双胎妊娠孕期管理-杨晓菊

35
NTD筛查
孕11-14周进行超声筛查NTD
36
双胎妊娠产前诊断
有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵 入性产前诊断
CVS
AC
脐静脉穿刺
优点
早期诊断，及早终止、减 准确率高，标本交叉污 在胎儿存在宫内感染、
胎
染低
水肿等，可使用
缺点
易两次活检同一胎儿或标 不能早期诊断
本交叉污染
呼吸困难
贫血 早产 高血压
血容量↑ ，叶酸需求↑ 发生率43.6%（单胎5.6%） 是单胎的5～10倍
9
表2 及双胎妊娠相关的母体风险
产前出血 羊水过多 产前住院几率↑
前置胎盘↑，胎盘早剥↑ 12％以上 ，多及TTTS有关 早产，高血压，FGR，TTTS
阴道手术风险↑ 助产术（臀位，产钳，内倒转）
留取胎盘-分隔膜连接的图像
26
超声
DCDA
MCDA
27
超声
晚孕期 的判断方法同中孕期
但由于胎儿较大, 特别是后壁胎盘, 胎盘-分 隔膜连接处显示困难, 无法准确判断绒毛膜 性, 可根据两胎儿间有无分隔膜判断羊膜性。
28
判断绒毛膜性的意义
单胎妊娠结局优于双胎 绒毛膜性是影响双胎结局最主要因素 MC围产期死亡率为DC的3-5倍 双胎绒毛膜性的诊断为讨论双胎产前诊断
体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明
显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而 明显。
20
产科检查
子宫大于停经月份 妊娠中晚期腹部可触及多个小肢体或三个以上胎极 胎头较小，及子宫大小不成比例 不同部位可听到两个胎心，其间有无音区，或同时
听诊，一分钟两个胎心率相差10次以上 产后检查胎盘有助于判断双胎类型
效果不明显
53
二、羊水减量
在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分 羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡
羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜 早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力, 改善了血流循环,改变了胎儿生存环境
羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复 长速度
54
三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)
33
DS的筛查
孕中期血清生化指标 甲胎蛋白 β-hCG 游离雌三醇 抑制素A 较单胎的不同 不能鉴别双胎中胎儿特异性 MC DC
34
DS的筛查
有报道比较二联（母龄+NT）、三联（母龄 +NT+孕早期生化）、四联（母龄+NT+孕早 期生化+孕中期生化）
检出率分别为69%、72%、80% MC检出率高于DC 鼻骨缺失
49
15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展 为严重TTTS
受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心 房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流
产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面 有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者 TTTS发病率较有A-A吻合高8倍
50
51
TTTS预后
管血液交换失去平衡，某一胎儿血液源源不断地输向 另一胎儿而又得不到对方补偿时，便会出现一系列临 床表现，称双胎输血综合征 。一方胎儿作为献血儿 （donor），一方胎儿作为受血儿（recipient)。
40
孕16-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。
机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿 间动--静脉血液沟通不平衡→胎儿间血液发 生转移。
双胎妊娠孕期管理-杨晓菊
概述
一次妊娠同时有两个胎儿
发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1： 89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数）
我国双胎及单胎比为1:66-104 单卵双胎约30% 近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高。
2
影响因素
遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用
15
分类：单卵双胎之二
受精后第4～8日（晚期囊胚）占66% 一个胚泡内出现两个细胞群，各发育 成一个胚胎。 两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立 的羊膜腔。
单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA)
16
分类：单卵双胎之三
受精后第9～13日（羊膜囊形成后）<1% 胚盘期形成两个原条及脊索，分别发育形成两个胎儿， 两个胎儿共一个绒毛膜囊、羊膜腔和胎盘。
TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定 围产儿预后的重要因素
治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至 60%～70%
远期神经系统发育异常和心血管系统并发 症几率高
52
TTTS的治疗
一、保守治疗 包括严密的产前监测和药物
口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少 羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能, 缓解TTTS症状
双胎输血综 发生单卵，双羊膜囊中，动静脉吻合支多，且较大
合征
的血管间有吻合后 5～10％
新生儿窒息 是单胎4～5倍，FGR，脐带脱垂，羊水过多
双头交锁 好发于单羊膜腔，一臀一头（817：1）
脑瘫
双胎是单胎的8倍，多及早产有关
手术产率↑ 尤其第二胎儿（臀，内倒转等）
分类
13
一、双卵双胎（DC）
机理：
剖宫产率↑ 产后出血 产后其他问题
三胎以上更多见 宫缩乏力 产后抑郁↑（失去胎儿），增加产后负担
母亲死亡率
合并症↑ ，是单胎的2倍
表3 及双胎妊娠相关的胎儿风险
死产和新生儿死亡 随着胎儿数增加而增加
双胎中一胎死亡 单卵双胎多于双卵双胎3倍
早产
双胎早产率30～50％
FGR
发生率25～30％，围产儿病率↑
3
遗传
双胎妊娠有家庭性倾向。
单卵双胎及遗传无关。
双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响 较父亲大。
4
年龄和产次
年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。 Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女
为3‰, ＞40岁者为4.5‰。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在
15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至 11.5‰。 产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988） 报道初产妇为21.3‰,多产妇为26‰。
TTTS的Quintero分级
为确定其预后及使治疗方案具有可比性： Ⅰ级: 供血儿膀胱可见; Ⅱ级: 供血儿未见充满尿液膀胱;
