手术讲解模板：经幕下小脑上入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
微侵袭枕下经小脑幕入路切除松果体区肿瘤
除的程度 直接 与预后有关 ， 来越 多的神经外科 医师 主张开 越
颅行 松果 体 区肿 瘤 的切 除 。
Ｐｐｅ ｏｐ ｎ人路到达肿瘤的路径近 ， 视野宽 敞． 经脑 室 ， 不 为
脑 外 操 作 ， 损 伤 脑 组 织 ， 术 反 应 轻 、 全 ， 脑 大 静 脉 及 不 手 安 大 四叠 体 区 的 静 脉 网 都 在 直 视 下 ， 于 暴 露 及 保护 ； 者 设 计 易 笔
均行头颅 Ｃ 、 Ｔ ＭＲ检 查 ， 示 肿 瘤 大 小 ： 径 为 ２ ４ｃ 平 均 显 直 ～ ｍ，
２８ ｍ。所 有患 者均存在幕上脑室扩张 。 ．ｃ
１ 手 术 方法 ． ２ 所 有 患 者 均 行 枕 下 经 小 脑 幕 小 骨 窗 开 颅 肿 瘤 切 除 术 。麻 醉 满 意后 ， 病 变 同侧 侧 俯 卧 位 。 头 架 固定 头 取 部 。常 规 消 毒 铺 单 ， 顶 枕 部 直 线 切 口 ， 约 ５５ＣＩ于 相 应 做 长 ． ｉ， Ｔ
参 考 文献
［］ 杨 树源 ， 达石 ． 经外 科 学ｆ ． 京 ： 民 卫生 出版社 ，０ ８ １ 只 神 Ｍ］ 北 人 ２０：
６ ４ １ ． ０ －６ ３
脑膜 ， 露脑组织 ， 暴 用脑穿针 穿刺右枕 角 ， 放出脑脊 液 ， 脑组 织回缩。 显微镜下 ， 自动牵开器轻轻地抬起 枕叶 ， 在 用 显露直 窦、 小脑幕及小脑幕缘 。于直窦下方 ０５ｃ 平行 于直窦剪开 ． Ｆ ｎ 小脑幕约 ２ ｉ， 留枕 内静脉 ， ｌ保 ｔｌ 分离松果体 区蛛 网膜 ， 暴露位
区域 ， 开骨 窗 ３５ｃ ３Ｃ１骨窗位 于一侧枕 部 ， ． ｍｘ Ｎ ， 内侧缘 显露
上矢 状 窦 ， 缘 显 露 同 侧 横 窦 ， 窗 内 下 角 显 露 窦 汇 ， 开 硬 下 骨 剪
外科手术教学资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术讲解模板
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 1.皮瓣切口
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 一般多采用右额发际内的皮 瓣切口。首先在发际内由中 线向后切至冠状缝后2cm， 弯向外侧6cm，再转向前方 切到发际缘，设计4个颅骨 钻孔（图4.3.1.11.2-2）。
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手术步骤： 骨窗显露距中线较远，可用 咬骨钳将骨缘向内咬除一些 即可。
3.硬脑膜切开
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
瓣状切开硬脑膜。翻向矢状窦侧。小心不 要撕裂可以保留的桥静脉。通常需要切断 冠状缝前方的1～2支静脉，一般并无何妨 碍。但如遇到粗大的引流静脉，则应尽可 能予以保留。
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概述：
孔入路，此法不需切开额叶皮质，可避免 术后癫痫，国际上应用比较普遍；②经胼 胝体穹窿间 入路（transcallosal interforniceal approach）：此法为Apuzzo 1982年提出，Woiciechowsky等（1995） 报告54例手术，由于术后并发症较多，
手术资料：经胼胝体前部入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
图4.3.1.11.2-6）。一般脑 积水病人，胼胝体常很薄， 容易进入侧脑室。如脑室不 扩大，胼胝体可厚达1cm左 右才能切透。胼胝体血管少， 可在中线或稍偏右用一钝性 小的解剖器双极电凝，或用 小的吸引器将其纵行切开。
一旦切开胼胝体，即向右进 入右侧脑室，显出
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概述：
临床应用上争议较大， Stein（1995）和
脑室系统解剖及第三脑室手术入路PPT课件
34
侧
后角
脑 室 三
胼胝体 压部
角
区
小脑延
髓池
3.经胼胝体压部
.
35
第三脑室显微解剖
左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙 丘脑间联合横跨其中 被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部 有6个壁构成
.
