内分泌完整病历

完整病历

姓名：XXX 入院日期：2012-02-08 09:00

性别：女记录日期：2012-02-08 10:00

民族：汉族籍贯：广东省广州市番禺区

职业：退休住址：广东省广州市白云路XX号

年龄：73岁病史陈述者：患者本人

婚否：已婚可靠程度：基本可靠

主诉：反复多尿、多饮、多食、消瘦16年余，乏力、心悸3月余。

现病史：患者于16余年前无明显诱因出现多尿，每日10余次，夜尿3~4次，尿量较前稍增多，伴怕热、烦躁不安。口干、多饮，饮水较前增多，日饮水量3000ml以上。食

量较前增多，体重于2个月内下降10余斤。无尿急、尿痛、排尿困难；无多汗、

乏力、焦躁易怒；无向心性肥胖、皮肤菲薄、紫纹、多毛。于我院门诊查随机血糖

17mmol/L，诊断为“糖尿病”，予口服降糖药治疗（具体不详）后于我院门诊随诊，空腹血糖波动于6~10mmol/L，症状缓解。三月余前出现乏力，活动及情绪波动后

心悸，活动后有下肢坠胀感，休息后缓解，伴四肢麻木、发冷，视力下降。未作处

理。无间歇性跛行；无胸痛、胸闷；无咳嗽、咳痰、气促、端坐呼吸；无头痛、头

晕。一月前至我院门诊查空腹血糖16.1mmol/L，予“亚莫利4mg Qd，卡博平50mg

Tid，卡司平30mg Qn”，至广东省人民医院查心电图（具体不详），予“安博诺1# Qd，

泰嘉25mg Qd”，未见明显疗效。于十天前至我院门诊，查空腹血糖17.9 mmol/L，

为求进一步诊治收入我科。起病以来，患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，大便次

数2~3次/天，精神、胃纳尚可，睡眠差，小便如前述，近3日体重下降3kg。

既往史：20余年前行“甲状腺瘤切除术”，“高血压病”史20余年，最高至180/90mmHg，自服“利血平”，平素血压波动于160~130/80mmHg，12年前左眼“飞蚊症”，8年

前患“抑郁症”，治疗（不详）后好转，3年前自行停药，三月前至我院神经科，

予“阿普唑仑0.4mg Qn”治疗，否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤、输血史，

否认药物、食物过敏史。

个人史：原籍出生长大，否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射线接触史，否认烟酒嗜好。性病冶游史不详。预防接种史不详。

月经及婚育史：54岁停经，绝经后无异常阴道流血史，育2子2女，1子有血糖升高，余体健，配偶因“鼻咽癌”去世。

家族史：父母已故，母亲患“白血病”，两个弟弟有“糖尿病”，否认其他遗传病、传染病、精神病及类似疾病史。

系统回顾：

呼吸系统：无咳嗽、咳痰；无呼吸困难、喘息；无咯血、低热、胸痛。

循环系统：有心悸、活动后气促、血压升高，无心前区疼痛、水肿。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛、腹泻、便秘；无呕血、黑便、黄疸。

泌尿生殖系统：无尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

造血系统：无乏力、头晕、眼花；无皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；无鼻出血、皮下出血、骨痛。

内分泌及代谢系统：无食欲亢进；无畏寒怕热、多汗；有多饮多尿；无双手震颤；无性

格改变，有体重体重减轻。

神经精神系统：无头痛、头晕、晕厥；无失眠、意识障碍；无颤动、抽搐、瘫痪、；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

运动系统：无关节疼痛；无肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

体格检查

T：36.5℃P：82次/分R：20次/分BP：134/60mmHg Wt：50kg H：1.55m BMI：21kg/m2 腰围：84cm 臀围：94cm 腰臀比：0.89

一般外表：发育正常，营养中等，自主体位，神志清晰，精神欠佳，检体合作。

皮肤及皮下组织：皮肤粘膜颜色正常，无发红、黄疸、紫绀，无皮疹、瘀点、脱屑、色素沉着；皮肤弹性良好，温暖湿润，颜面、四肢皮肤浮肿，无硬肿、皮下结节。淋巴结：耳前、耳后、枕后、颏下、颌下、颈前、颈后及锁骨上窝等全身浅表淋巴结未扪及。头颈部：

头颅及面部：形状对称无畸形，颅骨无缺损，无颜面浮肿，无特殊面容与畸形，无蝶形红斑。头发分布正常、色黑有光泽，无头虱。

眼：双眼睑无水肿、下垂，眼球无凸出、凹陷、斜视或震颤，眼球各向运动无障碍；结膜无充血、苍白、异常分泌物、干燥斑或疱疹；巩膜无黄染；角膜透明湿润，无软化、溃疡；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接与间接对光反射灵敏。

耳：耳廓无畸形，提拉耳廓无疼痛，外耳道无异常分泌物或臭味，无耳垂下肿胀或乳突痛。

鼻：鼻部外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔无异常分泌物、鼻出血，双侧额窦、筛窦、上颌窦无压痛

口：唇色稍苍白，无疱疹、皲裂或溃疡，无口角皲裂，粘膜稍苍白，无溃疡、假膜、粘膜斑、鹅口疮，两侧腮腺导管开口处无充血或异常分泌物；牙列齐，无龋齿、缺齿，齿龈无肿胀、出血、溃疡或溢脓；舌淡红，苔薄白，舌不伸出口外，舌系带无缩短；无腭裂，咽部无充血、分泌物、假膜、疱疹或溃疡，悬雍垂居中，无咽后壁淋巴滤泡增生；扁桃体无肿大、分泌物或假膜，无声音嘶哑或喉喘鸣音。

颈：颈软，两侧对称，无短颈、斜颈或颈蹼，无颈项强直，无颈静脉充盈、颈静脉搏动，气管居中，无甲状腺肿大。

头颈部淋巴结：（如前述）

胸部：

胸廓：胸廓双侧对称，胸壁静脉无显露，肋间隙饱满，无凹陷、隆起、增宽或变窄，无鸡胸、漏斗胸、扁平胸、桶状胸、郝氏沟、肋串珠或肋缘外翻等胸廓畸形。无皮下气

肿，肋骨、胸骨无压痛。

肺：视诊：胸式呼吸为主，呼吸运动双侧对称，平稳有节律，约20次/分，无呼气或吸气困难。

触诊：触觉语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊清音，双侧对称。

听诊：呼吸规整，双肺呼吸音无增强、减弱、消失或呼气延长，双上肺可闻及少许喘鸣音及痰鸣音，其余区域未闻及干湿啰音或异常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动位置、范围及强度不清。

触诊：心尖搏动于第二肋间左锁骨中线外0.5cm，搏动范围约1.5cm，搏动强度中等，无抬举感，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感。

叩诊：叩诊心浊音界无扩大或缩小。

听诊：心率82bpm，律整，心音有力，无增强、减弱或分裂，P2＞A2，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。