三级妇产医院医疗服务能力指南(2018年)
妇产医院病历管理制度
病历管理制度一、目的依据为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行规范管理，依据《病历书写基本规范》、《电子病历应用管理规范》、《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容：1.门急诊病历书写要求（1）首页各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。
（2）病历书写应有“十有一签名”（就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断、治疗意见、签名）。
急诊时间应具体到“分”。
2.住院病历书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。
出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。
（3）病历各项填写齐全，不得有缺漏项（如各种检查申请单、检查报告单等）。
病案室对存在缺漏项的病历可以拒收。
（4）病历书写资质要求①实习医师、进修医师只能书写入院病历和一般日常病程记录，但必须有本院执业医师资格的医师对其进行审阅并签字。
②手术记录由术者在24小时之内书写，并签名。
③术后首次病程记录应由术者或第一助手在术后即时书写。
④病危通知单需由主治医师及以上医师审签。
（5）几点时效要求：①抢救记录在抢救结束后6 小时内完成，时间具体到“分”；②首次病程记录在病人入院8 小时内完成；③入院记录在病人入院24 小时内完成；④手术记录应于术后24 小时完成。
⑤首次主治医师查房记录要在病人入院48 小时内完成；⑥病人入院72小时内，要有确定诊断；⑦院内急会诊10 分钟内到达，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
2022年十八项核心制度--三级医师查房制度
三级医师查房制度一、目的依据为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容：（一）定义：指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
（二）原则：我院实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。
三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。
遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。
（三）三级医师查房中各级医师的医疗决策和实施权限: 1.主任医师为三级医师查房体系中最高级别医师。
主任医师查房，每周至少2次，主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院72小时内完成。
对危重患者应及时查房，并有查房记录。
查房内容：主任医师查房，应及时解决疑难病例的诊断和治疗，并能体现出当前国内外最新医疗水平的进展。
审查对新入院疑难病症或危重患者的诊断、治疗计划。
审查重大手术的适应症及术前准备情况。
进行必要的教学工作，包括对各级医师的指导，重点帮助主治医师解决在诊疗工作中未能解决的问题。
抽查医嘱和护理执行情况及病历书写质量。
2.主治医师为三级医师查房体系中中间级别医师。
主治医师查房，每周至少3次，住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。
对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者应随时查看病人，每日至少1次。
查房内容：主治医师查房，要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点检查，听取医生、护士的反映、倾听患者陈述，对出、转院标准进行判断并及时上报上级医师或科主任。
2023年三级妇产科医院的基本规定
2023年三级妇产科医院的基本规定
1. 医院定位与目标
- 三级妇产科医院是提供高水平的妇科和产科医疗服务的医疗机构。
- 目标是通过高质量的医疗技术和优质的护理服务，保障妇女和新生儿的健康。
2. 专业人员要求
- 医院必须配备经验丰富的妇产科医生、护士和技术人员。
- 所有医务人员必须持有相关专业资格证书，并不断接受继续教育培训。
3. 设备和设施要求
- 医院必须配备先进的妇产科医疗设备和手术器械，以确保医疗操作的安全和准确性。
- 设施包括分娩室、手术室、妇科门诊等，必须满足卫生标准和安全要求。
4. 服务范围和特色
- 提供各类妇科疾病的诊断和治疗，如妇科肿瘤、月经问题、
不孕不育等。
- 提供孕产妇的产前检查、分娩护理和产后康复等服务。
- 提供新生儿保健和婴儿护理等特色服务。
5. 质量管理和安全措施
- 医院必须建立完善的质量管理体系，确保医疗过程和服务质
量的合规性和安全性。
- 注重医疗事故的风险防范和应急处理，保障患者的人身安全。
6. 科研和教育培训
- 积极开展妇产科相关科研项目，提高医院的学术水平和科技
创新能力。
- 提供妇产科领域的教育培训，培养优秀的医学人才。
7. 合作与交流
- 积极与其他医疗机构、科研机构和社会组织进行合作与交流，提升医院的整体实力和影响力。
以上是2023年三级妇产科医院的基本规定，希望医院能按照以上要求进行规范化建设，提供更好的医疗服务。
三级妇产医院医疗服务能力指南
三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）编写说明为贯彻落实十八届三中、四中、五中、六中全会精神，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）》和《中共中央国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》有关要求，国家卫生计生委组织专家制定了《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）》（以下简称《指南》）。
各三级妇产医院要按照《指南》要求，严格落实《“健康中国”2030规划纲要》、《“十三五”期间卫生与健康规划》、《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》，明确自身功能定位，重视医院内涵建设，重视微创技术和新技术的临床应用，不断提升医疗服务能力与水平，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力，推动构建分级诊疗模式。
本指南提及的医疗服务能力是指符合三级妇产医院功能定位的医疗服务能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。
本指南由五章组成，涵盖了三级妇产医院基本设置、运行绩效、疾病/手术及操作覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力等，用客观数据来衡量三级妇产医院综合能力。