36
.
37
.
38
.
39
第三脑室显微解剖
上壁 由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软 脑膜所形成的第三脑室脉络组织，位于两 侧丘脑髓纹之间 毗邻结构：穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回 等
脑室系统解剖及第三脑室 病变常见手术入路
南昌大学第一附属医院神经外科 徐春华
.
1
一、脑室系统解剖
侧脑室 第三脑室 第四脑室 第五脑室 第六脑室
.
2
侧脑室
第三脑室
中脑水管
第四脑室
.
3
.
4
后角
体部
上角
下角
.
5
前第 角三
脑 室
（
侧 脑
上
下
体
室
面
角
部
中 脑
观 ）
水 管
后
角
第四脑室
.
6
前角
.
9
界沟
正
听 结 节
前 庭 区
中 隆 起
正中沟
后正中沟
上髓帆 小脑上脚 小脑中脚
小脑下脚 薄束结节 楔束结节
.
第 四 脑 室 底 ： 菱 形 窝
10
第四脑室脉络丛
.
11
二、脑室的断层解剖
.
12
横断层
扣带回 膝部
手术讲解模板：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
仔细检查瘤床有无出血，以低功率双极电 凝止血。将第三脑室内血块清除干净，以 大量生理盐水反复冲洗，注意中脑导水管 上口的通畅情况，脑室内充以生理盐水。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 6.关颅
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
3.语言和书写困难 大脑交叉优势病人胼 胝体切开所致，术前应做语言中枢的定侧 检查。有大脑交叉优势的此区肿瘤，改用 不经胼胝体的手术入路。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 4.下丘脑损伤，脑积水。
谢谢！
概述：
经胼胝体后部入路是松果体区肿瘤切除最 先使用的手术方法。Brunner 1913年应用 枕部骨瓣，切开胼胝体后部进入松果体区， 切除1例松果体瘤。Dandy 1921年改为顶 部骨瓣，切开大脑镰的下部，再切开胼胝 体后部进入松果体区，切除了3例松果体 瘤。因此，经胼胝体后部入路的手术方法 又称
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术禁忌： 2.对放疗敏感的生殖细胞瘤（germinoma），手术切除不作首选。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术禁忌： 3.已有种植性肿瘤者不宜手术。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
术前准备： 1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI 显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做 脑室引流。
手术资料：顶枕部经胼胝体入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
，手术死亡3例。对此入路至今许多学者 仍在使用。本入路的优点是不损伤大脑半 球，故无术后癫痫发生。不足之处是手术 部位深，显露差，有损伤周围重要结构和 其上方大脑内或大脑大静脉的危险。显微 外科应用于脑深部肿瘤切除后，手术的损 伤性减小，治疗效果也明显提高，故仍为 此区肿瘤切除的手术入路之一（
手术讲解模板：经小脑幕入路听神经瘤切除术
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：
肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小 脑下后动脉、内听动脉，基底动脉有时直 接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇 入岩上窦、岩下窦。
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述： 听神经瘤的手术发展有种种入路，目前常 用者为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷 路入路与经小脑幕上入路。
经小脑幕入路听神经 瘤切除术
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
经小脑幕入路听神经瘤切除术
科室：神经外科 部位：小脑 麻醉：多采用插管全麻
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：
听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率 约占颅内肿瘤的8%～12%，占小脑桥脑角 肿瘤总数的75%～95%。肿瘤起源于第8颅 神经前庭支的神经鞘，位于内耳孔处。肿 瘤通常在小脑桥脑角内生长，按肿瘤生长 方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。 第1期：肿瘤小，仅累及前庭与耳蜗神经， 出现头昏、眩晕、
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：
的多数小听神经瘤，仅影响前庭神经与耳 蜗神经。CT、MRI扫描结合颅骨X线平片、 脑干听觉诱发电位等，可早期确诊。手术 方法的改进与显微手术技术的应用，常能 达到肿瘤全切，同时保存面神经，早期手 术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤 巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑 角的局部解剖与选择适当
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
手术步骤：
3.切除肿瘤
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
手术步骤：
打开环池蛛网膜，进入环池与桥池，分出 肿瘤前极及其供应动脉支，于进入肿瘤处 将其一一电凝切断。游离肿瘤内侧面，使 之与三叉神经根及脑干分离。在肿瘤的上 面电凝包膜和血管，然后将肿瘤切开，由 包膜内切除大部分瘤组织。肿瘤质地较软 者，易于刮除或吸除，用双极电凝或棉片 压迫止血（图4.3.2.5.
