医疗与护理文件记录要求.ppt
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护理病历规范书写及要求PPT课件
婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
《护理学基础》课件第十八章 医疗与护理文件记录
3．备用医嘱
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
（2）临时备用医嘱（sos） 仅在医生开写时起12h 内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。如吸氧 2h sos。
（四）医嘱的处理方法
1．原则 先急后缓，先临时后长期，先执行后记录。 2．长期医嘱 护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡（如治疗单、输液单等）上，转抄时须注明具体时间并签全名。 3．临时医嘱 护士将临时医嘱分别转抄至各种执行卡上。需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。 4．备用医嘱 （1）长期备用医嘱 医生将医嘱直接写在长期医嘱单内，注明执行时间，如哌替啶50mg im q6h prn。需要时由护士执行，每次执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考，执行时注意间隔时间。
第二节 护理文件的书写
一、体温单 体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，记录内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压，出入院、手术、分娩、转科时间、死亡时间、粪便、尿、出入量、体重、特殊治疗、药物过敏等。住院期间体温单排在病历最前面，便于查阅。各项目的记录方法如下： （一）眉栏 用蓝黑钢笔填写 1．一般情况 姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号等。 2．日期栏 每页体温单的第1日应具体写年、月、日，其余6天只写日，如中间遇到新的年度或月份开始，应具体写年、月、日或月、日。
体温单范例
二、医嘱单
医嘱是医生根据患者病情的需要，为达到诊治的目的而拟定的书面嘱咐，由医务人员共同执行。一般由医生开写医嘱，护士负责执行。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物治疗（药物名称、浓度、剂量和用法）、其他治疗（手术治疗应写明手术名称、时间、麻醉种类、术前准备等）、各种检查、化验、医生、护士的签名。
护理文件书写规范ppt课件
03
护理文件书写的内容与格式
患者基本情况
患者姓名、性别、年 龄、民族、职业等基 本信息。
患者体征、体格检查 、辅助检查等。
患者主诉、现病史、 既往史、家族史等。
护理计划与实施情况
护理诊断/问题
根据患者病情和护理需要，提出护理诊断或问题，并按照优先级 排序。
护理措施
针对每个护理诊断或问题，制定相应的护理措施，包括饮食、休息 、活动、药物治疗、心理护理等方面的指导和建议。
对策
加强护理文件书写规范培训，提高书写质量；建立完善的护理文件管理制度， 加强监督和检查；鼓励使用电子化护理文件管理系统，提高书写效率和准确性 。
02
护理文件书写的基本要求
文字规范
01
02
03
文字清晰易读
书写文字时，应使用清晰 易读的字体和字号，避免 使用过于花哨的字体或过 小的字号。
语言简洁明了
案例四：新生儿科患者的护理记录
总结词
新生儿科患者的护理记录需要详细记录 患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况 。
VS
详细描述
新生儿科患者通常需要密切监测生命体征 、体温、体重和喂养情况等，同时实施各 种治疗和护理措施，如吸氧、输液和预防 接种等。在书写护理记录时，需要准确描 述患儿的出生情况、生命体征和喂养情况 ，以及各种治疗和护理措施的实施情况和 效果。
缺乏时效性
部分护理文件更新不及时，无法反映患者的实时病情和治 疗进展，可能导致误判和延误治疗。
对未来护理文件书写规范的展望和规划
制定严格的书写规范标准
01
医院应制定详尽且严格的书写规范标准，对文件的格式、内容
、缩写等做出明确规定，确保文件的规范性和可读性。
医疗和护理文件记录PPT课件
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
用治铅疗并笔记注执在在录明执行医将执医单执行时嘱医行抄嘱的行者间前嘱后写单临日注、面抄后的时期明签划在该治和名钩项疗时“栏间√”内 医嘱（铅无笔关钩的前字划不蓝抄钩）“√”
临时备用医嘱（s.o.s）
❖不需要时，暂不处理； ❖若12h未用则在该医嘱上用红笔
长期备用医嘱(p.r.n)
❖处理方法同长期医嘱 （1~4）
❖每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
❖❖❖原治面上医单即凡再疗来划 “超嘱在将长记的一 重过治调需期录日蓝 整三疗整要医单期线医页记项继上排嘱在嘱以录目续。列、蓝”上单执较顺临线时最行序多时下应末的，时医面进一长抄、嘱用行项期录治栏蓝整医医在疗写笔理嘱嘱新满记写下按的时录、
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用每蓝页钢的笔第填一写日
姓应名填、写年年龄、、月科、别日、 病室其、余入6院天日只期写和日住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
❖用 红 钢 笔 在 相 应 的 时 间 栏 内 ，
纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
有效如时内间科超护过理24常h规以上 医生写医嘱流时质起饮，食至医嘱停止
安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 如 心应痛在定短10时m间g内舌执下行含服 st
肥一皂般水仅灌执肠行a一t 8次Pm 有的限定执行时间
及时补时写间医和嘱全名
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
医疗和护理文件记录.ppt
2.日间用蓝笔记录，夜间用红笔记录。
3.记录要及时、准确。
4.病情及处理栏内要详细记录并签名。
5.12h小结用蓝笔书写，24h总结用红