客观数据主要来源于《三级妇产（科）医院及三级妇幼保健院医疗服务能力调查》。
本指南适用于三级妇产医院，侧重于医疗服务能力要求。
三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）三级妇产医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、科研等功能的医疗机构。
其主要任务是提供妇产专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教学任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。
1基本设置应具有与三级妇产专科医院相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及卫生技术人员等资源的配置，满足三级专科医院服务功能与管理要求。
2022年十八项核心制度--急危重症患者抢救制度
急危重患者抢救制度一、目的依据为了控制病情、挽救生命、对急危重患者进行抢救并规范抢救流程，保障急救绿色通道的畅通，保障急救工作的顺利开展，保障急危重症患者的生命安全及预后生命质量，依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容（一）急危重症患者的范围：包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。
急性起病，诊断未明，根据症状的诊断流程，必须立即处置，否则可能导致重要脏器功能损害或危及生命。
急性起病，诊断明确，根据诊疗规范，必须立即处置，否则可能延误最佳治疗时机或危及生命，如有明确治疗时间窗的疾病。
患者生命体征不稳定并有恶化倾向。
出现检验或检查结果危急值，必须紧急处置的患者出现其他预计可能出现严重后果，必须紧急处置的病情。
（二）急危重症患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。
科主任或正（副）主任医师不在时，由现场级别和年资最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。
特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时上报，夜间及节假日期间上报总值班，平时工作日上报医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
紧急情况下医务人员参加或主持急危重患者的抢救，不受执业范围限制。
（三）实施绿色通道机制，对急危重症病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。
涉及法律纠纷的，要报告有关部门。
绿色通道先抢救后付费。
绿色通道环节包括分诊、就诊、会诊、手术、药物治疗、输血治疗、检验、影像检查、收治入院、转运等。
医疗机构基本标准2018年版
《医疗机构基本标准（试行）》6月12日，国家卫计委下发了最新的《医疗机构基本标准（试行）》（下文简称《标准》）的最新通知，替换了1994年的旧版标准。
《标准》对综合医院中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、口腔医院、肿瘤医院、儿童医院、精神病医院、传染病医院、心血管病医院、血液病医院、皮肤病医院、整形外科医院、美容医院、康复医院、疗养院等的设立标准进行了明确规定。
此外，《标准》还指出，少数地区执行本标准确有困难的，可由省、自治区、直辖市卫生行政部门根据实际情况调整某些指标，作为地方标准，报卫生部核准备案后施行。
尚未列入本标准的医疗机构，可比照同类医疗机构基本标准执行。
民族医医院基本标准由各省、自治区、直辖市卫生行政部门制定。
第一部分医院基本标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
综合医院一级综合医院一、床位住院床位总数20至99张。
二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。
三、人员：（一）每床至少配备名卫生技术人员；（二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员；（三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
四、房屋：每床建筑面积不少于45平方米。
五、设备：二级综合医院一、床位：住院床位总数100张至499张。
二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
三、人员：（一）每床至少配备名卫生技术人员；（二）每床至少配备名护士；（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师；（四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
2022年十八项核心制度--手术分级管理制度
手术分级管理制度一、目的依据为了保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理，根据《医疗机构手术分级管理办法》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》，《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），结合本院实际情况，特制定本管理办法。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容（一）手术分类：按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同把手术分为四级：1.四级手术：手术难度和风险极大，新开展手术，需要多科合作同时进行的手术。
2.三级手术：手术难度和风险较大，较复杂的手术。
3.二级手术：手术难度和风险一般，比较容易操作的手术。
4.一级手术：简单、易操作，手术难度和风险较小的手术。
5.注：微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各级手术中。
（二）手术医师分级标准1.四级手术医师：具有正高级技术职称，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。
首次授权时有相应的外出进修经历或作为一助完成该级别手术达15例；再次授权时应在本授权周期内独立完成该级别手术达5例。
2.三级手术人员资质：具有副高级及以上技术职称，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。
首次授权时应作为一助完成该级别手术达15例，再次授权时应在本授权周期内独立完成该级别手术达5例。
