(完整版)肩周炎-病程记录

丹江口市中医院
病程记录
住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
首次病程记录
2010年03月22日09:30
病例特点:
1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg
神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:
1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1
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住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

3、中医诊断: 肩凝症（风寒湿痹）
4、西医诊断依据: 1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；
3) 专科情况：左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。

5、西医鉴别诊断: 与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，一般不伴肩关节活动受限，臂丛牵拉试验（+），不予考虑。

6、西医诊断:左肩周炎
诊疗计划:
1）针灸科常规护理，清淡饮食；
2）完善相关检查（血常规、尿常规、血糖、肝功能、血沉）；
3）针刺拔罐舒筋通络，活血止痛，取阿是穴、肩髃、肩髎、肩贞用泻法，手三里、曲池用补法，一日一次，每次留针30min，加TDP照射；
4）中药汤剂除湿通络、祛风散寒，方用蠲痹汤加减，处方如下：
羌活15g 黄芪30g 秦艽20g 当归20g
川芎15g 桂枝12g 木香15g 乳香12g 赤芍15g 防风12g 桑枝12g 威灵仙20g
姜黄9g 甘草9g
上药共14味，一日一剂，水煎服；
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住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
5）针刀配合手法治疗调节力学平衡；
6）推拿理疗舒筋通络并指导患者功能锻炼；
7）根据病情调整治疗。

医师签名：饶贞权2010年03月23日09：00 张道敬主任医师查房记录
一、病史特点：
1、郭云峰，男，58岁，农民；
2、因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；
3、既往有“慢性胃炎”病史多年；
4、查体：T36.5℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°；
5、辅助检查：血常规、尿常规、血糖、血沉、肝功能及左肩关节X线片、胸透未查见异常；
6、舌淡苔薄白脉沉紧。

二、诊断依据：
中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符。

西医：左肩周炎：1）中老年男患；2）因“左肩痛伴活动受限两月，加重半月”入院；3) 专科情况：左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°。

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住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
三、鉴别诊断：
中医：与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

西医：与“神经根型颈椎病”鉴别，该病常见颈项强痛伴上肢麻痛，臂丛牵拉试验（+），一般不伴肩关节活动受限，不予考虑。

四、诊疗计划：
根据《中医病证诊断疗效标准》，目前“肩凝症”诊断明确，左肩关节功能活动障碍评估为重
度，VAS评分为重度。

祖国医学认为人年近五十，气血始衰，肝肾不足，经脉空虚，筋骨失养，再过度劳累，外感风寒湿邪乘虚而入，阻滞经络或劳伤经脉，气血痹阻则导致疼痛和活动功能障碍，治疗以温经散寒、祛风除湿、活血通络、散瘀止痛为法，方用蠲痹汤加减，方中黄芪、甘草益气固卫；当归、赤芍养血和营；木香、川芎行气止痛；羌活、防风祛风除湿，通痹止痛；姜黄为血中气药，能横行肢臂，逐邪止痛，诸药合用，共奏益气补血、祛风除湿、蠲痹止痛之功。

针刀医学认为，肩周炎是一种典型的自我代偿性疾病，由于局部的一个病变点，如肱二头肌短头起点损伤后，人体为了保护和修复受伤的软组织，必然限制肩关节的功能，使受伤的软组织得到休息和部分修复，但肩关节周围的结构如肱二头肌长头、冈上肌、冈下肌、小圆肌及肩关节周围的滑液囊则因为人体这种修复调节，长期在异常解剖位置进行活动，从而导致肩关节周围的肌肉、韧带、滑液囊进一步损伤，在其内形成广泛的粘连、瘢痕，最终导致肩关节功能严重障碍，通过在易发病部位行针刀松解和调节，才能更好地治疗该病。

特别强调，治疗期间指导患者加强肩部的功能锻炼并注意保暖，可促进疾病的早日康复。

五、预后：较好。

上级医师签名：张道敬医师签名：饶贞权
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住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 2010年03月24日08：55 姚振江科主任查房记录
患者精神、睡眠差，饮食、二便正常。

自诉目前左肩周疼痛略有缓解，肩关节功能活动无明显改善，夜间痛甚难以入睡。

查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡苔薄白脉沉紧，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突、小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)。

姚振江科主任查看该病人后建议行肩部针刀松解治疗，重点松解肱二头肌短头起点、肱二头肌长头在结节间沟处粘连、小圆肌止点、肩胛下肌止点、顽固性痛点，术后行上举外展及后伸内收手法松解，继观病情。

上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年03月27日09：00
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。

目前左肩周疼痛较前减轻，夜间睡眠较前改善，肩关节上举、外展、后伸功能较前改善，未诉其他特殊不适。

查体：生命体征稳定，针刀伤口干燥，无红肿及异常分泌物，左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛（+），搭肩试验（+)，前屈70°、后伸40°、外展50°。

患者目前病情有所改善，指导患者积极配合功能锻炼，如：手指爬墙、环绕、手拉滑车等，继观病情。

医师签名：饶贞权2010年03月30日08：40
患者精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常。

诉目前左肩周疼痛较前进一步减轻，后背及上举时觉肩前部疼痛，穿衣活动较前便利，未诉其他特殊不适。

今拟行左肩部第二次针刀松解治疗，重点松解冈上肌及冈下肌止点、三角肌粘连、顽固性痛点，嘱患者坚持配合功能锻炼，循序渐进，加大肩关节功能活动范围，继观病情。

医师签名：饶贞权
2010年04月02日09：10 姚振江科主任查房记录
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。

诉目前左肩关节在后伸及外展活动时疼痛，5
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住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930
夜间睡眠及上举、外展功能已明显改善，无其他特殊不适。

查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，左侧喙突部压痛（+），搭肩试验（±)，上举150°、后伸50°、外展90°。

姚振江科主
任查看该病人后建议针对左肩部顽固性痛点行痛点阻滞治疗，视患者疼痛情况可停用扶他林片，余治疗不变，继观病情。

上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年04月04日08：33
患者精神、睡眠可，饮食、二便正常。

目前左肩关节上举及外展活动基本正常，后背时觉肩前部稍疼痛，穿衣活动及夜间睡眠可，未诉其他不适。

患者病情改善良好，嘱患者进一步加强肩关节功能锻炼，拟于近日办理出院。

医师签名：饶贞权
2010年04月05日09：00
患者神情，精神、睡眠良好，饮食、二便正常。

诉目前左肩关节后背时觉肩前部轻微疼痛，穿衣活动便利，未诉其他不适。

查体：生命体征稳定，心肺腹无异常，舌淡红、苔薄白、脉沉。

左侧喙突部压痛（-），搭肩试验（-)，上举170°、后伸80°、外展90°。

参照《中药新药临床研究指导原则》有关“肩周炎”的疗效标准，评估患者左肩部疼痛基本消失，肩关节功能活动基本恢复，今日治愈出院。

嘱患者注意肩部保暖，加强肩关节功能锻炼，不适随诊。

医师签名：饶贞权
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