笔书写。
6.病人出院或死亡后，记录单应归入
档案保存。
22
四、病室报告
病室报告是有值班护士书写的书面交班
报告，其内容为值班期间病室的情况及病
人的病情动态变化。 (一)交班内容1.出院、转出、死亡病人
2.新入院及转入病人
3.危重病人和有异常情况、特殊检查治
疗的病人
4.手术病人
5.产妇
6.老年、小儿和生活不能自理的病人
23
（2）书写顺序
1.先用蓝笔填写楣栏部分
2.再填写离开病室的病人（出院、转出、死
亡）、进入病人（入院、转入）、重点交
8
(三)体温、脉搏、呼吸曲线 1.体温区线的绘制 符号: 体温不升: 物理降温后: 2.脉搏曲线的绘制 符号: 脉搏与体温重叠时: 脉搏短绌: 3.呼吸曲线的绘制 符号:
9
(四)底栏
内容: 血压
体重
尿量
大便次数
出入量
其他等
10
二、医嘱单
16
17
4.停止医嘱处理: 应把相应的治疗单、注射卡、药 卡、 饮食卡上的有关 项目注 销，并注明 停止日期和时间，在标记栏内划红钩， 在执行栏内签全名。
18
5.重整医嘱处理
医嘱栏写满调整项目较多时要重整医嘱.
在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用
基护教研室课程课件21医疗与护理文件的记录
凡特护、病危、病重、特殊治疗、 需严密观察病情及大手术后三天内 的患者应使用危重患者护理记录。
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
内容
T、P、R、BP、神志、瞳孔、出入 液量、用药、病情动态、给予各种 检查、治疗和护理措施及其效果等。
记录方法
术后首次护理记录：重点记录麻醉方
式、手术名称、患者返回病室时间、麻 醉清醒时间与状态、生命体征、伤口情 况、术后体位、引流情况、术后主要医 嘱及执行情况。
出入液量记录
特别护理记录以及医嘱要求记录出入液 量的，应做好护记，内容顶格书写。
记录方法
病情及处理栏内要详细记录病人的 病情变化、治疗、理措施及效果， 并在本次记录的最下栏签全名。
记录无论白班、晚夜班全部用蓝墨 水笔填写，只在小结的12h和总结的 24h这一行下用红笔划两条横线。
护理记录单归于病历档案内保存。
入量：饮食、输液、输血及饮水等。 出量：尿量、呕吐物、排泄物、渗出物、
穿刺液、引流液等并将颜色、性质记录于 病情栏内。 总量统计：每日晚间19时12h小结，晨间7 时24h总结，由晚夜班护士负责统计并将 24h量填写于三测单相应栏中。
四、特别护理记录单
又称：特别护理记录单 常用于危重、抢救、大手术后、
护士 签名
核对 者
日期
停止
时间
医师 签名
护士 签名
核对 者
肌注卡
姓名 陈敏 科室 内 床号
30 转抄后在医嘱单
上签全名 05-
04
9:00 刘凤
青霉素80万 im q6h
维生素E0.1tid
维生素B110mgtid 刘凤 李丽 马兰
临时医嘱单
姓名 陈敏
病区 内科
床号 5床
住院号20070578
医疗和护理文件记录课件
请问： 1.小李该如何对出院病案进行排序？ 2.小李在以后的临床工作中应遵守哪些 病案管理原则？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
第二节 医疗护理文件书写
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
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重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
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一、记录的意义
1
提供病人的信息资料
2
提供教学与科研资料
3
提供法律依据
4
提供评价依据
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二、医嘱单
医生开写医嘱 护士负责执行
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（一）医嘱的内容 日期、时间、床号、姓名、
护理常规、护理级别、饮食等。
课后小结
• 1.如何排列入院病例？ • 2.体温单绘制时有哪些要求？
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第二节 医疗护理文件书写
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学习内容
一、体温单 二、医嘱单 三、出入液量记录单 四、特别护理记录单 五、病区交班报告 六、护理病历
及要求。 4.能正确绘制体温单；正确处理各种医嘱；准确书写出入液量
记录单、特殊护理记录单。 5.具有严谨慎独的工作态度，具备处理医嘱与护理文件书写的
能力。
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重点难点
学习重点
1.医疗和护理文件记录要求 2.绘制体温单 3.医嘱的种类、处理原则 4.出入液量记录
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第十六章 医疗和护理文件记录
唐山妇幼医院 邱忠君 高振芬
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
护理文件书写规范ppt课件
记录应保持连贯性和一致性，便于医生查阅和了解患者情况。
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
护理记录应全面反应患者的病情、治疗和护理过程。
03
CHAPTER
护理文件书写的具体内容
01
02
病人入院时间、入院科室、床号、住院号等住院信息。
病人姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度等基本信息。
病人的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。
促进医护沟通
规范的护理文件书写能够提高护理服务质量，减少医疗差错和纠纷，提高病人满意度。
提升护理服务质量
02
CHAPTER
护理文件书写的基本要求
记录内容必须真实、准确，不能随便更改或删除。
记录应与医疗记录相符，如有出入应及时核实并修正。
记录时应使用医学术语，避免使用不规范的语言。
记录应包括患者的生命体征、病情变化、用药情况、饮食情况等各方面信息。
CHAPTER
护理文件书写的规范格式