3.二级手术人员资质：具有主治医师及以上职称，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。
首次授权时应作为一助完成该级别手术达15例，再次授权时应在本授权周期内独立完成该级别手术达5例。
4.一级手术人员资质：具有执业医师资格，手术操作规范，手术器械及设备使用熟练。
首次授权时应作为一助完成该级别手术达15例，再次授权时应在本授权周期内独立完成该级别手术达5例。
2022年十八项核心制度--危急值报告制度
“危急值”报告制度一、目的依据为保障医疗质量和医疗安全，依据《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》，《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），结合我院自身工作特点，制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容（一）“危急值”定义：“危急值”是指提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果。
（二）目的：危急值报告制度目的在于对提示患者处于生命危急状态的检查、检查结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全。
“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人发生医疗意外，出现严重后果。
“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。
医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。
（三）医技科室“危急值”报告具体管理流程和记录规范：医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，立即电话通知病区（拨打医生办公室、护理站电话）医护人员“危急值”结果，要求接听人复述，并做好“危急值”详细登记。
危急值结果的报告应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下单人双次核对。
对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
5分钟无人接听时，夜间及节假日向总值班报告；正常工作日向本医技科室主任汇报，由医技科室主任与病区主任进行沟通，若仍沟通不畅，医技科室主任向医务科汇报。
三级妇产医院评审标准
昆明中英安琪儿妇产医院三级妇产医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。
本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有妇产医院特点的内容。
本标准共7章69节，设置379条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节342条标准，用于对三级妇产医院实地评审及医院自我评价与改进。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级妇产医院，其余各级妇产医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
2022年十八项核心制度--术前讨论制度
术前讨论制度一、目的依据为降低手术风险、保障手术安全，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论，依据《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于我院进行手术类相关操作的全部科室。
三、具体内容（一）术前讨论的定义：为降低手术风险、保障手术安全，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论。
（二）术前讨论的范围1.手术组讨论：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术患者，必须进行术前讨论。
手术组术前讨论由术者组织，所有参加手术的人员都应参加术前讨论。
术者必须参加。
2.医师团队讨论：手术组认为本组不能进行充分讨论明确的手术，应组织进行医师团队讨论。
医师团队讨论由术者组织，邀请本手术组外的人员参加。
3.病区内讨论：手术组认为较为疑难复杂的手术，应申请进行病区内讨论。
由术者向病区负责人提出讨论申请，由病区负责人组织召开术前讨论，本病区内的人员都应参加术前讨论。
4.全科讨论：手术组认为非常疑难复杂的手术，以及新开展的手术，都应进行全科讨论。
全科讨论由病区负责人向科系负责人提出申请，由科系负责人或其授权人组织召开术前讨论，全科人员都应参加术前讨论。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
（三）术前讨论相关要求：1.讨论前准备：经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了。
2.讨论内容：术前病情及承受能力评估、诊断和诊断依据、手术指征与禁忌症、拟行术式和替代治疗方案、手术风险评估、术中术后注意事项、可能出现风险及应对措施、术前准备情况、是否分次完成手术、围手术期护理要求、麻醉方式与麻醉风险。
浙江省卫生健康委、浙江省财政厅关于印发浙江省县域医疗卫生服务能力提升工程实施方案的通知
浙江省卫生健康委、浙江省财政厅关于印发浙江省县域医疗卫生服务能力提升工程实施方案的通知文章属性•【制定机关】浙江省财政厅,浙江省卫生健康委员会•【公布日期】2020.12.30•【字号】浙卫发〔2020〕47号•【施行日期】2020.12.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省卫生健康委、浙江省财政厅关于印发浙江省县域医疗卫生服务能力提升工程实施方案的通知浙卫发〔2020〕47号各市、县（市、区）卫生健康委（局）、财政局，省级医院：现将《浙江省县域医疗卫生服务能力提升工程实施方案》，印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
浙江省卫生健康委浙江省财政厅2020年12月30日浙江省县域医疗卫生服务能力提升工程实施方案为贯彻落实《中共浙江省委办公厅浙江省人民政府办公厅印发〈关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见〉的通知》要求，进一步深化医药卫生体制改革，优化城乡医疗资源配置，提升县域医疗卫生服务能力，更好满足群众医疗健康需求，现制定实施方案如下。
一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照提能力、补短板、强特色的原则，以城市优质医疗资源精准下沉为依托，以县级强院建设为核心，以县域医疗卫生服务能力提升为目标，完善制度、创新服务、提高质量，着力推进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，更好满足人民群众日益增长的健康需求。