手术讲解模板：小脑幕脑膜瘤切除术
嵴和岩上窦，深部有中脑和桥脑前外侧部、 滑车和动眼神经、大脑后动脉等重要结构。 如肿瘤较小，基底粘连不重， 可以完整切除，但一般肿瘤多较大，基底 宽，粘连重，最好先行囊内切除以缩小肿 瘤体积，然后绕肿瘤基底部做环形切开 （图4.3.1.8-5）。将肿瘤连同受 累的脑幕组织一并切除。有时一部
术前准备： 2.颈动脉造影或数字减影检查 主要了解 肿瘤供血、血管分布及肿瘤染色情况。
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
术前准备： 3.为减少术中出血多在术前3～5天行术 前栓塞。
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
术前准备： 4.充分备血，常需2000ml以上。
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
手术步骤：
根据肿瘤生长部位和类型不同，手术入路 可分为幕上的顶枕或顶颞枕入路，幕下的 枕下入路，以及幕上下的顶枕和枕下的联 合入路三种。各类型肿瘤切除的手术步骤 如下。
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
并发症：
1.脑干损伤 多发生于小脑幕游离缘处肿 瘤，因肿瘤范围较大，或因与脑干粘连， 切除肿瘤时，对脑干造成牵拉或压迫，或 损伤了脑干的供血动脉所致。此并发症关 键在于预防，如肿瘤与脑干粘连紧密，不 能勉强分离，实在难以处理的，可以残留 部分包膜。
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
概述：
小脑幕脑膜瘤依瘤体和基底部主要的所在 位置，可分为：幕上、幕下、跨幕上下和 裂孔型等。①幕上型：基底附着在脑幕上， 多较宽，约18%～52%的病例肿瘤侵及直窦、 横窦和窦汇处。瘤体的主要部分在小脑幕 上。多数的肿瘤体积也较幕下型为大。向 后可延伸至大脑镰后部。②幕下型：瘤体 大部位于小脑幕下。
手术资料：小脑幕脑膜瘤切除术
术后护理： （2）加强肢体的主动和被动功能锻炼。
手术讲解模板：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 2.穹窿柱一侧切断不引起记忆缺失，两侧 穹窿柱损伤可致持久性记忆丧失，应尽可 能防止。
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
并发症： 3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
术后处理：
置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内 压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐 受，没有明显颅内压增高症状或危象者可 予拔除，如压力持续增高，应延长引流时 间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天） 检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做 细菌培养，及时发现及控制感染。
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
碍，切口扩大到透明隔即进入第三脑室内 （图4.3.1.11.1-5）。Tuve等（1997）对 室间孔区静脉进行解剖学研究，发现隔静 脉与大脑内静脉的汇合点有47.5% 由正 常的室间孔后缘向后移3～13mm（平均 6mm），故需要时可由室间孔后缘，沿脉 络裂向后切开，直到静脉汇合点，以扩大
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
3.硬脑膜切开
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 硬脑膜瓣的基底在矢状窦侧，切开后向内 侧翻，注意勿损伤回流入矢状窦的桥静脉。
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.皮质切口
手术资料：经额叶皮质入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
在额中回中部，沿额中回走行方向。在中 央前回前3cm处切开皮质约3～4cm（图 4.3.1.11.1-3）。如必须在优势半球侧手 术时，皮质切口应特别注意避开在额下回 的语言运动区，术中也要覆盖盐水棉片， 注意保护。切开皮质后最好做钝性分开白 质，一般侧脑室多扩大，皮质变薄。排除 脑室液后，易
手术讲解模板：松果体病损切除术
谢谢！
手术资料：松果体病损切除术
术后护理：
麻醉未清醒前应仰卧或侧卧。清醒后应予 床头抬高20°～30°，以利于头部血液回 流，减轻水肿反应。为防止坠积性肺炎和 褥疮，应定时翻身，这对瘫痪或昏迷病人 尤为重要。
手术资料：松果体病损切除术
术后护理：
