信号转导的变化 心肌β 1受体密度降低， β 2受体上调 Gs蛋白减少，β 1受体与之脱偶联或减敏 GRKs活性增加，使受体磷酸化，促进受体与Gs 蛋白的脱偶联，使受体减敏
血管肥厚、重构⑥
充血性心力衰竭的病理生理机制及药物作用的环节 ①正性肌力药； ②减后负荷药； ③减前负荷药； ④抗RAS药； ⑤利尿药； ⑥改善心血管病理变化的药； ⑦ β 受体阻断药； ⑧改善舒张功能的药
药物治疗CHF的机制
加强心肌收缩力，增加心输出量 改善动脉系统缺血，减轻静脉系统瘀血
正性肌力药
负性频率 治疗量的强心苷对正常心率影响较小，但对心功能 不全伴心率加快者，则明显减慢心率。
对心肌电生理特性的影响 直接作用，兴奋迷走神经 对不同的心肌组织，不同剂量，影响不一样
正常剂量对窦房结、心房、房室结，兴奋迷走N A促进钾外流，舒张电位加大，、 B促进钾外流， 动作电位3相缩短， C抑制房室结Ca2+内流，0相去极化减慢，
化学结构
强心苷=糖＋ 苷元（配基）
甾核、不饱和内酯环
强心苷的体内过程
-OH 脂溶性 F(Po) 半衰期
毒毛花苷K
去乙酰毛花苷 地高辛 洋地黄毒苷
5
3 2 1
低
较低 中 高
2～5
20～40 60～85
12～19h
33h 33～36h
90～100 5～7d
【药理作用】
1、对心脏的作用
（1）正性肌力作用（ 加强心肌收缩力），特点：
直接收缩血管作用
对肾脏的作用利尿作用 增加肾血流量， 抑制肾小管钠-钾ATP酶，抑制钠重吸收
强心苷
【临床应用】
一、慢性心功能不全（CHF）：
1.伴有心房纤颤,疗效最好； 2.心脏前后负荷加重:(高血压,瓣膜关闭不全) 疗效良好； 3.心肌病变: （心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发
拟交感神经药
多巴胺 多巴酚丁胺
通过兴奋心脏的β 1和β 2受体以及血管平滑 肌上的β 2和DA受体作用 诱发心律失常和心绞痛的潜在危险 ，不适 用于CHF的常规治疗
磷酸二酯酶抑制剂
氨力农、米力农
兼具正性肌力和血管扩张作用
抑制磷酸二酯酶→细胞内cAMP的浓度↑→ 激活cAMP依赖的蛋白激酶→开放电压依赖 的Ca2+通道→使Ca2+内流↑
1) 加快心肌收缩速度, 缩短收缩期: → 相对延长舒张期,回流量↑; 2) 降低已扩大心脏的耗氧量：(心肌收缩力，心室壁张力，心率) 对CHF心脏→收缩力↑→ 耗氧量↑; 心排血量↑→心室内残余血量 ↓→心室容积↓→室壁张力↓→ 耗氧量↓; 心率↓→耗氧量↓ →→总耗氧量↓； 3) 增加心输出量:
正性肌力药