二、工作目标进一步推动城市优质医疗资源精准下沉，加快补齐山区海岛县县级医院服务能力短板，促进医共体医疗质量和技术精准提升。
到2022年，所有医共体牵头医院达到县级强院建设标准，乡镇（街道）所在地医共体成员单位普遍具备较高水平的基本医疗、公共卫生和健康管理等服务能力，其中服务人口较多、规模较大的中心乡镇（街道）所在地医共体成员单位具备二级乙等以上医院医疗服务能力。
到2025年，县域医疗卫生服务体系全面优化，服务效能全面增强，群众健康水平全面提升，基层就诊率达到65%以上，县域就诊率达到90%以上。
天津市卫生和计划生育委员会关于印发天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案的通知
天津市卫生和计划生育委员会关于印发天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案的通知文章属性•【制定机关】天津市卫生和计划生育委员会•【公布日期】2018.10.19•【字号】•【施行日期】2018.10.19•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文天津市卫生和计划生育委员会关于印发天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案的通知各区卫生计生委，市妇女儿童保健中心，各有关医疗助产机构：为进一步加强本市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理，建立完善急救转诊工作网络，提高救治能力和服务质量，保障母婴安全，按照《国家卫生计生委办公厅关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发〔2017〕40号）要求，结合本市实际，研究制定了《天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案》。
现印发你们，请遵照执行。
2018年10月19日天津市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理实施方案为进一步加强本市危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理，建立完善转会诊和救治网络，提高救治能力和服务质量，保障救治服务的及时性和安全性，切实降低孕产妇和新生儿死亡率，根据《国家卫生计生委办公厅关于印发危重孕产妇和新生儿救治中心建设与管理指南的通知》（国卫办妇幼发〔2017〕40号）要求，结合本市工作实际，特制定本实施方案，落实好母婴安全保障工作。
一、目标任务本市现有市级危重孕产妇救治中心6家、危重新生儿救治中心4家，区级危重孕产妇救治中心12家、危重新生儿救治中心5家，通过市区两级联动，建立了覆盖全市的危重孕产妇、新生儿急救转诊工作网络。
在现有工作基础上，到2020年主要目标任务：——持续推进各级危重孕产妇、新生儿救治中心按照相关标准，加强机构内涵建设，提升服务能力和服务水平；——承担市级危重孕产妇救治中心职能的助产机构应同时具备市级危重新生儿救治中心的服务能力，实现母婴一体化救治与管理；——蓟州区、宝坻区、宁河区、武清区、静海区、滨海新区承担区级危重孕产妇救治中心职能的助产机构，加强产科、新生儿科内涵建设，创建天津市区域危重孕产妇和新生儿救治中心，保障辖区及周边危重孕产妇和新生儿得到及时救治，降低远距离跨区转诊的风险；——市内六区和新四区承担区级危重孕产妇救治中心职能的助产机构，加强危重新生儿救治能力建设，鼓励有条件的机构创建区级危重新生儿救治中心，提升服务能力；——强化多部门协调联动，构建和完善覆盖全市、分级负责、应对有序、运转高效的危重孕产妇和新生儿急救工作网络，保障母婴安全。
危重孕产妇救治中心建设与管理指南
治 、会诊 和 接诊 任务 ，定期 派 员下 沉到辖 区助 产机 构 指导 ，提 升基层 高危孕产妇 管理水平 和危急 重症救 治 能 力 促 进 优 质 医疗 资 源动 态配置 。鼓励 三 级 医疗 机 构 牵头组 建 产儿科 专科 联盟 ，以 专科协 作 为纽 带， 重 点 提 升 危 重 孕 产 妇 和 新 生 儿 救 治 能 力 。 大 力发 展 面 向 基 层 、边 远 和 欠 发 达 地 区 的 产 儿 科 远 程 医疗 协 作 网 ，鼓 励 三 级 医疗 机 构 向基 层 医 疗卫 生 机 构 提 供 远 程 医疗、远程教 学、远 程培训 等服务 ，利 用信息化 手段 促 进 资源纵 向流动 ，提 高优 质 医疗资源可及性 。
位和职 责任 务 ，配合 危重孕产 妇救 治 中心开展 危重孕 产妇救 治、会诊和 转诊 工作 。二 级 以上 综合 医院重症 医学科要保 障危 重孕产妇救 治床 位 ，二级 以上妇 幼保 健 院 原 则 上 要 设 立 重 症 监 护 室。
妇产医院临床用血审核制度
临床用血审核制度一、目的依据为确保临床用血的质量和安全，做到科学、合理地用血，在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全，根据卫生部《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围全院各科室。
三、具体内容（一）输血前申请进行血液预定1.进行输血前检查：输血前应先做血型鉴定、经血液传播性疾病指标检查，必要时作红细胞不规则抗体筛查。
2.输血申请时要严格掌握输血适应症。
3.输血治疗前，主治医师应向患者或其近亲属说明输血的目的、方式和风险，并签署《临床输血治疗知情同意书》,入病历。
无家属签字或无自主意识的患者紧急输血，应报医院医务科或主管院长同意、备案，并入病历。
4.需要注意的是有的成分由于不能保存，一旦出库不能再退，请慎重申请。
主要包括以下成分：RH阴性血、各型血浆、冷沉淀、血小板、洗涤红细胞、新鲜全血等。
（二）血液接收的审核1.血液取回后由两名医务人员再次核对交叉配血报告单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液外观质量是否异常。
血液制剂颜色是否正常等，准确无误方可输血。
如发现任何不符的地方，或者血袋有任何异常，血液不得用于输注，并立即通知输血科。
2.发现有下列情况时，血液不得使用（1）血液在冰箱外或者可能曾经在冰箱外超过30分钟。
（2）有迹象表明血袋有渗漏或血袋被打开过。
（3）血浆为粉红色或者红色。
（4）红细胞颜色看起来为紫色或黑色。
（5）其他特殊情况（三）血液入库、储存从血站取回的血应尽快输用，若因故暂时不能输注时，应根据各种血液不同贮存条件进行正确贮存。
红细胞应贮存在2-6℃的冰箱，血浆融化后2-6℃可保存24小时，否则应弃用，冷沉淀溶化后6小时内应输注完毕，血小板不得自行贮存，应及时联系输血科送回于血小板恒温震荡仪中保存（20-24℃）。
乡镇卫生院服务能力标准(2018)