Ⅲ级: 多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动 脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐 静脉出现搏动性血流); Ⅳ级: 出现胎儿水肿; Ⅴ级: 1个或2个胎儿死亡
双胎妊娠的产前筛查
双胎至少一胎染色体异常的发生率为同年龄组 单胎1.5倍
单卵双胎为双卵双胎胎儿畸形发生率的2-3倍 筛查必要性 DS&NTD
31
DS的筛查
年龄 双卵双胎的母亲年龄相关患DS的风险明显高于单胎 单卵双胎的母亲年龄相关的患DS的风险及单胎相似 把双卵双胎母亲年龄超过31岁作为产前诊断的指征
敏感性97.4%， 特异性100%
超声
不存在双胎峰征, 分 隔膜及胎盘连接处 显示为T字形结构， 提示MCDA。
两胎儿间无分隔膜, 仅有一个胎盘者提 示MCMA。
敏感性100%，特异 性98.2%
超声
中孕期
只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜, 重点观察胎盘 -分隔膜连接处, 连接处呈双胎峰征改变, 且分隔膜 较厚, 大于1.5 mm, 提示DCDA, 连接处见T字征, 且分隔膜菲薄, 提示MCDA。
中期减胎并发症多，流
局部胎盘嵌合
产率高
减胎后早产率高
孕晚期脐带难分辨，技 术要求高
时间 9-12W
16-20W
孕晚期 少用于双胎的产前诊断
双胎之特殊并发症
38
一、双胎输血综合
征（twin to twin
transfusion syndrome， TTTS)
TTTS
定义：是指单绒毛膜双胎妊娠时，两胎儿通过胎盘血
5
内源性促性腺激素
自发性双卵双胎的发生及体内促卵泡激素水平 较高有关。
Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其 卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇 女。
停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比 率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基 卵泡发育的结果。
6
促排卵药物的应用
多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症， 及个体反应差异、剂量过大有关。
48
TTTS早期预测
11周孕80%胎儿B超可看见膀胱,13周所有胎儿 均应看见膀胱。孕早期一胎儿膀胱过大(纵向 直径>7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能 发生TTTS
11～14周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致, 增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重 TTTS风险增加4倍
11～14周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置, 脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发 生的一项指标
21
超
声
Fra Baidu bibliotek
早孕期( 约7~ 9 孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。 两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示DCDA 。一个妊娠囊 其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示 MCDA。
超声
一个孕囊内 仅有一个羊 膜腔, 腔内 含有两个胚 芽, 提示 MCMA
超声
10~14 孕周, 主 要通过双胎峰征 ( twin-peak sign) 来判断绒毛膜性。 在两胎盘的连接 处, 见一个A字结 构向羊膜腔方向 突起,并及分隔膜 延续, 提示DCDA
B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(30～60 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受
血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在16～26周 FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级的TTTS患者,保守治疗的
Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者及FLOC治疗相比,单胎或双胎存 活率并没有明显降低。
单绒毛膜囊单羊膜囊双胎( monochor ionicmonoamniotic twin,MCMA)
17
分类：单卵双胎之四
受精第13日后 （原始胚盘形 成后） 联体双胎
18
诊断
19
病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体
外受精多个胚胎移植。
症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常
有呼吸困难，活动不便。
应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗 过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性 排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。
7
风险
相关的母体风险 相关的胎儿风险
8
表1 及双胎妊娠相关的母体风险
早孕症状增加 激素水平↑ 流产风险增加 多胎是单胎的2倍（单胎2％） 妊娠期不适增加 行走不便，压力问题（静脉曲张），
先天畸形 联体双胎
发生率4.9%，联体双胎，双胎一胎无心畸 形，TTTS
200例单卵双胎中发生1例
脐带意外
早产，胎膜早破，胎位不正，羊水过多
11
表4 及双胎妊娠相关的胎儿风险
单羊膜腔 及双羊膜腔比死亡率↑，联体双胎，TTTS,先天畸形， 一胎胎死宫内，羊水过多
羊水过多 TTTS，胎儿畸形（消化道，心脏），早产↑
55
41
供血儿
受血儿
胎盘
体重轻 贫血 脱水
羊水少 死亡
体重增长快 心脏肥大、肝肾增大、充血性心衰
胎儿水肿 羊水过多
42
产后诊断
1、胎盘： 供血儿胎盘色泽
苍白、水肿，呈 萎缩貌，绒毛有 水肿及血管收缩， 羊膜上有羊膜结 节 受血儿胎盘色泽 红、充血 病理检查是否存 在胎盘血管吻合
44
45
47
的前提
29
MC新生儿平均体重明显低于DC。 MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双
胎之一新生儿窒息率明显高于DC。 MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎
均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。 TTTS多发生于MCDA。 MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠
并发症方面大致相同。
30
由两个受精卵同时发育而成。
特点：
• 性别相同或不同； • 相貌、体态同普通兄弟姐妹； • 各有独立的胎膜和胎盘；
14
二、单卵双胎 分类：单卵双胎之一
桑椹期（早期囊胚） 占18～36% 一个受精卵发育出两 个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立 的绒毛膜、羊膜和胎 盘。
双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA)
孕早期NT NT是目前双胎最有效的筛查指标 及单胎敏感性相似 75% MC取平均值，DC取较大的NT值作为筛查指标
32
DS的筛查
孕早期生化指标 妊娠相关蛋白A 游离β-hCG
故早孕期采用三联指标(母龄+NT+血清生化） 进行产前筛查，检出率72%-80%，假阳性率59% MC合并TTTS时NT异常增高增加了假阳性率。