手术切口有引流者，术后24～48h内应严 密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔 除引流后，无菌切口一般无需再换药，直 至拆线。但有感染征象或已感染切口，或 有渗漏者应及时更换敷料。
手术资料：松果体病损切除术
注意事项： 2.切开小脑幕时，避免损伤其前方的滑车 神经。
手术资料：松果体病损切除术
注意事项：
3.大脑大静脉系统因肿瘤起源不同，而移 位方向各异。通常被增厚的蛛网膜覆盖， 切开蛛网膜时，切勿伤及大脑大静脉。剥 离及切除肿瘤时避免伤及大脑大静脉的主 要分支，特别是大脑内静脉及基底静脉。
手术资料：松果体病损切除术
概述：
手术资料：松果体病损切除术
概述：
手术资料：松果体病损切除术
概述：
手术资料：松果体病损切除术
概述：
手术资料：松果体病损切除术
概述：
手术资料：松果体病损切除术
概述：
手术资料：松果体病损切除术
适应证：
Poppen入第三脑室和松果体区肿瘤手术适 用于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别 是以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿 瘤。
术后处理： 对于生殖细胞瘤和胶质瘤术后应行放疗。
手术资料：松果体病损切除术
并发症： 1.同向偏盲 通常是枕叶牵拉伤所致。
手术资料：松果体病损切除术
并发症： 2.缄默症 大脑内静脉或大脑大静脉损伤 所致。
松果体区肿瘤手术入路
松果体区肿瘤手术入路（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】松果体瘤；手术松果体区肿瘤的手术治疗历史已近百年,因其位置深在,与周围血管的关系密切,肿瘤病理组织类型多,性质不一［1,2］,所以此区域手术治疗向来被认为是对神经外科医生极具挑战性的区域。
其手术指征的掌握、术式的选择一直是神经外科临床研究的热点和争论点［3,4］。
本文就目前松果体区肿瘤的手术入路做一综述。
松果体区以四叠体,松果体、缰核为界,胼胝体压部构成此区的顶部、中颞叶、枕叶、丘脑枕形成松果体区的侧界。
上蚓部是此区的底,第三脑室后壁恰位于松果体上方［5］。
松果体区肿瘤的最佳手术入路选择需要根据肿瘤本身的生长特征决定,包括肿瘤的发展方向、扩展程度,与Galen静脉系统的解剖关系和可能的病理诊断［6］,另外还要考虑外科医生的经验以及对各种手术方式的熟练程度。
松果体区的手术解剖入路大致分为两个方向:松果体上方入路和松果体后方入路。
上方入路包括:（1）经胼胝体后入路（可分为经额胼胝体——穹隆间入路和经纵裂胼胝体入路）。
（2）额部侧脑室入路。
（3）颞枕侧脑室三角部入路。
后方入路包括:（1）枕下经天幕入路；（2）小脑上幕下入路；（3）幕上、下经窦联合入路等［7,8］。
近年国外亦有经导航内镜切除松果体区肿瘤的报道［9］。
在众多术式中,经胼胝体后部入路,经颞顶皮质侧脑室三角区入路因需要切开胼胝体现较为少用。
文献报道最常用的是小脑上幕下入路,其次是枕下经天幕入路［7,8,10～14］。
1 小脑上幕下入路1.1 历史及适应证 1911年,Krause首先在他的神经外科学教材中建议用小脑上幕下入路来做小脑蚓部和四叠体区的探查术。
1913年,他报道了1例10岁儿童的病例,这是第一例成功切除松果体区肿瘤的报道。
1926年,Krause又报道了另外2例松果体区肿瘤切除术。
1971年,Stein发表了他的第一组6例病例报道,他使用现代的设备和手术显微镜,经幕下小脑上入路切除了肿瘤,后又有小脑上经天幕等多种改良型入路［3］。
神经外科松果体区肿瘤切除术技术操作规范
神经外科松果体区肿瘤切除术技术操作规范一、顶枕部经掰脏体入路【适应证】肿瘤向上方生长，侵入月并胭体压部或将月井脏体压部顶起，或由月并胭体压出将大脑大静脉向下压迫移位者。
【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。
2.肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。
3.病人及家属拒绝手术。
【术前准备】1.根据影像学资料，包括MR.CT和血管造影，了解肿瘤血供和其与重要静脉的关系等。
4.对于存在严重水肿者术前可给予脱水治疗和激素治疗。
5.术前30min静脉给予抗生素。
6.有脑积水者术前应行脑室外引流。
【操作方法及程序】1.侧俯卧位或俯卧位。
2.右侧顶枕部骨瓣，内侧紧贴矢状窦边缘，前缘在中央后回后方，后缘在横窦上2cm,必要时可采用跨中线骨瓣。
3.选择无桥静脉区域，用脑板向外轻轻牵开大脑半球的内侧面，可见肿瘤顶起的脱胀体压部，然后沿中线纵行切开联月氐体2.3cm可显露肿瘤顶部。
4.肿瘤切除时，首先判断其与大脑大静脉和大脑内静脉的关系。
如肿瘤囊变可先穿刺抽取囊液、小心分离肿瘤周围血管，特别注意保护大脑大静脉和大脑内静脉。
【注意事项】1.尽可能早期处理肿瘤基底，离断肿瘤血供。
5.减少牵拉正常组织。
6.特别注意避免损伤大脑大静脉和大脑内静脉。
7.肿瘤与大血管及其分支粘连紧密而难以分离时，可残留部分肿瘤组织、8.对于老年患者，如果病灶手术困难可以采用次全切除术。
9.肿瘤侵犯四叠体、。
脑或小脑上蚓部时，分离应尤为小心轻柔。
【手术后并发症】1.损伤中央静脉，导致永久性瘫痪。