乡镇卫生院服务能力标准（2018年版）按照国家卫生健康委《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》要求，制定乡镇卫生院服务能力标准。
一、适用范围（一）本标准适用于所有乡镇卫生院。
（二）本标准共设置4章100条，用于乡镇卫生院自我评价与改进，并作为对乡镇卫生院实地评价的依据。
二、标准分类（一）基本条款。
将最基本、最常用、最易做到、必须做好的列为基本条款，适用于所有乡镇卫生院。
（二）推荐条款。
在基本条款基础上，针对医疗服务能力较强的乡镇卫生院增设推荐条款，以“★”标注。
三、条款分布四、能力结果表达方式（一）采用A、B、C、D四档表达方式。
A档：代表“优秀”；B档：代表“良好”；C档：代表“合格”；D档：代表“不合格”。
（二）评判原则。
凡是达到B档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；凡是达到A档“优秀”者，必须先达到B档“良好”要求。
（三）能力标准的性质结果。
五、能力结果前置条件目录第一章功能任务和资源配置 (1)1.1功能任务 (1)1.1.1基本功能 (1)1.1.2主要任务 (1)1.2科室设置 (2)1.2.1临床科室 (2)1.2.2医技及其他科室 (2)1.2.3公共卫生科或预防保健科 (2)1.2.4计划生育科 (2)1.2.5职能科室 (3)1.3设施设备 (3)1.3.1建筑面积 (3)1.3.2床位设置 (3)1.3.3设备配置 (3)1.3.4公共设施 (4)1.4人员配备 (4)1.4.1人员配备 (4)第二章基本医疗和公共卫生服务 (5)2.1服务方式 (5)2.1.1门急诊服务 (5)2.1.2住院服务 (5)2.1.3家庭医生签约服务 (6)2.1.4转诊服务 (6)2.1.5远程医疗服务★ (6)2.2服务内容和水平 (7)2.2.1基本医疗服务 (7)2.2.1.1病种（见附件） (7)2.2.1.2急诊急救服务 (7)2.2.1.3内（儿）科医疗服务 (8)2.2.1.4外科医疗服务 (8)2.2.1.5妇（产）科医疗服务★ (8)2.2.1.6全科医疗服务 (9)2.2.1.7中医医疗服务 (9)2.2.1.8眼、耳鼻咽喉医疗服务★ (9)2.2.1.9口腔医疗服务★ (9)2.2.1.10康复医疗服务★ (10)2.2.2检验检查服务 (10)2.2.2.1检验项目 (10)2.2.2.2检查项目 (10)2.2.3公共卫生服务 (11)2.2.3.1居民健康档案管理 (11)2.2.3.2健康教育 (11)2.2.3.3预防接种 (11)2.2.3.5孕产妇健康管理 (12)2.2.3.6老年人健康管理 (12)2.2.3.7高血压患者健康管理 (12)2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理 (13)2.2.3.9严重精神障碍患者管理 (13)2.2.3.10肺结核患者健康管理 (13)2.2.3.11中医药健康管理 (14)2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理 (14)2.2.3.13卫生计生监督协管 (14)2.2.3.14重大公共卫生项目 (15)2.2.4计划生育技术服务 (15)2.2.4.1计划生育技术服务 (15)2.3服务效果 (15)2.3.1服务效率 (15)2.3.2满意度 (16)第三章业务管理 (16)3.1执业与诊疗规范管理 (16)3.1.1执业管理 (16)3.1.2规范诊疗 (16)3.2医疗质量安全管理 (17)3.2.1医疗质量管理体系和制度建设 (17)3.2.1.1医疗质量管理体系 (17)3.2.1.2医疗质量管理制度 (17)3.2.2医疗质量管理制度落实 (17)3.2.2.1“三基”培训与考核 (17)3.2.2.2住院诊疗质量管理 (18)3.2.2.3首诊负责制度 (18)3.2.2.4查房制度 (18)3.2.2.5值班和交接班制度 (18)3.2.2.6手术、麻醉授权管理★ (18)3.2.2.7病历书写规范管理 (19)3.2.2.8手术管理★ (19)3.2.2.9患者麻醉前病情评估和讨论制度★ (19)3.2.2.10输血管理★ (20)3.2.2.11血液透析管理★ (20)3.2.2.12放射或医学影像管理 (20)3.2.2.13临床检验管理 (21)3.2.2.14中医管理 (21)3.2.2.15康复管理★ (21)3.2.2.16病案管理 (21)3.3患者安全管理 (22)3.3.1查对制度 (22)3.3.2手术安全核查制度★ (22)3.3.3危急值报告制度 (22)3.3.4患者安全风险管理 (23)3.4护理管理 (23)3.4.1护理组织管理体系 (23)3.4.2执行《护士条例》 (24)3.4.3临床护理质量管理 (24)3.4.4护理安全管理 (24)3.5医院感染管理 (25)3.5.1医院感染管理组织 (25)3.5.2医院感染监测 (25)3.5.3手卫生管理 (25)3.5.4消毒及灭菌工作管理 (26)3.6医疗废物管理 (26)3.6.1医疗废物和污水处理管理制度 (26)3.6.2医疗废物处置和污水处理 (26)3.7放射防护管理 (27)3.7.1放射防护管理 (27)3.7.2放射防护设备管理 (27)3.8药事管理 (27)3.8.1药品管理 (27)3.8.2临床用药 (28)3.8.3处方管理 (28)3.8.4药品不良反应管理 (28)3.9公共卫生管理 (29)3.9.1建立健全公共卫生管理制度 (29)3.9.2落实村卫生室公共卫生服务任务与经费补偿 (29)第四章综合管理 (30)4.1党建管理 (30)4.1.1党的组织建设 (30)4.1.2党风廉政建设 (30)4.2人员管理 (30)4.2.1绩效考核制度 (30)4.2.2人才队伍建设 (31)4.3财务管理 (31)4.3.1财务管理 (31)4.4后勤管理 (32)4.4.1后勤安全保障 (32)4.5信息管理 (32)4.5.1信息系统建设 (32)4.5.2信息安全 (32)4.6行风建设管理 (33)4.6.1医德医风建设 (33)4.7乡村卫生服务一体化管理 (33)4.7.1乡村卫生服务一体化管理 (33)4.8分工协作管理 (33)4.8.1分工协作 (33)附件 (34)第一章功能任务和资源配置1.1功能任务1.2科室设置1.3设施设备1.4人员配备第二章基本医疗和公共卫生服务2.1服务方式2.2服务内容和水平2.2.1基本医疗服务2.2.2检验检查服务2.2.3公共卫生服务2.2.4计划生育技术服务2.3服务效果第三章业务管理3.1执业与诊疗规范管理3.2医疗质量安全管理3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.2医疗质量管理制度落实3.3患者安全管理3.4护理管理3.5医院感染管理3.6医疗废物管理3.7放射防护管理3.8药事管理3.9公共卫生管理第四章综合管理4.1党建管理4.2人员管理4.3财务管理4.4后勤管理4.5信息管理4.6行风建设管理4.7乡村卫生服务一体化管理4.8分工协作管理附件乡镇卫生院医疗服务推荐病种一、乡镇卫生院医疗服务基本病种（66种）（一）内科（26种）高血压病（I10.x00）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）、先天性心脏病(Q24.900)、心肌炎(I51.400)、脑卒中(I64.x00)、眩晕综合征(H81.901)、偏头痛(G43.900)、急性气管炎(J04.100)、支气管炎(J40.x00)、肺炎(J18.900)、肺气肿(J43.900)、慢性肺源性心脏病(I27.900)、急性上呼吸道感染(J06.900)、腹泻(K52.916)、胃肠炎(A09.901)、结肠炎(A09.902)、胆囊炎(K81.900)、泌尿道感染(N39.000)、急性肾小球肾炎（N00.902）、糖尿病(E14.900)、高脂血症(E78.500)、贫血(D64.900)、短暂性脑缺血发作(G45.900)、带状疱疹(B02.900)、皮炎(L30.900)、肺结核(A16.200)。
