腰椎骨关节炎诊断和治疗

• 腰背肌锻炼、游泳、慢跑
– 增强腰背部肌肉力量 – 减肥作用 – 增加疼痛耐受性
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传统治疗
• 中医中药
– 针灸、按摩、中药、磁疗... – 部分患者可得到优良效果 – 缺乏科学依据, 副作用少、值得尝试.
腰椎骨关节炎诊断和治疗
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腰椎骨关节炎
• • • • • 小关节炎(facet joint osteoarthritis) 小关节综合征(facet syndrome) 小关节病（facet joint disease） 肥厚性小关节炎(Hypertrophic facet joint arthritis) 小关节退行性变(degenrative facet joint disease)
• 最基本药物治疗方法 • 减轻小关节炎症改变 • 改善症状，常用NSAIDs
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NSAID的不良反应
• 消化系统（胃肠道、肝）
• 神经系统
• 心血管系统
• 泌尿系统（肾）
Bjarnason I. Gut 2003;52:1376-8 中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期
症状
• 反复腰背部疼痛：钝性、位置深在而且不易定位 的疼痛 时间和程度常难预料的急性发作 • 腰背部晨起或活动后僵硬感. 僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善 • 背伸时疼痛较前屈时更甚 • 腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关 节以下放射 • 局部弹响感
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小关节生理功能
• 三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体 的上下关节突形成的关节与之相应节段的 椎间盘 • 维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运 动功能 • 小关节退变是腰痛的最常见原因之一
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腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性
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病理改变
• 腰椎小关节因关节软骨退变、 增生等而导致的炎性改变 • 基本病理特点为关节突关节 软骨损害、关节边缘和软骨 下骨反应性增生 • 腰椎骨关节炎通常会伴有
– 椎间盘退变 – 椎管狭窄
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治疗
• 非药物治疗
–改变生活方式 –支具保护 –物理治疗 –传统医学
• 药物治疗 • 介入治疗 • 外科手术
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• 腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并 不是腰痛的根本原因 • 小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质 阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊 过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起 腰痛更直接、更明确的因素 • 小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛 症状
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未引起足够重视
• 2007年10月12日 “世界关节日”，中华医 学会骨科学分会在北京发布了《骨关节炎 诊治指南》（2007年版） • 《指南》在诊断、治疗、预防中均未提及 腰椎小关节骨关节炎 • 近2年COA年会，未见相关论文或讲座
不良反应
10.2 29.2 20.2 16.7 19.3 16.3 12.7
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施文.非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.中华流行病学杂志2003，24：1044 附属第三医院
膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性
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核素扫描或PET
均匀的高摄取信号
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• 逾迦
医师指导下进行
• 放松疗法 • 手法治疗
– 仅提供短暂的改善 – 对于急性发作期可推荐使用
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药物治疗
• 对乙酰氨基酚
– 轻到重度疼痛 – 症状性治疗不能控制炎症 – 肝损害风险
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概括
■骨关节炎是中老年人群中最常见的 关节疾病 ▪>60岁 患病率高达50% ▪>75岁 患病率高达80% ▪致残率高达53% ■好发部位：膝、髋、颈腰椎… ■骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占 15%～40% )
• 减少腰椎活动，提供局部支撑 • 减轻疼痛 • 不提倡长期使用
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理疗和锻炼
• 冷敷或热效应理疗
– 活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感 – 剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢 复
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腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系
• 不同的疾病 • 相关的疾病
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NSAIDs有效率及不良反应发生率 ----国内19项荟萃分析
有效率（%）
美洛昔康（n=3） 萘普生（n=7） 尼美舒利（n=4） 布洛芬（n=4） 双氯芬酸（n=3） 萘丁美酮（n=7） 恶丙嗪（n=3） 68.4 64.5 79.8 77.2 77.1 66.7 65.8
生活方式改变
– 教育患者使用适当的姿势：减少小关节 进一步损伤的机会
▪ 避免久站久坐 ▪ 坐姿：骨盆前倾姿势 ▪ 搬动物品：下蹲姿势
▪ 减肥 ▪ 平衡饮食 ▪ 适宜运动
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腰围或支具
IMPROVE 试验设计
• 试验组共662例： 美洛昔康(莫比 可)7.5mg qd(两星期后不显效，剂量加 大到15mg qd) • 对照组共647例：常规NSAID治疗 • 年龄(41-70岁)及性别：二组具有可比性 • 疗效评价：WOMAC分数 • 副作用评估
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Badgley CE. J Bone Joint Surg, 1941, 23 Ray CD. Neurosurgical Quarterly, 1999,9 Fujiwara A. Clin Orthop, 2001, (385) Kalichman. Spine,2008, 33(23) 附属第三医院
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NSAIDs 治疗危险因素的评估
序号 1 2 3 4 5 6 上消化道不良反应高危患 者 高龄（年龄 ＞ 65岁） 长期应用 口服糖皮质激素 上消化道溃疡、出血病史 使用抗凝药 酗酒史 心脑肾不良反应高危患者 高龄（年龄＞ 65岁） 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血 发作） 心血管病史 肾脏病史 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）
• 非甾体类消炎药（NSAIDs）
– 中到重度疼痛 – 存在胃肠道等副作用 – COX-2 抑制剂
• • • •
阿片类镇痛药 氨基葡萄糖 透明质酸 肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）
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抗炎治疗
流行病学
• 随年龄增加发病增加：40岁以上常见 • 肥胖：小关节负重增加 • 因重体力劳动或体育活动等造成的过度使 用 • 家族史 • 性别因素: 女性比男性更多见 • 既往脊柱外伤史
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小关节封闭可明确疼痛 来源并确诊
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脊柱骨关节炎危害
• • • • 慢性疼痛严重影响生活质量 焦虑、抑郁等心理改变 引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变 退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧 弯…
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体征
• • • • • 脊柱活动受限 保护性背部肌肉僵硬 步态和姿势改变(站立位患者) 腰或臀部压痛 脊柱畸形
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影像学诊断
• X-rays：显示椎体结构以及小关节大致轮廓， 初步了解小关节退变情况 • CT：显示椎管、小关节形态 • MRI：显示小关节结构（包括软骨退变情况） 以及脊髓、神经根情况
Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging. Spine 29: 874-878, 2004 附属第三医院