10损伤四叠体、丘脑等重要神经组织。
11脑挫伤、脑内血肿。
12脑水肿和脑梗死。
13硬脑膜外或硬脑膜下血肿。
14癫痫。
15伤口及颅内感染。
二、经枕小脑幕入路（POPPen人络）【适应证】适用于松果体区对放疗不敏感的肿瘤，特别是以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤。
【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术。
16肿瘤累及重要神经、血管结构，手术应慎重。
17病人及家属拒绝手术。
手术讲解模板：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
注意事项：
3.肿瘤切除后应仔细清除侧脑室和第三脑 室内血块，注意检查中脑导水管上口的通 畅情况，有血块堵塞时予以清除，减少肿 瘤切除后的再次分流手术。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 3.硬脑膜切开
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 硬脑膜瓣状切开，方向与皮骨瓣相反,基 底连于矢状窦侧，切开后以缝线牵向窦侧。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 4.脑切口
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
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手术步骤：
由于侧脑室扩大，顶叶变薄，因而较易进 入侧脑室。到达侧脑室体后部和三角区， 看清脉络丛球和侧脑室下角的后端，以盐 水棉片将下角后部和体后部填塞好，防止 术中血液流向脑室系统其他部分，而增加 术后的脑膜刺激反应。在三角区将脉络丛 球电凝后予以切除，减少脑脊液分泌，有 助于病人渡过术后脑水肿和颅内
手术步骤：
Van Wagenen采用顶颞骨瓣，于顶颞叶做 “L”形切口，这种切口同侧视放射纤维 几乎均被切断。可改为右顶叶的顶间沟切 口，切口前端距中央后回1～2cm，向后沿 顶间沟切开4～5cm（图4.3.1.11.5-2B）。
手术资料：经侧脑室三角区入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤：
5.显露肿瘤
术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
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神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体混合性生殖细胞瘤1例并文献复习
量放疗，术后 3 个月头颅 MRI 未见肿瘤复发。结论 松果体混合性生殖细胞瘤影像学缺乏特征性表现，术前定性诊断困难，确诊
主要依靠取病变组织活检，但对后续放化疗支持有限，手术切除病变组织既是治疗手段，同时可以减轻放化疗剂量；神经内镜良
中国临床神经外科杂志 2019 年 11 月第 24 卷第 11 期 Chin J Clin Neurosurg, Novenber 2019, Vol. 24, No. 11
图 1 神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体混合性生
殖细胞瘤前后影像
A~C. 术前头颅 MRI，轴位（A）示松果体区巨大占位，肿瘤与周围
结构边界欠清楚，血供丰富，梗阻性脑积水，冠状位（B）示肿瘤突
入第三脑室，强化明显，与周围血管等结构关系密切，矢状位（C）
示肿瘤突入第三脑室，强化明显，与周围血管等结构关系密切；
D~F. 术后 6 h 头颅 CT 复查，显示肿瘤切除满意，术区无明显出
-695 -
脑全中枢，原发灶照射剂量应高于 40 Gy。单一成分
接受全脑、全脊髓加肿瘤局部推量放疗，视物模糊、
重影较前明显缓解。出院时，双眼球各方向运动较
术前明显好转。术后 3 个月复查头颅 MRI 示术区未
见肿瘤复发（图 1G~I）。
2 讨 论
GCTs 是胚胎发育过程中生殖腺干细胞向性腺
的错位而引起。按发生部位分为性腺内 GCTs 和性
腺外 GCTs，后者常见于中线结构[1]。颅内 GCTs 占中
的颅内 GCTs 可通过放疗完全缓解，复发少见。本文
病例为为混合性 GCTs，内含精原细胞瘤+未成熟畸
胎瘤+胚胎性癌，术后采用全脑、全脊髓 3 000 Gy+瘤
手术讲解模板：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
切断丘纹静脉后将室间孔后缘向后切开， 抬起脉络丛、穹隆体和大脑内静脉，于丘 脑上面进入第三脑室顶部切除肿瘤，他的 8例病人术后效果良好，无致残和死亡。 Viale等（1980）复习文献，认为切断丘 纹静脉可能导致基底节区的出血性梗塞， 故提出不应切断丘纹静脉，而是从侧脑室 底抬起脉络丛，连同穹
手术资料：经脉络丛下入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