三级妇产医院分类管理制度
一、总则为加强三级妇产医院的管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及国家卫生健康委员会相关规章制度，结合医院实际情况，特制定本分类管理制度。
二、分类标准1. 按照医院功能定位，分为综合妇产医院和专科妇产医院。
2. 按照医院服务能力，分为一级、二级、三级。
3. 按照医院管理水平，分为优秀、良好、合格、不合格。
三、综合妇产医院分类管理1. 综合妇产医院应具备以下条件：（1）拥有一定数量的床位，床位使用率合理；（2）拥有一定数量的专业技术人员，其中医师、护士等具有相应资质；（3）设有产科、妇科、儿科、新生儿科、生殖医学科等临床科室，以及医学检验科、医学影像科等医技科室；（4）具有完善的医疗设备，能够满足临床诊疗需求；（5）拥有良好的医院文化，树立良好的社会形象。
2. 综合妇产医院分类管理措施：（1）建立健全各项规章制度，确保医院管理规范；（2）加强人才队伍建设，提高医务人员素质；（3）优化医疗服务流程，提高患者就医体验；（4）加强医疗质量监管，确保医疗安全；（5）积极开展科研教学，提升医院核心竞争力。
四、专科妇产医院分类管理1. 专科妇产医院应具备以下条件：（1）以妇产科为主，具备一定的综合医疗服务能力；（2）拥有一定数量的床位，床位使用率合理；（3）拥有一定数量的专业技术人员，其中医师、护士等具有相应资质；（4）设有产科、妇科、新生儿科等临床科室，以及医学检验科、医学影像科等医技科室；（5）具有完善的医疗设备，能够满足临床诊疗需求。
2. 专科妇产医院分类管理措施：（1）加强妇产科专业建设，提高诊疗水平；（2）优化服务流程，提高患者就医体验；（3）加强医疗质量监管，确保医疗安全；（4）积极开展科研教学，提升医院核心竞争力。
五、分类评价与改进1. 定期对医院进行分类评价，评价内容包括医院管理、医疗质量、服务质量、医疗安全等方面。
2. 根据评价结果，对医院进行分类管理，对优秀、良好、合格、不合格的医院采取相应的激励和改进措施。
2023年三级妇产科医院的基本规定
2023年三级妇产科医院的基本规定1. 医院分类根据医院等级划分，三级妇产科医院是最高级别的妇产科医疗机构。
它们提供高度专业化的妇产科服务，包括妇科和产科手术、孕产妇护理、生殖医学等。
2. 医院设施三级妇产科医院应具备先进的医疗设备和设施，以满足各类妇产科疾病的诊断和治疗需求。
医院设施应包括但不限于：- 妇科手术室和产科手术室- 产房和剖宫产手术室- 产前检查和孕产妇监护设备- 产后恢复病房和特殊护理病房- 新生儿监护室和婴儿保健设施- 实验室和影像学检查设备等。
3. 医疗团队三级妇产科医院应拥有高水平的医疗团队，包括但不限于：- 专科医生：妇产科专家、产科医生、妇科护士等。
- 技术人员：手术室护士、产科护士、实验室技师等。
- 支持人员：病房护士、行政人员、后勤人员等。
医疗团队应具备专业知识和丰富经验，能够提供高质量的妇产科医疗服务。
4. 诊疗范围三级妇产科医院应能够诊治各类妇产科疾病，包括但不限于：- 妇科疾病：例如妇科肿瘤、子宫肌瘤、盆腔炎等。
- 产科疾病：例如高危孕产妇管理、胎儿异常等。
- 生殖医学：例如不孕不育治疗、人工受孕等。
5. 医疗质量和安全三级妇产科医院应严格遵守医疗质量和安全标准，确保患者的安全和权益。
医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括但不限于：- 医疗事故报告和处理机制- 医疗质量监测和评估机制- 患者满意度调查和反馈机制- 医疗纠纷解决机制等。
6. 学术研究和教育培训三级妇产科医院应积极开展学术研究和教育培训工作，提升医疗水平和专业素质。
医院应建立科研机构和教育培训中心，支持医护人员的学术研究和继续教育活动。
7. 医保合作与收费三级妇产科医院应与医保机构建立合作关系，提供符合医保政策的医疗服务。
医院应公示医疗服务项目和收费标准，并依法合规收费。
以上是2023年三级妇产科医院的基本规定，为确保妇产科医疗服务的质量和安全，各医院应严格遵守相关规定，并不断提升医疗水平和服务质量。
三级妇产医院评审标准(XXXX年版)实施细则
三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕78号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用围《三级妇产医院评审标准（2011年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置7章69节383条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节346条623款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共29条。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
三级妇产科医院的2023年基本标准
三级妇产科医院的2023年基本标准三级妇产科医院2023年基本标准一、前言为了规范我国三级妇产科医院的服务能力、服务质量和运行效率，保障人民群众医疗服务需求得到有效满足，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审管理办法》等相关法规，制定本基本标准。
本标准适用于三级妇产科医院，旨在为医院提供明确的发展方向，为患者提供高质量的医疗服务。
二、人员配置2.1 医护人员三级妇产科医院应配备一支专业、稳定、结构合理的医护人员队伍。
医护人员数量应满足临床工作需要，确保医疗安全和服务质量。
- 医生：按照床位数计算，每50张床位应至少配备1名妇产科专业医生。
- 护士：按照床位数计算，每25张床位应至少配备1名护士。
2.2 专业培训医护人员应定期参加专业培训和学习，提高业务水平和服务能力。
每年至少组织一次全员培训，提高全体医护人员的综合素质。
三、设施设备3.1 基本设施三级妇产科医院应具备完善的医疗设施，包括病房、手术室、产房、门诊等，以满足患者就诊、治疗和康复的需要。
