重症患者的肠内与肠外营养支持培训课件
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• 脏器功能支持治疗的一个重要组成部分 • 通过营养底物的提供来维持组织、器官结构与功
能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进 合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进 疾病的早日康复。
重症患者的肠内与肠外营养支持
4
二、营养不良的临床表现与营养不良类型
• 临床表现 • 类型
重症患者的肠内与肠外营养支持
重症患者的肠内与肠外营养支持
13
三、营养状态评估
BMI（kg/m2） <18
• BMI与营18养-2状0 态
20-25 25-30 >30
营养状况 营养不良 潜在营养不 良
正常
超重
肥胖
重症患者的肠内与肠外营养支持
14
三、营养状态评估
•2．肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）反映机体脂肪储存的 指标。
重症患者的肠内与肠外营养支持
8
营养不良分型
• （一）蛋白质营养不良
• 由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白 质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功 能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降 低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常， 而人体测量正常。
• 此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症 患者，易被临床医生所忽视。
• 通过血清蛋白及免疫功能测定有助于此型营养不 良的诊断。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良分型
• （二）蛋白质-能量营养不良
• 多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与 储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正 常。
• 表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度 （TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测 量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降， 在临床上较易诊断。常见于慢性消耗的恶性 肿瘤患者。
19
三、营养状态评估
24 小时尿液中肌酐值 •CHI＝ ———————————（%）
身高相应的理想肌酐值 •CHI 随年龄增大而减少。
重症患者的肠内与肠外营养支持
20
三、营养状态评估
• 表14-2 CHI 的临床 意义
标准
正常 轻度缺乏 中度缺乏 重度缺乏
• CHI 与LBM 及BW CHI
＞90% 80-90%
• AMC＝上臂中点周径AC（cm）-0.34TSF （cm）
重症患者的肠内与肠外营养支持
17
三、营养状态评估
• 正常参考值: • 男性为24.8cm，女
性为21.0cm，
• 以上测量均应测量3 次，取其平均值以 减少测量误差。
>90% 80-90% 60-80% <60%
重症患者的肠内与肠外营养支持
2
一、重症患者的代谢和营养特点
• 神经内分泌：
分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖 素、甲状腺素等分泌增多。
• 代谢改变
以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制。
重症患者的肠内与肠外营养支持
3
合理营养支持的重要性
蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 ——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭 的发生。
• 测量部位选择肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突终点 处，左右臂均可，上肢自然放松下垂，检测 者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，以卡 尺进行测量。
重症患者的肠内与肠外营养支持
15
三、营养状态评估
• 正常参考值:
• 男性为8.3mm，女 性为15.3mm。
>90%
80-90%
• 然而，对于存在水
60-80%
肿的重症患者来
11
三、营养状态评估
• 人体测量 • 实验室检测 • 生理功能方面的评价
重症患者的肠内与肠外营养支持
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三、营养状态评估
• （一）人体测量 •1．体重（body weight，BW）与体重指数
（body mass index，BMI） • BMI＝体重（kg）/身高2（m2） •体重是临床最常用的营养状况判定指标 。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良分型
• （三）混合型营养不良
• 混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下 降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能 力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器 官功能障碍的发生率增高。
• 此类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代 谢应激状态的患者。
重症患者的肠内与肠外营养支持
重症患者的肠内与肠外营 养支持
纲要
• 目的要求：
• 1．掌握常用营养状态评估方法及营养不良的临床 表现。
• 2．掌握重症患者肠内与肠外营养支持的实施原则 与方法。
• 3．了解重症患者的代谢和营养改变及其对预后的 影响。
• 4．了解药理营养素的作用机理。
• 5．了解特殊重症营养支持的原则。
重症患者的肠内与肠外营养支持
5
营养不良的临床表现
• 病理生理
重症患者的肠内与肠外营养支持
6
营养不良的临床表现
病理生理
营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系
重症患者的肠内与肠外营养支持
7
营养不良临床表现
1. 体重不增（最早出现的症状）至体重减 轻。
2. 皮下脂肪减少，近消失。
顺序：腹部 躯干 臀部 四肢
3. 各器官功能紊乱的表现。
60-80%
＜60%
相关，受尿肌酐排
泄的影响，如肾功
能状态、肉食摄入
量、运动、发烧、
感染、创伤等。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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三、营养状态评估
• （二）实验室检测
•1．内脏蛋白测定 :是重要的营养状态及营养
支持观察指标，反映体内的蛋白质状况。其 随着应激程度、营养支持治疗而发生改变。 常用者见表14-3。
正常 轻度降低 中度降低 重度降低
18
三、营养状态评估
•4．肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI） 肌酐是肌酸代谢后的产物， 在肌肉中形成后由尿排出。
• 通过收集24 小时尿液测定尿液中肌酐值， 再除以身高相应的理想肌酐值而求出CHI， 大于理想的90%为正常。
重症患者的肠内与肠外营养支持
<60%
说，其体内脂肪贮
存量的判断则非常
困难。
重症患者的肠内与肠外营养支持
正常 轻度降低 中度降低 重度降低
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三、营养状态评估
• 3．上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC） 反映骨骼肌储存的 情况，上臂中点肌肉周径指肩峰和尺骨鹰嘴 中点的臂围，测量简单。
•与TSF 结合，可对机体肌肉和脂肪的比例进 行初步分析。其计算公式为：
