军人残疾等级评定表

时间、地点
及原因
时间： 年 月 日
地点：
原因：
致残性质
因战（ ） 因公（ ） 因病（ ）
团级以上
单位卫生
部门意见
（卫生部门章）
负责人签名（盖章）： 年 月 日
团级以上
单位政治
机关意见
（政治机关章）
负责人签名（盖章）： 年 月 日
鉴定医院名称
住院医院名称
病 案 号
首次住院日期
年 月 日
医疗期满日期
年 月 日
致残性质：
申报等级：
（卫生部门章）
负责人签字（盖章）： 年 月 日
军级以上
单位卫生
部门意见
致残性质：
申报（审批）等级：
（卫生部门章）
负责人签字（盖章）： 年 月 日
军区级以上
单位卫生
部门意见
致残性质：
申报（审批）等级：
（卫生部门章）
负责人签字（盖章）： 年 月 日
《残疾军人证》
编号
《残疾军人证》
流水号
姓 名
性 别
照
片
民 族
籍 贯
出生日期
年 月 日
入伍Hale Waihona Puke Baidu期
单 位
所属大单位
身份证号码
人员身份
在职军以上（ ） 师（ ） 团以下（ ）
高级士官（ ） 中级士官（ ） 初级士官（ ）
义务兵（ ） 离退休（ ） 在编职工（ ）其他（ ）
部队类别
机关及直（附）属单位（ ）院校（ ）军（含）以下部队（ ）
伤病发生
致残系统
致残部位
残情医学
鉴定小组
意 见
残情医学鉴定小组意见：
1、残情描述：
2、辅助检查结果：
3、诊断：
4、建议评定残疾等级：
组长签字：
年 月 日
残情医学
鉴定小组
成员情况
及签名
姓 名
专业技术职务
从事专业
个人签名
残情医学
鉴定办公室
意 见
（办公室印章）
负责人签名（盖章）： 年 月 日
师级以上
单位卫生
部门意见
备 注