- 病房：设有单人病房、多人病房，以及VIP病房等，满足不同患者的需求。
- 手术室：设有普通手术室、洁净手术室，满足各类手术需求。
- 产房：设有普通产房、隔离产房，满足正常分娩和特殊分娩需求。
- 门诊：设有各类专科门诊，满足患者就诊需求。
3.2 医疗设备三级妇产科医院应配备先进的医疗设备，确保诊断和治疗的准确性。
- B超：满足常规检查和胎儿监护需求。
- 胎心监护仪：实时监测胎儿心率。
- 宫缩监护仪：监测宫缩情况。
- 分娩床：满足产妇分娩需求。
- 手术床：满足各类手术需求。
四、服务质量4.1 诊疗服务三级妇产科医院应提供全面的诊疗服务，包括妇科、产科、儿科等疾病的诊断和治疗。
4.2 护理服务提供优质的护理服务，确保患者安全和舒适。
- 常规护理：包括生活照料、观察病情、给予药物等。
- 专业护理：包括产科护理、新生儿护理等。
4.3 咨询服务为患者提供专业的咨询服务，解答患者的疑问，帮助患者了解病情和治疗方案。
2022年十八项核心制度--会诊制度
会诊制度一、目的依据为了让会诊工作更加规范，保障医疗安全，提高医疗质量，依据《医疗质量管理办法》（国家卫计委令第10号）、《医疗质量安全核心制度要点》（国卫医发[2018]8号）、《三级妇产医院评审标准实施细则（2011年版）》、《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017版）》（国卫办医函[2017]768号），特制定本制度。
二、适用范围适用于全院。
三、具体内容（一）定义：会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本院以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。
规范会诊行为的制度称为会诊制度。
（二）院内会诊流程及要求1.在本专科领域内对病人的诊治有困难，患者诊疗超越了主责科室的专业范围，经科内讨论后仍未明确诊治意见的；本科疾病的基础上伴随其他科疾病需诊疗，需要相关学科协助的，可提出院内会诊，由科主任联系会诊被邀请科室。
2.经治医师在会诊前应完善好各项病程记录，整理好各项化验检查报告，做好会诊前准备。
会诊请求人员应全程陪同完成会诊。
会诊结束后，会诊医师应书写会诊记录，并签字，会诊记录放于病历中。
经治医师应将会诊医师会诊意见的处置情况在病程中记录。
3.急会诊，应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内到达；普通会诊，应邀科室应在接到会诊邀请后24小时内前往会诊。
（工作日急会诊流程：发起会诊的科室电话通知被邀请科室的主任，如不能接通，依次给被邀请科室护士长、副主任拨打电话，以电话接通时间为会诊申请收到时间；夜间及节假日期间急会诊流程：发起会诊的科室电话通知总值班，以接通总值班电话时间为会诊发起时间，由总值班安排急会诊人员，以总值班接通被邀请科室电话时间为会诊申请收到时间。
）6.各科室应高度重视急会诊工作，确保急会诊10分钟到位。
各科室应制定本科室急会诊流程、组织演练（如有效通信、院内行走路径、快速电梯、人员调配等）。
会诊申请单应记录急会诊申请时间（精确到分钟）和会诊时间（精确到分钟）。
7.若需院内多学科会诊，应向医务科提出申请，由医务科组织院内多学科会诊。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）编写说明为贯彻落实十八届三中、四中、五中、六中全会精神，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发〔2015〕70号）》和《中共中央国务院关于实施全面两孩政策改革完善计划生育服务管理的决定》有关要求，国家卫生计生委组织专家制定了《三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）》（以下简称《指南》）。
各三级妇产医院要按照《指南》要求，严格落实《“健康中国”2030规划纲要》、《“十三五”期间卫生与健康规划》、《“十三五”期间深化医药卫生体制改革规划》，明确自身功能定位，重视医院内涵建设，重视微创技术和新技术的临床应用，不断提升医疗服务能力与水平，充分发挥技术辐射和带动作用，通过对口帮扶、医联体等多种方式，促进医疗资源纵向整合，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构服务能力，推动构建分级诊疗模式。
本指南提及的医疗服务能力是指符合三级妇产医院功能定位的医疗服务能力，包含医院资源配置、技术人员、工作效率与效果、医疗诊治能力与医疗技术水平等。
本指南由五章组成，涵盖了三级妇产医院基本设置、运行绩效、疾病/手术及操作覆盖、临床专科服务能力、医技科室服务能力等，用客观数据来衡量三级妇产医院综合能力。
客观数据主要来源于《三级妇产（科）医院及三级妇幼保健院医疗服务能力调查》。
本指南适用于三级妇产医院，侧重于医疗服务能力要求。
三级妇产医院医疗服务能力指南（2017年版）三级妇产医院是跨区域提供医疗卫生服务，具有医疗、教学、科研等功能的医疗机构。
其主要任务是提供妇产专科医疗服务，解决危重疑难病症，接受下级医疗机构转诊，对下级医疗机构进行技术指导和培训；承担培养医疗专业人才的教学任务和科研项目；参与和指导下级医疗机构预防保健工作。
1基本设置应具有与三级妇产专科医院相适应的基本设置，包括床位规模、诊疗科目、医疗设备以及卫生技术人员等资源的配置，满足三级专科医院服务功能与管理要求。
1.1床位规模三级妇产专科医院住院床位总数应≥200张，其中妇科和产科（含二级诊疗科目）开放床位占全院总床位比例≥80%。
1.2诊疗科目可以设置但不仅限于以下诊疗科目：1.2.1一级诊疗科目应当设置以下一级诊疗科目并提供相对应的医疗服务：妇产科、儿科、中医科或中西医结合科、急诊医学科、病理科、麻醉科、医学检验科、医学影像科。
可以设置以下一级诊疗科目并提供相对应的医疗服务：重症医学科或重症监护病房（室）、外科（乳腺外科专业）、皮肤科（性传播疾病专业）等。
1.2.2二级诊疗科目1.2.2.1妇科应当提供与妇科相对应的亚专科医疗服务：普通妇科、计划生育、妇科盆底障碍、妇科肿瘤、生殖健康与不孕症、妇科内分泌。
可以提供与妇科相对应的亚专科医疗服务：经批准可开展人类辅助生殖技术等。
1.2.2.2产科应当提供与产科相对应的亚专科医疗服务：普通产科、高危妊娠、胎儿医学，经批准可开展产前筛查与产前诊断。
1.2.2.3儿科应当提供与儿科相对应的专科医疗服务：新生儿科、新生儿重症监护病房（NICU）。
1.2.2.4医学检验科应当提供与以下二级诊疗科目相对应的专业医疗服务：临床体液检验、血液检验，临床微生物学检验，临床生化检验，临床免疫、血清学检验。
可以提供细胞遗传学检验、分子遗传学检验等。
经批准可开展产前筛查与产前诊断相关检测项目。
1.2.2.5医学影像科应当提供与以下二级诊疗科目相对应的专业医疗服务：X线诊断、计算机断层扫描（CT）诊断、超声诊断、心电诊断。
可以提供与以下二级诊疗科目相对应的专业医疗服务：磁共振成像（MRI）诊断、介入放射诊疗、放射治疗等。
