医疗与护理文件记录要求.ppt

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4.患者出院时，由患者所在病区护理人员按出院病历 排列顺序进行整理，病案管理部门按规定及时收回， 长期保存。
5.当发生医疗纠纷或医疗事故时,医院主管部门应当在 患者或其代理人在场的情况下封存病历，封存后由 医疗机构负责医疗服务质量监控的部门保管，封存 的病历可以是复印件。启封时也应医患双方同时在 场。
拉伯数字，日期用公历年，时间用北京时间、24小 时制记录。使用的计量单位一律采用中华人民共和 国法定计量单位。
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三、病案排列顺序
• （一）住院期间的排列顺
• 1.体温单（逆序） • 2.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（逆序） • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.住院病历首页 • 12.门诊或急诊病历 • 13.身份证、户口薄等证明文件复印件
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• （二）出院期间的排列顺序 • 1.住院病历首页 • 2.出院或死亡记录 • 3.入院记录 • 4.病史及体格检查 • 5.病程记录 • 6.特殊诊疗记录单 • 7.会诊记录 • 8.各种检验和检查报告单 • 9.护理病历 • 10.护理记录单 • 11.身份证、户口薄等证明文件复印件 • 12.医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序） • 13.体温单（顺序）
书写过程中出现错字时，应当用同色笔双线横行 画在错字上，就近写上正确字句并应保持原记录清 晰可辨。如果一般错词句超过3个字或关键词句或数 据书写错误应换页重新书写，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。
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（三）完整 眉栏、页码必须首先填写。各项护理记录，尤其
护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连 续，每项记录后应签全名，不留空白，以防添加。 。
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医疗与护理文件的记录要求 一、管理要求 1.患者住院期间的医疗护理文件由所在病区负责集中、
统一保管，按规定放置，记录和使用后必须放回原 处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止 污染、破损、拆散、丢失。
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3.根据《医疗事故处理条例》规定，患者及家属有权 复印门（急）诊病历、住院病历中的入院记录、体 温单、医嘱单、各种检查报告单、特殊检查（治疗） 同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报 告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门 规定的其他病历资料。但复印前应按有关规定办理 相应手医疗及护理记录必须及时，在规定的时间内完成 相应内容的记录。如因抢救急（危）患者而未能及 时记录，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实 补记并加以注明。
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（二）准确
患者的基本资料，如姓名、床号、住院号，必须 正确无误；记录内容必须真实、明确，以作为法律 证明文件；记录内容应为客观事实，记录者必须是 执行者；
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如遇下述情况必须详细记录，及时报告并交接班： 1.经解释和劝导后，患者仍然拒绝接受的治疗、护理
及其原因。 2.提供治疗护理后，仍不能缓解甚至恶化的症状、体
征。 3.合并症先兆。 4.情绪特别不稳定、过度沮丧或自杀倾向者。 5.意外事件发生经过。 6.患者外出的时间、地点及返院时间。
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（四）简要 记录内容应重点突出、简洁。应使用中文和医学
术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名 称、症状、体征等可以使用外文。
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（五）清晰 医疗护理文件按要求使用签字笔、蓝黑墨水或碳
素墨水笔书写，有特殊要求者除外。文字工整，字 迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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（六）规范 医疗护理文件的书写，日期和时间一律使用阿