脓毒性休克(课堂PPT)

• 失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降， 则进展为失代偿期。
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休克分型
• 冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意 识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花 纹，四肢凉。外周动脉搏动细弱，脉搏增快， CRT延长。代偿期血压正常，失代偿期血压 降低。
• 暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、 尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢暖。外 周动脉搏动有力，CRT正常。心率快，血压 降低。
无效。
• 脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。（2015）
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脓毒性休克诊断
• 1 低血压 血压<该年龄组第5百分位，或收 缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
• 2 需用血管活性药物始能维持血压在正常范 围（多巴胺>5ug/Kg.min)或任何剂量的多巴 酚丁胺，去甲肾上腺素，肾上腺素。
• 临 床 目 标 ： 纠正低血压，增加尿量，改善毛细血管再充盈时问和外 周血管搏动，意识状况改善，并且不引起肝肿大及肺部哕音 （ 如果 出现明显的肝肿大及肺部罗音，需给予强心治疗，并暂停液体复苏 ） 。
• 不推荐应用羟乙基淀粉。有致急性肾损伤和需要肾替代治疗的风险。
• 继续及维持补液阶段动态观察循环状态，评估液体里是否恰当，随
• 如果患儿对液体复苏和外周正性肌力药物输 注无反应，应尽早机械通气。
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循环支持
• 包括液体治疗，血管活性药物。 • 通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用
正性肌力药物以增加心肌收缩力，或应用血 管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最 终达到改善循环和维持足够的氧输送。
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液体治疗
• 最初液体复苏以等渗晶体液（常用NS)开始，以20ml/kg（体重超重 患儿按理想体重计算）的晶体液5-10 min内快速输注。评估循环改 善情况，若循环改善不明显，则给予第2、3次，按10-20ml/kg，适 当减慢输注速度，1h给予40-60ml/kg.如仍无效或存在毛细血管渗漏 或低蛋白血症科给予等量5%白蛋白。接近成人体重的患儿液体复苏； 晶体液500-1000ML，或5%白蛋白300-500ml 30min内输入。
腺皮质激素替代治疗。氢化可的松以应激 剂量50mg／(m2·24 h)输注；维持35mg/kg·d,最大50 mg／(kg·d)。甲波尼龙12mg／(kg·d).
• 液体复苏+升压药治疗血流动力学稳定患者 不用，不存在休克时不用）。
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二 呼吸、循环支持
• 开放气道（A） • 提供氧气（B） • 改善循环（C）
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呼吸支持
• 确保气道通畅（A），给予高流量鼻导管供 氧或面罩氧疗（B），若无效，予以无创正 压通气或尽早气管插管机械通气。
• 插管前，如血液动力学不稳定应先行适当液 体复苏或血管活性药物输注，以免插管过程 中加重休克。
.Leabharlann 16• 米力农 具有增加心肌收缩力和扩血管作用， 用于低排高阻型休克，负荷量25-50ug/Kg,维 持0-25-1ug/Kg.min。
• 硝普钠 心输出量降低、外周血管阻力增加， 血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血 管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射 血和心输出量增加。0.5-8ug/Kg.min.从小剂 量开始，避光使用。
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三 积极抗感染治疗
• 在诊断脓毒性休克后的1h内静脉使用有效抗 菌药物。
• 使用抗菌药物前尽可能留取血培养或其他感 染源标本
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四 肾上腺皮质激素
• 对液体复苏无效儿茶酚胺（肾上腺素或去 甲肾上腺素）抵抗型休克，暴发性紫癜，
慢性病接受肾上腺皮质激素治疗，垂体或
肾上腺功能异常脓毒性休克患者应用肾上
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治疗 一 初期复苏治疗目标：
• 毛细血管再充盈时间≤2 s；
• 年龄相关的正常血压；
• 脉搏正常，中心与外周动脉搏动无差别；
• 四肢末梢温暖；
• 尿量>1ml／(kg·h)；
• 意识状态正常。
• 有条件进一步监测：CVP(8-12mmHg Scv02>70
％，心脏指数在3.3-6.0L／(min.m2)。
5）液体复苏后尿量<0.5ml/(kg.h)，持续至少2h。
6）乳酸性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素 等），动脉血乳酸>2mmoL/L。
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脓毒性休克分期
• 代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在 于不一定有低血压，当患儿感染后出现上述3条或 以上组织低灌注表现，此时如果血压正常，诊断为 休克代偿期。
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•3 具备下列组织低灌注表现中的3条
1）心率、脉搏变化，外周动脉搏动细弱，心率、 脉搏增快
2）皮肤改变，面色苍白或苍灰、湿冷、大理石样 花纹，暖休克表现为四肢温暖，皮肤干燥。
3）毛细血管再充盈时间延长>3s（需除外环境温度 的影响），暖休克时可以正常。
4）意识改变 早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意 识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）
2015版儿童脓毒性 休克诊治专家共识
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定义
• 脓毒症：存在(可疑或证实)的感染，并伴有感染的全 身系统表现。（SIRS+感染）
• 感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征（2015） • 严重脓毒症：脓毒症并脏器功能不全和组织低灌注。 • 脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注。（2015） • 脓毒性休克：脓毒症诱导的持续低血压，对液体复苏
时调整液体方案。
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血管活性药物应用
• 多巴胺 用于血容量足够和心脏节律稳定的 组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管 作用与剂量相关，中剂量5-9ug/Kg.min增加 心肌收缩力，用于心输出量低者。大剂量 10-20ug/Kg.min使血管收缩血压增加，用于 休克失代偿，根据血压调整剂量，最大不易 超过20ug/Kg.min。
• 多巴酚丁胺 正性肌力作用，用于心输出量 降低者，剂量5-20ug/Kg.min，多巴酚丁胺无 效者，可用肾上腺素。
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• 肾上腺素 小剂量0.05-0.3ug/Kg.min，正性肌 力作用，较大输注剂量0.3-2.0ug/Kg.min用于 多巴胺抵抗型休克。
• 去甲肾上腺素 暖休克时首选，剂量剂量 0.05-1ug/Kg.min，当需要增加剂量以维持血 压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去 甲肾上腺素。