手术步骤： 瘤体较充分地显露后，检查其质地的软硬， 表面血管的多少和与周围结构的关系，然 后开始切除肿瘤，切除的方法已如前述。
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手术步骤：
如按Viale法不切断丘纹静脉和室间孔后 缘，则由于术野有限，肿瘤前部切除困难 时，亦可经扩大的室间孔予以切除。如仍 有困难，亦可考虑改为Hirsch法进行肿瘤 切除。
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术前准备： 1.病人术前有颅内压增高危象，CT或MRI 显示脑室高度扩大，可于手术前1～2天做 脑室引流。
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术前准备： 2.通常在开颅前先在手术对侧的额角或枕 角做脑室引流，手术后5～7天内拔除。
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并发症： 3.偏瘫，见于脑切口偏后运动皮质损伤。
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并发症： 4.脑室内的过度牵引可能损伤丘脑、尾状 核、穹隆体，应注意脑压板的放置，并用 棉片保护神经组织。
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【入路】3D手术入路-幕下小脑上入路解剖图集-stepbystep
【入路】3D手术入路-幕下小脑上入路解剖图集-stepbystep Verdú Martinez I; Sivakanthan S; Abarca Olivas J. et.al简介松果体及其周围结构目前仍是神经外科手术难度较大的区域。
该区域的入路主要有以下3种：幕下小脑上入路,小脑上联合小脑幕上下入路和Poppen入路. 本文主要介绍幕下小脑上入路的正中和正中旁变异入路。
Part I: 正中幕下小脑上入路Step 0: 体位一般推荐使用坐位，因为坐位时重力作用在术中可以起到对小脑的牵拉作用，并且减少静脉出血淤积在术区。
该体位有空气栓塞的风险，可以通过采取相应的防护措施降低风险。
该入路的其他体位还有俯卧位和侧卧位。
本文中所有图片均为坐位拍摄。
Step 1: 皮肤正中切口(白线) 由枕外隆突(*号)上1-2cm延伸至C1-C2水平。
也可以采用倒U形切口。
横窦的理论走行轨迹由蓝线表示。
Step 2: 开颅Step 2a: 骨性标志枕下肌群用牵开器向两侧固定暴露枕骨。
暴露区的最大横径应该在横窦水平。
务必识别骨性标志以进行开颅：枕外隆凸(*号), 上项线 (SNL) 以及下项线 (INL).Step 2b: 钻孔开瓣开颅术优于去骨瓣术，因为前者更快而且似乎可以减轻术后不适。
在窦汇正上方和两侧横窦外侧进行钻孔，无需打开枕骨大孔。
Step 3: 硬膜Step 3a: 硬膜窦开颅的主要目的是在不损伤窦汇(T)、上矢状窦(SSS)下部、枕窦(OS)以及两侧横窦(TS)的情况下暴露术野。
硬膜窦的轨迹已画出。
Step 3b: 切开硬膜硬膜以柔和曲线切口从横窦暴露的最外侧延伸至对侧的对应点。
切口应该从两侧向下延伸至中线，这样正中静脉窦可以先结扎，局部小脑镰可以分离。
Step 4: 小脑Step 4a: 枕面硬膜打开后，可以看到桥静脉。
两侧枕面的下蚓静脉(IVv)和半球下静脉(IHv)上升行至横窦下方，流入幕窦。
外科手术教学资料：三叉神经鞘瘤切除术讲解模板
手术资料：三叉神经鞘瘤切除术
三叉神经鞘瘤切除术
科室：神经外科 部位：头部 麻醉：全麻
手术资料：三叉神经鞘瘤切除术
概述：
三叉神经鞘瘤按其部位通常分为中颅窝型、 后颅窝型和哑铃型，可分别经颞下入路、 枕下入路和颞下-小脑幕或颞下-枕下联合 入路切除。Dolenc（1994）则根据起源将 三叉神经鞘瘤分为4型：Ⅰ型——源自三 叉神经周围支，或源自三叉神经节并 向前延及周围支，位居海绵窦；Ⅱ型—— 源自三叉神经节和
手术资料：三叉神经鞘瘤切除术
概述：
（或）三叉神经根的丛状部，完全或主要 位于Meckel腔；Ⅲ型——源自神经根，位 居小脑桥脑角并 累及颅中窝的Meckel腔；Ⅳ型——源自三 叉神经的不同节段，占据海绵窦、Meckel 腔和小脑桥脑角。Dolenc认为，除了从颅 中窝伸至小脑桥脑角 的三叉神经鞘瘤需采用硬脑膜外-硬脑膜 入路
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手术步骤：
切除蝶骨翼、眶顶和眶外侧壁。分离颅中 窝硬脑膜。将海绵窦外侧壁外层与动眼、 滑车、眼、上颌、下颌神经和三叉神经节 分开（图4.3.3.7-6～4.3.3.7-8），并将 岩骨前表面的硬膜分离后在三叉神经节和 三叉神经根丛状部之后切开，显露岩尖部。
手术资料：三叉神经鞘瘤切除术
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手术步骤：
将棘孔外侧的蝶骨大翼和中颅窝底的前外 侧部分及眶上裂外侧的眶顶后部锯（凿） 开取下。用高速钻磨除部分蝶骨小翼的内 侧部。