应简明扼要，能够概括PPT的主要内容。
标题
应标明制作此PPT的护理人员姓名。
制作人
应标明此PPT的制作日期。
制作时间
文字表述
文字表述应准确、清楚，避免使用过于专业的术语，以便其他护理人员理解。
内容组织
应按照逻辑顺序进行组织，先介绍背景，再阐述护理实践，最后给出结论或建议。
记录病人基本信息
记录病人病史
记录病人病情变化
包括既往病史、家族病史、过敏史等，有助于医护人员了解病人病情，避免产生医疗差错。
包括生命体征、症状、体征等，有助于医护人员及时发现病情变化，采取相应措施。
03
02
01
规范的护理文件书写能够使医护人员快速了解病人情况，提高工作效率。
提高护理工作效率
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基本护理技术
4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历 排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回， 长期保存。
5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在 患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存 的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在 场。
拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小 时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和 国法定计量单位。
基本护理技术
三、病案排列顺序
• （一）住院期间的排列顺
• 1.体温单（逆序） • 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序） • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.住院病历首页 • 12.门诊或急诊病历 • 13.身份证、户口薄等证明文件复印件
基本护理技术
• （二）出院期间的排列顺序 • 1.住院病历首页 • 2.出院或死亡记录 • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.身份证、户口薄等证明文件复印件 • 12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序） • 13.体温单（顺序）
书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行 画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清 晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数 据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
基本护理技术
（三）完整 眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其
护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连 续，每项记录后应签全名，不留空白，以防添加。 。
基本护理技术
医疗与护理文件的记录要求 一、管理要求 1.患者住院期间的医疗护理文件由所在病区负责集中、
统一保管，按规定放置，记录和使用后必须放回原 处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止 污染、破损、拆散、丢失。
基本护理技术
3.根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权 复印门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体 温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治疗） 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门 规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定办理 相应手医疗及护理记录必须及时，在规定的时间内完成 相应内容的记录。如因抢救急（危）患者而未能及 时记录，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实 补记并加以注明。
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（二）准确
患者的基本资料，如姓名、床号、住院号，必须 正确无误；记录内容必须真实、明确，以作为法律 证明文件；记录内容应为客观事实，记录者必须是 执行者；
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如遇下述情况必须详细记录，及时报告并交接班： 1.经解释和劝导后，患者仍然拒绝接受的治疗、护理
及其原因。 2.提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体
征。 3.合并症先兆。 4.情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向者。 5.意外事件发生经过。 6.患者外出的时间、地点及返院时间。
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（四）简要 记录内容应重点突出、简洁。应使用中文和医学
术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名 称、症状、体征等可以使用外文。
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（五）清晰 医疗护理文件按要求使用签字笔、蓝黑墨水或碳
素墨水笔书写，有特殊要求者除外。文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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（六）规范 医疗护理文件的书写，日期和时间一律使用阿