口腔颌面外科住院病历格式

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院（一）

病室：创伤整形外科病房床

位：住院

号：

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姓名：性别：年龄：民族：婚姻：籍贯：

职业：工作单

位：永久通讯地

址：

电话：入院日

期：年月日时分病历记录日

期：年月日时

病历叙述者：可靠程度：⊙可靠○基本可靠

病史

主诉：

现病史：

病史属实

病员（监护人或委托人）签字：

过去史：

平素健康状况：

传染病

史：

预防接种

史：

过敏

史：

外伤

史：

手术

史：

呼吸系统：

哮喘□咳嗽□咯血□呼吸困难□其他□无异常

循环系统：□心悸□气促□心前区痛□血压升

高□其他

无异常

消化系统：□恶心□呕吐□黑便□黄疸□腹泻□其他

无异常

泌尿生殖系统：□尿痛□血尿□尿量异常□阴部溃

烂□其他

无异常

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院（二）

病室：创伤整形外科病房床

位：住院

号：

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血液系统：

无异常□乏力□鼻衄□皮下出血□骨痛□其他

代谢及内分泌系统：□食欲改变□双手震颤□多尿□体重改

变□其他

□多汗□多饮□性格改变□性功能改变

无异常

肌肉骨骼系统：

无异常□关节痛□关节红肿□关节变形□肌肉痛□其他

神经系统：□头痛□眩晕□瘫痪□感觉异常□其

他

无异常

个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住情

况：

冶游史：⊙否认○

是

吸烟：⊙无○有约年，平均支/日，戒烟情况：○未○戒烟已年

饮酒：⊙无○有（○偶尔○经常）约年，平

均 g/日

婚姻史：⊙未婚○已婚岁结婚，配偶情

况：

月经生育史：⊙男○女○儿童○尚无初潮岁周期天每

次天经量末次月经日期：

绝经妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎

家庭史：

父：母：兄弟姐妹：

子女：家族中有无类似遗传病史：⊙无○有

体格检查

一般情况： T：℃ P：次/

分 R：次/分

BP： / mmHg（ / KPa）体重： kg

发育：⊙正常○不良○超常营养：⊙良好○中等○不良体位：⊙自动○被动

步态：⊙正常○异常面容：⊙无病容○急性病

容○慢性病容

表情：⊙自如○痛苦○忧虑○恐惧○淡漠○兴奋神志：⊙清楚○异常

配合检查：⊙合作○不合作

皮肤粘膜：色泽：⊙正常○苍白○紫绀○黄染弹性：⊙正常○减低

水肿：⊙无○

有

皮疹：⊙无○

有

皮下出血：⊙无○

有

毛发分布：⊙正常○异

常

淋巴结：⊙无肿大○

有

（头颈部淋巴结情况见专科检查）

头部

头颅：⊙正常○异

常

眼：眼睑：⊙正常○异

常结膜：⊙正常○异

常

巩膜黄染：⊙无○有眼球：⊙正常○凸出○振

颤○运动异常

瞳孔：

等圆

等大对光反射：⊙正常○异

常

耳：耳廓：⊙正常○异常乳突压痛：⊙无○有

四川大学华西口腔医院

口腔颌面外科住院病历（三）

病室：创伤整形外科病房床

位：住院

号：

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外耳道：⊙正常○异常分泌物：⊙无○有

鼻：⊙正常○异常