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手术步骤： 以下的手术步骤因肿瘤起源和部位不同而 有区别。
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手术步骤： 1.海绵窦三叉神经鞘瘤
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经幕下小脑上入路切除成人松果体区肿瘤4例
经幕下小脑上入路切除成人松果体区肿瘤4例
王海林;刘家传;宋致敬;张诗虎;倪峰
【期刊名称】《人民军医》
【年(卷),期】1992()11
【摘要】<正> 我院自1987年6月,采用坐位经幕下小脑上入路(Krause 法),成功地进行了4例成人松果体区肿瘤的切除术,取得了较好的效果。
临床资料1.一般情
况本组男3例、女1例;年龄19～25岁;病程2个月～10年。
2.临床症状 (1)颅内
压增高'三主征'俱在;(2)眼部综合征:3例双眼上视困难,其中1例瞳孔对光反应障碍。
【总页数】2页(P52-53)
【关键词】脑肿瘤;松果体区肿瘤;手术
【作者】王海林;刘家传;宋致敬;张诗虎;倪峰
【作者单位】105医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R739.410.5
【相关文献】
1.神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤 [J], 王红章;张晓彪;顾晔;胡凡;
余勇;朱卫;谢涛
2.经小脑幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤：... [J], 谭启富;李振球
3.神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤四例临床分析 [J], 朱剑栋; 续岭; 肖顺武; 谢明祥
4.神经内镜下经幕下小脑上入路切除松果体区肿瘤的临床效果 [J], 贾艳飞; 贺振华; 杨虎; 杨强; 雒晓东; 王晓曦; 张新定; 潘亚文; 李强
5.经幕下小脑上入路切除儿童松果体区肿瘤的临床效果分析 [J], 沈志鹏;张文博;石武杰;翁建彬;章培良;林超;王宁
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手术资料：经幕下小脑上入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
概述：
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概述：
手术资料：经幕下小脑上入路第三脑室和松果体区肿瘤手术
适应证： 幕下小脑上入路第三脑室和松果体区肿瘤 手术适用于：
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适应证： 主要适应于松果体区对放疗不敏感的肿瘤， 特别是向后颅窝扩延者。
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手术步骤：
5.切除肿瘤
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手术步骤：
肿瘤多由脉络膜后动脉的分支供血。将肿 瘤被膜电凝后切开，根据肿瘤的硬度决定 用取瘤钳、刮匙或吸引器行囊内切除。由 于大多数肿瘤都扩延到第三脑室内，个别 病例甚至可扩延到室间孔，故需一些长的 手术器械，以切除第三脑室后部以至更前 伸延的肿瘤部分。一般说来，手术方向是 向着中间帆方向，当打算切除第
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并发症： 1.坐位时可发生空气栓塞，应注意预防。
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并发症： 2.眼球运动障碍：常伴有上视和集合运动 障碍以及瞳孔调视功能障碍。由于四叠体 区受损所致，通常是暂时性的。
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经幕下小脑上入路第三 脑室和松果体区肿瘤手
术
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经幕下小脑上入路第三脑室和松果体 区肿瘤手术
科室：神经外科 部位：小脑 麻醉：气管内插管全身麻醉
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概述：
Krause于1926年首次采用此途径取得成功。 1971年Stein 对重新评价此入路做出了重要贡献。国内 杨庆余于1981年、罗世琪于1983年和黄延 林于2000年均采用了此入路。由于松果体 区肿瘤大多位于中线部位， 经后颅窝途径在坐位手术时，肿瘤能得到 良好显露。肿瘤主要在大脑大静
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手术步骤： 6.关颅