能，通过对代谢的调理，以降低分解代谢，促进 合成代谢，提高危重病人营养支持的效果，促进 疾病的早日康复。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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二、营养不良的临床表现与营养不良类型
• 临床表现 • 类型
重症患者的肠内与肠外营养支持
重症患者的肠内与肠外营养支持
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三、营养状态评估
BMI（kg/m2） <18
• BMI与营18养-2状0 态
20-25 25-30 >30
营养状况 营养不良 潜在营养不 良
正常
超重
肥胖
重症患者的肠内与肠外营养支持
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三、营养状态评估
•2．肱三头肌皮肤折褶厚度（triceps skin fold thickness，TSF）反映机体脂肪储存的 指标。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良分型
• （一）蛋白质营养不良
• 由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白 质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功 能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降 低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常， 而人体测量正常。
• 此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的重症 患者，易被临床医生所忽视。
• 通过血清蛋白及免疫功能测定有助于此型营养不 良的诊断。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良分型
• （二）蛋白质-能量营养不良
• 多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与 储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正 常。
• 表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度 （TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测 量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降， 在临床上较易诊断。常见于慢性消耗的恶性 肿瘤患者。
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三、营养状态评估
24 小时尿液中肌酐值 •CHI＝ ———————————（%）
身高相应的理想肌酐值 •CHI 随年龄增大而减少。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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三、营养状态评估
• 表14-2 CHI 的临床 意义
标准
正常 轻度缺乏 中度缺乏 重度缺乏
• CHI 与LBM 及BW CHI
＞90% 80-90%
• AMC＝上臂中点周径AC（cm）-0.34TSF （cm）
重症患者的肠内与肠外营养支持
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三、营养状态评估
• 正常参考值: • 男性为24.8cm，女
性为21.0cm，
• 以上测量均应测量3 次，取其平均值以 减少测量误差。
>90% 80-90% 60-80% <60%
重症患者的肠内与肠外营养支持
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一、重症患者的代谢和营养特点
• 神经内分泌：
分解激素——儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高糖 素、甲状腺素等分泌增多。
• 代谢改变
以分解代谢占优势的高代谢状态 脂肪储备动员，氧化增加成为供能的主要物 质，蛋白质分解加速，且合成受到抑制。
重症患者的肠内与肠外营养支持
3
合理营养支持的重要性
蛋白分解——继发肌肉组织严重消耗、器官功能降低 过度脂解和再酯化——组织被脂肪浸润 ——康复延迟、组织修复和免疫功能抑制，器官功能障碍和衰竭 的发生。
• 测量部位选择肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴突终点 处，左右臂均可，上肢自然放松下垂，检测 者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，以卡 尺进行测量。
重症患者的肠内与肠外营养支持
15
三、营养状态评估
• 正常参考值:
• 男性为8.3mm，女 性为15.3mm。
>90%
80-90%
• 然而，对于存在水
60-80%
肿的重症患者来
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三、营养状态评估
• 人体测量 • 实验室检测 • 生理功能方面的评价
重症患者的肠内与肠外营养支持
12
三、营养状态评估
• （一）人体测量 •1．体重（body weight，BW）与体重指数
（body mass index，BMI） • BMI＝体重（kg）/身高2（m2） •体重是临床最常用的营养状况判定指标 。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良分型
• （三）混合型营养不良
• 混合型营养不良表现为内脏蛋白质合成下 降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能 力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器 官功能障碍的发生率增高。
• 此类营养不良易发生于慢性疾病及处于高代 谢应激状态的患者。
重症患者的肠内与肠外营养支持
重症患者的肠内与肠外营 养支持
纲要
• 目的要求：
• 1．掌握常用营养状态评估方法及营养不良的临床 表现。
• 2．掌握重症患者肠内与肠外营养支持的实施原则 与方法。
• 3．了解重症患者的代谢和营养改变及其对预后的 影响。
• 4．了解药理营养素的作用机理。
• 5．了解特殊重症营养支持的原则。
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良的临床表现
• 病理生理
重症患者的肠内与肠外营养支持
6
营养不良的临床表现
病理生理
营养不良病理生理、临床表现以及并发症之间的关系
重症患者的肠内与肠外营养支持
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营养不良临床表现
1. 体重不增（最早出现的症状）至体重减 轻。
2. 皮下脂肪减少，近消失。
顺序：腹部 躯干 臀部 四肢
3. 各器官功能紊乱的表现。
60-80%
＜60%
相关，受尿肌酐排
泄的影响，如肾功
能状态、肉食摄入
量、运动、发烧、
感染、创伤等。
重症患者的肠内与肠外营养支持
21
三、营养状态评估
• （二）实验室检测
•1．内脏蛋白测定 :是重要的营养状态及营养
支持观察指标，反映体内的蛋白质状况。其 随着应激程度、营养支持治疗而发生改变。 常用者见表14-3。
正常 轻度降低 中度降低 重度降低
18
三、营养状态评估
•4．肌酐/身高指数（creatinine height index，CHI） 肌酐是肌酸代谢后的产物， 在肌肉中形成后由尿排出。
• 通过收集24 小时尿液测定尿液中肌酐值， 再除以身高相应的理想肌酐值而求出CHI， 大于理想的90%为正常。
重症患者的肠内与肠外营养支持
<60%
说，其体内脂肪贮
存量的判断则非常
困难。
重症患者的肠内与肠外营养支持
正常 轻度降低 中度降低 重度降低
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三、营养状态评估
• 3．上臂中点肌肉周径（midarm circumference，AMC） 反映骨骼肌储存的 情况，上臂中点肌肉周径指肩峰和尺骨鹰嘴 中点的臂围，测量简单。
•与TSF 结合，可对机体肌肉和脂肪的比例进 行初步分析。其计算公式为：