1.3医疗设备必备医疗设备：与三级医院服务功能相匹配，能够满足临床诊治疑难重症及开展医疗技术等服务需求。
包括全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、彩超（二维彩超、三维彩超）、数字X线（DR、CR）、乳腺X光机等。
可以配备的医疗设备：磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、小C臂仪器、数字减影血管造影（DSA）等。
1.4人力资源（1）卫生技术人员与实际开放床位之比≥1.5:1 。
（2）医师与实际开放床位之比≥0.3:1 。
（3）护理岗位人员与实际开放床位之比≥0.5:1 。
（4）助产士与产床位之比≥3:1 。
（5）助产士与产房待产床位之比≥0.5:1。
（6）临床药师≥3名。
1.5信息化建设1.5.1信息系统建设电子病历系统符合《电子病历基本规范（试行）》、《电子病历系统功能规范（试行）》和《中医电子病历基本规范》有关要求。
电子病历数据标准符合国家卫生计生委颁布发的相关标准要求。
落实并执行信息安全保护建设，符合国家信息安全保护相关标准和要求，建立安全防护、系统互联共享和个人隐私保护等制度。
配备信息化相关软件和硬件设备，具有相应满足医院信息化工作开展所需要的信息化专业人才队伍。
1.5.2远程医疗1.5.2.1要设立专门部门对远程医疗业务和信息平台进行管理。
加强远程医疗信息平台建设与管理，逐步实现可追溯、可监控、可统计的全过程管理。
按照卫生计生部门有关要求，开放卫生信息统计数据接口，定期上报统计数据信息。
1.5.2.2远程医疗平台应当符合国家卫生计生委远程医疗相关信息技术标准和服务项目管理规范。
医学影像学相关业务应当配置医用显示器系统，能够无损还原数字影像、病理扫描图片等影像资料。
1.5.2.3音视频交互系统应当能支持多点同时交互，不少于30点同时在线交互业务，视频清晰度不小于1080P。
有合理稳定的通讯保障措施。
1.5.2.4远程医疗平台应当建立信息互通共享机制，能够支持双向转诊和医保支付的信息共享，支持远程医疗和培训等相关业务运行，支持医务人员开展远程会诊、远程诊断、远程监护等业务，支持跨学科、跨机构之间协同业务，满足对疑难重症病例的诊疗需求，并对各项业务进行全过程管理和医疗质量控制。
1.5.2.5建立远程医疗数据库，对远程医疗产生的数据进行记录和归档，并参照《医疗机构病历管理规定》实行病历数据管理。
采用必要信息技术，建立数据使用或开放共享的审批和授权管理机制、知识产权保护措施，制定切实有效的数据安全和患者隐私保护管理措施。
1.6 转诊绿色通道建设三级妇产专科医院应当加强急危重症患者救治能力建设，并与危重患者救治能力强的三级综合医院、儿童医院建立固定的危重孕产妇、新生儿双向转诊和业务合作指导关系绿色通道，形成技术协作关系。
2运行绩效运行绩效反映医疗机构的工作运行能力与管理水平，主要衡量指标包括工作负荷、工作效率、服务质量等方面。
2.1工作负荷（1）年妇科手术人次占妇科出院人次的比例≥60%。
（2）年分娩量≥5000例。
2.2工作效率（1）年出院患者平均住院日≤7.0日。
（2）年床位使用率93%-97%。
2.3服务质量（1）年医院感染发生率≤10.0%，漏报率≤10.0%。
（2）非医学需要剖宫产率≤10%。
（3）无指征会阴侧切率≤30%。
（4）年入院诊断与出院诊断符合率。
（5）年手术前诊断与术后病理诊断符合率。
说明：(1)为全国范围参考指标，(2)(3)为参照相关规范性文件设定，(4)(5)可通过电子病历系统导出指标进行测算，各医院对应指标不得低于本区域（以省为单位）同级别医疗机构平均水平。
入院诊断与出院诊断符合率以入院诊断和出院诊断ICD-10编码前4位比较计算，要求不低于本区域（以省为单位）平均水平。
3 疾病病种/手术及操作覆盖疾病病种/手术及操作覆盖是指医院诊治疾病病种和手术及操作数量，占国家卫计委ICD-10疾病编码、手术及操作编码ICD-9-CM-3中的病种和手术及操作数量的比例，其主要反映三级医院疾病诊治能力的广度与深度。
（1）收治病种数量≥157种(以第一诊断的ICD-10编码前4位汇总计算）。
（2）开展手术及操作种类数量≥40种(以第一手术操作的ICD-9CM3编码前4位汇总计算）。
4 临床专科医疗服务能力临床专科医疗服务能力是三级妇产专科医院核心竞争力，反映医院的整体办院水平和学术地位。
本指南将临床专科医疗服务能力标准分为基本标准和推荐标准。
基本标准为临床专科应当达到的基础能力要求；推荐标准是鼓励临床专科提升能力后达到的要求，是临床专科建设发展的方向指引。
说明：疑难重症和关键技术中涉及到的检验、影像、病理及药学服务等内容，应当由医院统一设置的医技科室提供。
可以提供的疑难重症和关键技术服务能力，是指包含但不限于列表中的疑难重症及关键技术能力，提供的数量越多，表明服务能力越高。
关键医疗技术如涉及技术准入项目，应当按照相关医疗技术临床应用管理规范加强管理。
指南中“单病种年出院患者平均住院日”是指符合单病种管理的住院患者按年度统计的平均住院日，反映医疗服务效率。
其参考值根据全国基线调查数据确定，供三级妇产专科医院在单病种管理工作中参考。
4.1妇科4.1.1普通妇科4.1.1.1 疾病诊治（1）基本标准。
应当具备以下疾病诊治能力：子宫肌瘤（D25）、盆腔炎症（N73）、输卵管妊娠（O00）、附件良性肿瘤(D28.200、D27)、子宫内膜异位症(N80)、剖宫产切口憩室（N85.814）、子宫腺肌病（N80.001）、子宫内膜息肉、宫颈上皮内病变（N87、D06）。
（2）推荐标准。
建议具备以下疾病诊治能力：剖宫产切口瘢痕妊娠（O00.807）、子宫粘膜下肌瘤（D25.0）、女性生殖器官发育异常（Q51、Q52）、子宫粘连（N73.604）、外阴及阴道上皮内病变（N89、N90、D07.1、D07.2）。
4.1.1.2 疑难重症诊治（1）基本标准。
应当具备诊治以下疑难重症的医疗服务能力：疾病名称诊断手段主要治疗方法盆腔脓肿（N73.903）剖宫产切口妊娠（O00.807）超声、妇科检查、实验室检查腹腔镜(联合宫腔镜)治疗、保守治疗、单纯宫腔镜治疗妊娠合并卵巢良性肿瘤妇科检查、超声、实验室检查、经腹手术治疗、期待治疗、腹腔镜手术胎盘残留（O72.002）影像学检查（盆腔超声）、血清HCG、病理学检查、宫腔镜药物治疗、宫腔镜下宫腔占位切除术宫内节育器嵌顿（T83.303）影像学检查宫腔镜、宫腹腔联合粘膜下肌瘤影像学检查、宫腔镜、病理学检查宫腔镜下肌瘤切除术、阴式手术、经腹手术剖宫产切口憩室（N85.814）超声、妇科检查腹腔镜(联合宫腔镜)治疗、保守治疗、单纯宫腔镜治疗、经腹手术治疗重度子宫粘连（N73.604）影像学检查、宫腔镜宫腔镜下宫腔及宫颈粘连分解术（2）推荐标准。
建议具有诊治以下疾病的服务能力：疾病名称诊断手段主要治疗方法深部子宫内膜异位症（N80）妇科检查、超声、实验室检查影像学检查手术联合药物治疗、手术治疗、药物治疗、制定科学的术后生育计划生殖道畸形（Q51、Q52）妇科检查、超声、影像学检查、染色体核型检查手术治疗、保守治疗阴道高级别鳞状上皮内病变（D07.2）阴道镜、碘试验、醋酸试验阴道镜下活检术、阴道镜检查术4.1.1.3关键医疗技术（1）基本标准。