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手术步骤： 在肿瘤切除和解除脑室系统梗阻后，硬脑 膜应予缝合。
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注意事项： 此手术入路术野深而窄，坐位借重力使小 脑下垂，术野扩大，但坐位有发生空气栓 塞可能，应密切监测，及时处理。
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手术步骤： 三脑室下部的瘤体时要特别小心，防止损 伤下丘脑。在手术显微镜下谨慎操作，在 不增加损伤的情况下争取全切肿瘤。
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手术步骤：
对不能全切的肿瘤,可缩小肿瘤体积，或 经肿瘤向第三脑室造口以重建脑脊液循环， 也可将内分流管直接放入第三脑室，经肿 瘤内及小脑半球上面到小脑延髓池内。或 待手术后，在必要时行分流术以代替脑室 引流术。
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概述：
脉系统的下方，可以避免损伤这些静脉。 因为不需牵拉枕叶，从而避免发生视力、 视野障碍。当肿瘤扩延到切迹以上时，或 向第三脑室中前部扩延时，经此入路则存 在困难。即便可以切开小脑幕，仍难以切 除肿瘤前部。（图4.3.1.11.4-1， 4.3.1.11.4-2）
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注意事项： 切断小脑前中央静脉是接近肿瘤的必需步 骤，整个操作在大脑大静脉下方进行，并 注意不要损伤四叠体及内侧和外侧膝状体。
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术后处理：
置有脑室持续引流者通常在3～7天时颅内 压力恢复接近正常，经夹闭24h病人能耐 受，没有明显颅内压增高症状或危象者可 予拔除，如压力持续增高，应延长引流时 间，或做脑室分流术。并应定期（3～4天） 检查脑室引流液的细胞及生化学改变，做 细菌培养，及时发现及控制感染。
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手术步骤： 2.骨窗
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手术步骤： 一般做较大的枕下部骨窗。显露横窦及窦 汇下缘，切除枕骨大孔后缘。
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手术步骤： 3.硬脑膜切开
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术前准备： 经此入路必须用手术显微镜，长的显微手 术器械，因为此法手术野距离较一般为长， 普通器械不能满足要求。
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手术步骤： 1.皮肤切口
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手术步骤： 枕下正中切口。下达第二颈椎，上越枕外 粗隆。用骨膜剥离器沿枕骨鳞部向两侧分 开肌肉附丽，以充分敞开切口。
手术步骤： Y形切开硬脑膜，向上及向两侧翻开硬脑 膜。
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手术步骤： 4.显露松果体区
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手术步骤：
打开硬脑膜后，所有从小脑半球上面和小 脑上蚓部回流入横窦及窦汇的桥静脉均需 切断，以便接近四叠体区及小脑幕切迹。 用一般或蛇形自动牵开器，一个向上抬起 小脑幕，另一个向下牵开小脑。在坐位时， 重力有助于小脑自动下垂。一般四叠体区 的蛛网膜常增厚，在手术显微镜下切开蛛 网膜，显露肿瘤。大脑大静脉
术后护理：
做到科学、合理的补充营养，不易食用过 甜、过咸、过辣、过冷、过热的食物，减 少物理性刺激，适当锻炼增强患者战胜疾 病的信心。
谢谢！
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手术禁忌： 1.当松果体区肿瘤向上扩延时。
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手术禁忌： 2.松果体区生殖细胞瘤应首选放疗。
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术前准备： 三脑室和松果体区肿瘤手术
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手术步骤：
及大脑内静脉通常在肿瘤上方，在外侧可 见到颞叶内侧面及基底静脉，这些静脉向 上走行在此区汇合，覆盖于肿瘤上增厚的 蛛网膜可使下面的解剖结构模糊不清，切 开蛛网膜，操作应尽可能靠近小脑半球及 蚓部的前面，电凝并切断小脑前中央静脉 后，可使小脑进一步下垂，显露出肿瘤的 后部（图4.3.1.11.4-4）。